Address for correspondence : Jong Dae Lee, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Soonchunhyang University School of Medicine, 1174 Jung-dong, Wonmi-gu, Bucheon 420-767, Korea
Tel : +82-32-621-5441, Fax : +82-32-621-5440, E-mail : ljdent@schmc.ac.kr

서     론

   고막천공은 이비인후과 외래에서 빈번하게 접하게 되는 질환으로써, 전도성 청력 장애의 흔한 원인이고, 만성 중이 질환의 위험을 증가시킨다. 고막천공은 반복된 중이염, 외상, 그리고 환기관 삽입 후에 발생할 수 있다.^1,2) 대부분의 고막천공은 특별한 치료 없이 자연 치유되는 경우가 많으나, 일부는 만성천공으로 진행한다. 고막성형술의 목적은 고막천공의 복구를 통해 청력을 개선시키고, 중이 질환으로의 진행을 예방하는 데 있다. 고막성형술에는 다양한 이식 재료 및 술기가 사용되고 있으며, 성공률도 다양하게 보고되고 있다.¹⁾
   피부이식이 고막성형술의 이식재료로 최초로 사용된 이후에 측두근막, 연골막, 연골, 지방, alloderm 등의 많은 이식재료들이 고막성형술에 사용되고 있다.^3,4,5,6,7,8) 고막천공이 큰 경우에는 상대적으로 많은 비용과 복잡한 술기가 필요하지만, 작은 고막천공에는 덜 침습적이고 보존적인 술기를 사용함으로써 수술의 합병증을 줄이고, 입원 기간을 단축시키며, 비용도 절감할 수 있을 뿐만 아니라 미용적인 면에서도 더 만족스러운 결과를 보여준다. 하지만 작은 고막천공의 치료에 있어 어떤 이식재료를 사용하는 것이 최상의 결과를 가져오는지를 선택하기가 쉽지 않은 경우가 있다. 
   이 연구에서는 작은 만성고막천공 환자들에게 외래기반으로 자가지방조직 또는 연골막을 사용한 고막성형술을 시행한 후 그 결과를 비교해보고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   2006년 3월부터 2010년 2월까지 본원 이비인후과 외래에 내원한 6개월 이상 치유되지 않는 만성고막천공을 가진 환자들 중, 이학적 검사상 천공의 크기가 3 mm 이하이면서 급성 염증의 소견이 없고, 중이와 유양동에 병변이 없는 46명의 환자들을 대상으로 보존적 고막성형술을 시행하였다. 고막천공이 있는 귀에 감각 신경성 난청이 있거나 국소 마취 금기증에 해당하는 경우는 본 연구에서 제외하였다. 모든 환자들은 수술 후 당일 귀가하였고, 일주일간 경구 항생제를 처방하였으며, 술 후 1개월, 3개월에 외래를 재방문하여 현미경하 고막 검사를 시행하였고 6개월에 진찰 및 순음청력검사를 시행하였다.
   고막성형술의 이식 재료에 따라 두 그룹으로 나누었으며, 23예는 이식 재료로 자가지방조직을 이용하였고, 다른 23예는 연골막을 이용하였다(Table 1). 자가지방을 이용하여 고막성형술을 시행한 23명의 환자군 중 남자가 5명, 여자가 18명이었고, 연골막을 이용한 고막성형술을 시행한 23명의 환자군은 남자가 9명, 여자가 14명이었다. 연령분포는 12세에서 81세까지 다양하였고, 평균 연령은 44.8세였다. 
   고막천공의 크기는 1 mm, 2 mm, 3 mm로 분류하였으며, 고막천공의 위치에 따라 중심부, 전방부, 후방부로 분류하였다.
   수술의 성공 판정은 술 후 6개월에 현미경하에 고막을 관찰하였을 때 천공 부위가 완전히 폐쇄되고 이루 등의 감염의 소견 없이 건조한 상태를 유지한 경우로 정의하였다.

수술방법
   수술 현미경하에서 1 : 100,000 epinephrine과 혼합된 2% Lidocaine 용액으로 외이도의 골-연골 접합부에 국소 침윤 마취를 시행한 후, 고막천공의 변연부를 정리하고 피부 절개 없이 경외이도 접근을 통해 귓불 지방 또는 연골막을 이용한 고막성형술을 시행하였다. 
   기본적인 술식을 정리하면, 자가지방을 이용한 고막성형술은 먼저 귓불의 내측에 1 cm 길이의 절개를 가하여 천공 크기의 약 2배 정도의 지방조직을 얻어 소독된 식염수에 보관하고, 절개 부위를 지혈한 후 봉합하였다. 그 후 절제해둔 지방조직을 천공 부위에 아령 모양으로 위치시켰다(Fig. 1). 
   연골막을 이용한 고막성형술은 이주 뒷면을 절개하여 피하조직을 박리한 후 연골막을 얻은 다음 자가지방 고막성형술과는 달리 gelfoam을 천공부위를 통하여 중이강 안에 채워 넣고 천공부 내측에 연골막을 끼워 넣었다(Fig. 2). 

청력평가
   수술전과 수술 후 6개월, 12개월에 500, 1,000, 2,000, 3,000 Hz에 대하여 순음청력검사를 시행하였다. 청력개선 여부를 평가하기 위하여 술 전과 술 후의 기도-골도 차이를 4분법을 이용하여 측정하였다.

통계분석
   Mann-Whitney U test를 사용하였으며, p<0.05일 때 통계학적으로 의미 있는 것으로 간주하였고, 각 데이터의 통계처리는 SPSS 14.0(SPSS, Chicago, IL, USA) 프로그램을 이용하였다.

결     과

   자가지방을 이용한 고막성형술을 시행 받은 환자군과 연골막을 이용한 환자군 모두 수술 성공률은 87%(20/23)로 같은 치료 성적을 보여주었다. 각 그룹에서 실패하였던 3예의 환자들에서 나이, 천공의 크기 및 위치에 따른 차이는 보이지 않았다(Table 1).
   술 전 순음청력검사에서 환자들의 청력은 대부분 정상이거나 경도의 전음성 난청 소견을 보였다. 수술 전후 평균 기도-골도 청력의 차이는 자가지방을 이용한 경우 6.1 dB 감소하였고, 연골막을 이용한 경우 7.2 dB 감소하였으나, 두 술식간의 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(p=0.201)(Fig. 3).
   추적관찰시 자가지방을 이용한 경우보다 연골막을 이용한 경우가 고막 치유가 더 빨라서 연골막을 이용하여 성공한 경우는 1개월째 대부분 치유가 되었으나 지방을 이용한 경우는 3개월 또는 6개월에 지방조직이 흡수되었다(Fig. 4).
   수술의 실패외에 다른 특별한 합병증은 관찰되지 않았으며 실패한 경우 재수술을 통해서 성공적인 결과를 보였다. 

고     찰

   만성고막천공을 가진 환자들은 수술적 치료를 필요로 하는 경우가 흔하며, 이 때 수술적 방법의 선택에 있어 중이와 유양동 내의 병변 유무가 중요한 결정 인자이다.¹⁾ 만약 단순히 작은 크기의 고막천공만 존재하는 상태라면, 자가지방이나 연골막을 이용한 보존적 고막성형술식이 사용될 수 있다.⁹⁾ 본 연구에서 사용된 보전적 고막성형술은 경이도(transcanal) 접근법으로 외이도에 피판을 들기 위한 피부절개 없이 시행하는 것을 말한다. Sakagami 등¹⁰⁾이 보고한 simple underlay myringoplasty도 비슷한 술식이나 이식물로는 연조직을 사용하고 fibrin glue를 이용하는 차이점이 있다. 
   이러한 술식은 국소마취하에 시행할 수 있기 때문에 전신마취와 입원의 필요성이 없이 간편하게 시행할 수 있어 비용도 절감할 수 있다. 또한 수술 시간이 짧고 이식재료를 획득하기 위한 수술 조작의 범위가 넓지 않으므로 수술과 관련된 합병증의 발생률이 적으며, 따라서 양측 고막천공에서도 동시에 수술을 시행할 수 있다.¹¹⁾
   지방조직을 이용한 고막성형술은 중이 구조물에 대한 조작이 거의 없으므로 인위적인 이과적 손상을 최소화 할 수 있는데 Gross 등¹²⁾은 환기관 삽입술보다도 더 적은 이과적 손상을 유발한다고 보고하였다. 지방조직을 이용한 고막성형술의 수술 성공률은 문헌에 따라 79~92%로 다양한 결과를 보여주고 있다.^13,14,15.16)
   연골막을 이용한 보전적 고막성형술에 대한 보고는 드물며, Durson 등⁹⁾이 86.7%의 성공률을 보고하였으며 본 연구의 결과와 비슷하다. 
   연령과 수술 성공률의 관계는 문헌에 따라 견해가 다르다. Shih 등¹⁷⁾은 성인이 어린이보다 이관 기능이 더 좋고 중이염 이환 횟수가 적으므로 고막성형술의 성공률이 더 높다고 보고하였고, Chandrasekhar 등¹⁸⁾은 3개의 연령군으로 분류하여 수술 성공률을 비교하였으나 통계적으로 유의한 차이는 없다고 보고하였다. 본 연구에서는 대부분 성인에서 수술을 시행하여 연령에 따른 수술 성공률을 가늠할 수는 없었으나 10대에서 시행한 5명 모두 성공을 보여서 후자의 연구결과와 유사하였다. 
   천공의 크기와 수술 성공률의 관련성은 대부분의 문헌에서 천공 크기가 작을수록 성공률이 높고, 천공 크기가 클수록 보존적인 고막성형술을 적용하기 힘들다고 보고하였다.^19,20) 그 이유는 천공의 크기가 큰 경우는 많은 양의 이식물이 필요하고, 이식물이 너무 큰 경우 이것이 중이강내로 혹은 외이도쪽으로 탈출하여 상피화가 잘 이루어지지 않기 때문이다. 본 연구에서는 대상자를 3 mm 이하로 국한하였고 크기에 따른 성공률의 차이는 보이지 않았다. 
   천공의 위치는 수술 성공률에 영향을 미쳐서 전반부 천공의 경우 이식물을 적절하게 위치시키는 술기가 중심부 천공에 비해 상대적으로 더 어렵다는 점을 고려하여야 한다.²¹⁾ 본 연구에서는 전반부 천공의 대상자가 적으나, 천공의 위치에 따른 차이는 보이지 않았다. 
   본 연구에서 술 후 기도-골도 청력 차이의 호전은 지방조직과 연골막을 사용한 경우에서 차이는 뚜렷하지 않았으며, 이는 작은 크기의 고막 천공은 술 전에 경도의 난청만을 유발하기 때문이라 생각된다. 만약 30 dB 이상의 기도-골도 청력 차이가 있는 경우는 중이강 및 유양동에 다른 병변이 존재할 가능성을 고려해야 할 것이다.
   술 후 추적관찰시 지방을 이용한 고막성형술의 경우 4~6주 이내에 지방조직이 흡수된다고 보고되기도 하였으나,¹³⁾ 크기가 2 mm 이상인 경우는 3개월에서 6개월까지 흡수되지 않고 돌출된 형태를 유지하기도 한다. 반면에 본 연구에서 연골막을 이용하여 성공한 경우는 대부분 1개월째에 고막이 치유된 모습을 관찰할 수 있었다. 
   일반적으로 지방을 이용한 고막성형술의 적응증으로 천공의 크기가 긴장부의 30% 이하인 작은 고막천공에 시행을 권고하며, 본 연구에서도 3 mm 이하의 작은 고막천공을 가진 환자만을 대상으로 하였다. 하지만 연골막을 이용한 고막성형술을 적용할 수 있는 천공의 최대 크기 기준에 대해서는 아직 확립되어 있지 않으며, 큰 크기의 고막천공을 가진 경우 보존적 고막성형술 시행에 대하여는 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다. 

1. Aggarwal R, Saeed SR, Green KJ. Myringoplasty. J Laryngol Otol 2006;120(6):429-32.

2. Golz A, Netzer A, Joachims HZ, Westerman ST, Gilbert LM. Ventilation tubes and persisting tympanic membrane perforations. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120(4):524-7.

3. House WF, Sheehy JL. Myringoplasty. Use of ear canal skin compared with other techniques. Arch Otolaryngol 1961;73:407-15.

4. Puhakka H, Virolainen E, Rahko T. Long-term results of myringoplasty with temporalis fascia. J Laryngol Otol 1979;93(11):1081-6.

5. Papangelou L. Myringoplasty with tragal perichondrium pedicle flap. J Laryngol Otol 1973;87(11):1133-61.

6. Heermann J Jr, Heermann H, Kopstein E. Fascia and cartilage palisade tympanoplasty. Nine years' experience. Arch Otolaryngol 1970;91(3):228-41.

7. Ringenberg JC. Fat graft tympanoplasty. Laryngoscope 1962;72:188-92.

8. McFeely WJ Jr, Bojrab DI, Kartush JM. Tympanic membrane perforation repair using AlloDerm. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123(1 Pt 1):17-21.

9. Dursun E, Dogru S, Gungor A, Cincik H, Poyrazoglu E, Ozdemir T. Comparison of paper-patch, fat, and perichondrium myringoplasty in repair of small tympanic membrane perforations. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;138(3):353-6.

10. Sakagami M, Yuasa R, Yuasa Y. Simple underlay myringoplasty. J Laryngol Otol 2007;121(9):840-4.

11. Katsura H, Sakagami M, Tsuji K, Muto T, Okunaka M, Mishiro Y, et al. Reevaluation of bilateral same-day surgery for bilateral perforated chronic otitis media. Otol Neurotol 2005;26(5):842-5.

12. Gross CW, Bassila M, Lazar RH, Long TE, Stagner S. Adipose plug myringoplasty: an alternative to formal myringoplasty techniques in children. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;101(6):617-20.

13. Park CW, Lee SH, Lee SH, Ahn KS, Jeong SW. The outcome of myringoplasty using autogenous fat graft. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2001;44(9):920-4.

14. Landsberg R, Fishman G, DeRowe A, Berco E, Berger G. Fat graft myringoplasty: results of a long-term follow-up. J Otolaryngol 2006;35(1):44-7. 

15. Deddens AE, Muntz HR, Lusk RP. Adipose myringoplasty in children. Laryngoscope 1993;103(2):216-9.

16. Fiorino F, Barbieri F. Fat graft myringoplasty after unsuccessful tympanic membrane repair. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264(10):1125-8.

17. Shih L, de Tar T, Crabtree JA. Myringoplasty in children. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;105(1):74-7.

18. Chandrasekhar SS, House JW, Devgan U. Pediatric tympanoplasty. A 10-year experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121(8):873-8.

19. Terry RM, Bellini MJ, Clayton MI, Gandhi AG. Fat graft myringoplasty--a prospective trial. Clin Otolaryngol Allied Sci 1988;13(3):227-9.

20. Kaddour HS. Myringoplasty under local anaesthesia: day case surgery. Clin Otolaryngol Allied Sci 1992;17(6):567-8.

21. Halik JJ, Smyth GD. Long-term results of tympanic membrane repair. Otolaryngol Head Neck Surg 1988;98(2):162-9.