교신저자：김명구, 630-522 경남 마산시 회원구 합성2동 50  성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 이비인후과학교실
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서     론

   고막천공은 이비인후과 외래에서 비교적 자주 접할 수 있는 질환으로 청력손실과 중이염의 잦은 재발, 진주종 형성 등의 원인이 되기도 한다. 자연치유가 되는 경우도 있으나 영구적 천공인 경우 대부분 고막성형술 등의 수술이 필요한 것으로 생각되고 있다. 그러나 수술시 이에 따른 위험, 비용, 편의성 등의 문제가 많이 있고 실패 가능성도 있다. 그래서 다른 한편으로는 수술을 대신하는 효율적이고 경제적인 여러가지 비수술적 치료가 시행되고 있다. 비수술적 치료 대부분은 이식법과 천공연의 처리법을 변형 또는 혼합하는 방법으로 시도되고 있다. 특히 천공연 처리의 중요성이 강조되고 있는데 AgNO₃, Trichloroacetic acid(TCA) 등의 부식제가 많이 이용되고 있다. 이에 착안하여 본 저자는 CO₂ 레이저를 이용하여 천공연을 처리하는 시도를 하였고 다른 처치없이 CO₂ 레이저 치료만으로도 천공고막이 재생 회복된 경우를 경험하였기에 성공적으로 치유된 예들만을 후향적으로 분석하였으며 본 연구는 성공한 예만 조사하였으므로 치료 성공률에 대한 객관적 자료로 쓰이기는 어려우며 단지 레이저 단독 치료로 고막 천공이 재생 회복할 수도 있다는 치료 가능성을 보고하는데 의의가 있다고 생각되어 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

대상 및 방법

   1997년부터 1월부터 2001년 12월까지 본원 이비인후과를 방문한 고막천공 환자 중 CO₂ 레이저 치료만을 시행하여 성공적으로 복원된 25예를 후향적으로 연구 분석 하였다. 총 25예 중 남자가 7예(28%) 여자가 18예(72%)였고, 우측 귀 16예(64%) 좌측 귀 9예(36%)였다. 천공의 크기는 내시경을 이용한 고막사진소견으로 측정하였으며, 고막의 이완부에 대한 천공의 크기비로 표시하였다. 천공의 크기별로 보면 5%이하 8예(32%), 10%이하 6예(24%), 15%이하 4예(16%), 20%이하 4예(16%), 25%이하 2예(8%), 30%이하 1예(4%)였다. 천공의 원인별로 살펴보면 외상, 수술의 기왕력이 없는 중이염의 경우는 14예(56%), 수술 후 생긴 경우는 4예(16%) 외상의 병력이 있는 경우는 7예(28%)였고, 특히 외상은 paper patch 등 일반적인 치료로 고막이 회복되지 않는 경우로 레이저 치료 시점은 수상 후 4개월에서 9년으로 다양하였다. 연령은 15세부터 63세까지 평균 40세였다. 천공의 크기는 5~30%로 평균 12.8%이고, 레이저조사 횟수는 1~10회로 평균 2.9회이며, 추적 관찰기간은 1~24주로 평균 7.6주였다(Table 1). 수술 후 천공된 4예 중 3예는 이전에 유양동 삭개술 및 고실성형술을 1예는 고막성형술을 시행받았었다. 수술전 측두골 X선 사진상 총 25예 중 경화성 13예(52%) 함기성 10예(40%) 이중성 2예(8%)였다. 표준순음청력검사는 4분법(500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz)를 사용하여 시술 전후의 기도 및 골도 청력을 비교하였다. 단독 레이저 시술은 치료 대상의 선정에 제한을 두었는데 환자의 선택기준은 중이염의 이루가 없는 30%이내의 중심성 천공이며 순음청력검사상 기도-골도 차이가 20 dB이내의 경우로 하였다. 또한 중심성 천공이라 할지라도 이소골에 연한 천공은 제외 시켰다(Table 2).
   시술은 외래에서 실시하였고 EMLA^® 연고(Eutectic mixture of local anestesia, AstraZenzca)를 면봉에 묻혀 고막 표면에 전체에 충분히 바르는 방법으로 국소 마취하였다. CO₂레이저(Sharplan 100, Israel) setting은 power 4~5 watt, focused, continuous mode로 하였고, laser adaptor를 통해 외래 현미경에 장착하여 사용하였다. 고막의 천공연을 따라 1 mm 이내로 레이저로 소작하였고 레이저 소작양은 foot switch를 이용하여 조절하였다(Fig. 1, 2). 레이저로 인한 정상 고막과 중이점막의 손상을 방지하기 위한 gelfoam 등의 보호재료는 사용하지 않았다. 추적관찰은 시술 후 1주 간격으로 하였으며 경우에 따라 간격이 길어진 경우도 있었다. 시술 후 예방적 항생제 및 국소치료를 병행하였으며 정상적으로 고막이 복원될 때까지 반복적으로 시행하였다(Fig. 3).

결     과

   영구적 고막천공 환자 중에 25예는 레이저로 천공연을 소작하는 치료만 하였으나 고막이 정상적으로 복원되었다. 단독 레이저 소작 치료를 실패한 경우에는 다른 치료를 병행하였고 그 때문에 본 연구에서는 대상에서 제외시켰다. 연구 결과 작은 천공 즉 10% 미만의 천공에서 레이저 조사 횟수가 적게 필요하였으며, 특히 5% 미만의 천공 대부분이 1회 레이저 소작과 4주 이내 단기간의 추적관찰만으로 복원된 것을 알 수 있었다(Table 3). 외상의 병력이 있는 경우가 7예 있었는데 외상성 고막 천공은 패치술 등의 일반적 치료에 실패한 경우라도 단독 레이저 소작술로 성공적으로 고막이 재생 복원되었다. 성공한 25예에서 전반적으로 치료 후 청력의 개선을 보였다(Table 4, 5).

고     찰

   고막천공은 외상, 염증, 귀수술 등의 원인에 의해 생길 수 있는 질환이다.¹⁾ 외상의 경우 고막 천공은 대부분 치료 없이 자연적으로 회복되거나, paper patch를 이용한 패치술만으로 재생된다. 회복 과정을 살펴보면 세 개의 층으로 이루어진 고막은 이 세층이 동시에 자라서 회복된다고 알려져 있다. 이런 과정에 대한 조직학적 연구가 많이 되고 있으며 이 중 3단계 원리가 널리 알려져 있다.²⁾ 3단계 과정은 다음과 같다. 첫단계는 염증 반응이 일어나고 천공연의 편평상피가 과형성되며 케라틴이 과다 생성되는 단계이다. 둘째 단계는 편평상피가 더욱 증식하고 이동하여 천공이 폐쇄되는 단계이다. 셋째 단계는 섬유아세포작용 및 혈관증식으로 3개 층이 회복되는 단계이다. 이런 과정이 원활히 진행되기 위해서는 상피세포 밑으로의 지지조직이 필요하며,³⁾ 천공부위에 육아조직도 먼저 생성되어야 한다.⁴⁾ 또한 이 과정 중 상피세포가 중이내로 자라 들어가면 영구 천공으로 되고, 이렇게 생긴 영구천공의 치료는 쉽지 않다.⁵⁾
   염증성 천공의 경우, 급성인 경우는 쉽게 회복이 되나 만성 염증인 경우는 회복이 어렵다. 왜냐하면 세균독소나 단백분해효소가 회복기전에 나쁜 영향을 주기 때문이다.⁶⁾ 이러한 영구적인 고막천공에 대한 치료로 대부분 수술이 필요한 것으로 생각되어 왔다. 대부분 시행되는 수술은 고실성형술 혹은 고막성형술이며, 이 때 쓰이는 이식물는 근막이나 연골막 혹은 지방조직 등이 있다. 그러나 이러한 수술적 치료는 경제적 손실, 불편함, 수술 후 후유증 등의 문제점이 많이 있어 간편하고 경제적인 비수술적 치료가 여러 가지로 시도되고 있다. 비수술적 치료 중 오래전부터 쓰이는 것으로 패치술이 있다.⁷⁾ 패치술에 사용되는 이식물로는 rubber disc, cotton, paper, plastic, artificial membrane, cargile membrane 등이 있다. 근래에는 패치술 뿐만 아니라 소작술을 같이 하는 치료가 시도되었고, 이후 오랜 기간동안 prosthesis 및 소작방식이 다양하게 변형되어 시행되었다.⁷⁾
   영구천공의 경우 외상피층이 고막내측으로 자라 들어가 내점막층과 만나 점막-상피 연결접합부가 형성된다. 이 연결 접합 부위에 대한 연구가 많이 시행되었다. Schuknecht 등⁸⁾은 이 부위에 대한 현미경 사진과 더불어 천공회복에 장애 요인이 된다 하였고, Somers 등⁹⁾은 외상성 천공시 외상피층에 위축성 반흔이 형성되면서 회복되기 때문에 이 부위가 회복에 매우 중요하다고 하였다. 또한 중이 점막의 혈관 분포가 증가될수록 회복이 빨라지고, 중간 섬유층도 중요 역할을 하므로 결국 3개 층 모두 복원에 중요한 역할을 한다고 하였다.⁷⁾
   한편 천공의 회복을 위해서는 천공연 처리가 중요하다. 천공연 처리란 다시 말하면 내측으로 자라들어간 상피를 제거하는 것이라 할 수있다. 안으로 자란 상피세포가 이루는 연결접합부의 localization에는 여러 형태가 있기 때문에⁹⁾ 이것을 신중히 파악하여 완전 제거하는 것이 중요하다. 일반적으로 수술시에는 Rosen needle이나 Pick 등을 사용하여 천공연을 제거하고 외래에서는 소작제를 사용하여 천공연을 소작시킨다. 이 때 사용하는 소작제로 여러 가지가 이용되어 왔고 그 중 AgNO₃, trichloroacetic acid가 많이 쓰였다.¹⁰⁾ 고막천공연을 소작하면 외상피층은 파괴되고 중간섬유층의 염증회복은 증진되어 섬유세포가 collagen 섬유내로 증식해 들어가 서로 달라 붙게 되어 고막은 재생되게 된다.
   천공시 천공연을 외번시키고 이식물을 고정하면 고막회복의 가능성이 커지게 된다. 이런 이유로 천공회복치료에 3가지 원칙이 세워지게 되었다.¹⁰⁾ 첫째는 천공연은 외번시키고 탈상피화 시켜야 한다는 것이고, 둘째는 화학기계적 자극으로 염증반응을 유발시켜 상피조직을 증식 및 증진시켜야 한다는 것이며, 셋째는 천공부위에 부착재료를 이용하며 상피 이동의 지지대 역할을 할 수 있게 해야 한다는 것이다. 이 3가지 원칙 모두를 갖추게 되면 치료 결과가 좋아진다. 그러나 외상시 고막이 저절로 재생되는 경우나 영구 천공시 소작제로 마름질만 해도 고막이 재생되는 것처럼 3가지 원칙을 모두 만족시키지 못해도 고막이 잘 회복 재생되는 것을 볼 수 있다. 이에 착안하여 레이저 천공연 처리만으로도 고막 재생이 가능한 경우가 있을 것으로 예상하고 시도하였고 그 결과 효과가 있었다.
   이비인후과 영역에서 레이저치료는 고막 성형술, 고막 절개술, 등골수술, 중이 점막처리 등에 먼저 시도되었다. 초기에는 Argon 레이저가 많이 사용되었으나 최근에는 CO₂, KTP 레이저 등이 많이 사용되고 있다.¹⁾ 특히 고막성형술 시행시 이식물을 고막에 부착시키는 단계에서 레이저를 이용하여 용접하려는 시도를 한 보고가 적지 않게 있다.^11)12)13) Escudero 등¹²⁾은 argon 레이저를 이용한 고막성형술을 시도하였고 Zilker 등¹¹⁾은 쥐를 대상으로 인위적으로 고막 천공을 만든 후 레이저로 근막을 이용한 고막성형술을 하였으며 Pyykko 등¹⁴⁾은 KTP 레이저를 이용한 고막성형술을 Kim 등¹⁾은 CO₂ 레이저와 지방조직을 이용한 고막성형술을 시도하여 레이저의 효과에 관한 좋은 결과들을 보고하였다. Argon 레이저는 접촉시 흡수되지 않고 침투 투과하여 있어 중이, 내이, 신경에 손상을 줄 수 있으나,²⁾¹¹⁾ CO₂ 레이저는 그렇지 않아 안전한 편이다.¹¹⁾¹⁵⁾ 소작치료로 고막 마름질에 CO₂ 레이저의 사용한 이유는 천공연의 외상피만 소작하고 중간 섬유층은 보호하고자 하는 이유였다. 레이저 작용기전에 대해서 정확하게 알려져 있지는 않지만, 고막 조직 내의 콜라겐 섬유를 변성시켜 작은 섬유로 만들어 섬유 집중상태를 재배열시킴으로써 고막이 재생되도록 도와주는 것으로 생각되고 있다.^14)16)17) 치료 경험상 레이저광은 4~5 watt가 온도 피해도 없으며 효과적인 세기였다. 보고자에 따라 내이나 중이점막 및 정상 고막의 손상에 대비하여 gelfoam을 사용한 경우가 있기도 하지만 저자의 경우 CO₂ 레이저의 안전성으로 보호재료는 쓰지 않았다. 간혹 중이 점막이 자극되어 이루가 생기는 경우가 있었으나 국소 치료 및 항생제 요법으로 모두 잘 치유되었다. 또한 그 밖의 내이 및 신경 등의 주위 구조물의 손상은 없었다.
   본 연구에서는 레이저를 이용 천공연 마름질만 시행하였으나 성공적으로 고막이 복원된 예만 보고하였으며, 단독 레이저 치료 후 회복되지 않는 경우는 paper patch를 이용한 치료를 하였으며 단독 레이저 치료와 다른 치료를 병행한 경우에 대한 비교도 추후에 보고할 예정이다. 다른 비수술적 치료에 대한 연구 문헌과 마찬가지로 본 시술도 치료 대상에 다음과 같은 제한을 두었다.¹⁶⁾¹⁸⁾ 즉 중이 염증이 없는 중심성 천공으로 크기가 정상 고막대비 30%미만이고, 기도-골도 청력 차이 20 dB이내인 경우 대상으로 시행 하였다. 
   아직까지 영구적 고막 천공을 레이저 소작만으로 완전 복원시킨 예는 보고 되지 않았다. 저자가 시도해 본 결과 작은 천공은 추가적 보조 치료 없이 레이저 소작만으로도 치료 복원 가능한 것으로 생각되며 천공의 크기가 정상 고막 대비 10% 미만 특히 5% 미만의 천공은 대부분 1회 레이저 소작과 단기 추적관찰로도 치료되는 것을 알 수 있었다. 외상성 천공 후 패치술 등이 실패한 경우에도 단독 레이저 소작 치료가 효과가 있을 것으로 예상되며 수술 후 재천공된 경우도 우선 레이저 소작을 시행해 보면 좋을 것이라 생각된다.

결     론

   영구적 고막 천공의 비수술적 치료로 CO₂ 레이저를 이용한 천공연 소작술을 시행하고 고막의 복원 유무를 관찰한 결과 작은 천공 및 외상성 천공시 치료되는 경우가 많이 있었다. 또한 수술 후 재천공시에도 효과 있는 경우가 있었다. 수술이나 다른 불편한 시술 전에 레이저를 이용하여 천공된 고막연을 소작하는 시술을 시도해 보는 것도 좋을 것이라 생각된다.

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