서     론

   사람의 음성은 호기 시에 폐에서 나오는 공기의 힘으로, 닫힌 성대가 열리면서 성대점막이 진동하여 발생된다. 이 소리는 다시 상후두를 거쳐 성도를 통하여 공명이 이루어지고, 혀나 입술 등에 의해 발음되면서, 흔히 사람들이 듣게 되는 말소리가 된다.¹⁾ 따라서 성대에서 입술까지의 모든 움직임이 사람이 실제로 귀로 듣게 되는 음성에 영향을 주는 요소가 될 수 있다. 이 중 혀의 주요한 작용은 음식물 저작을 도와주고, 삼킴 작용을 하며, 발성 시 모음을 형성하고, 발음을 할 뿐 아니라, 공명강을 형성하여 사람마다 독특한 음색을 나타내도록 하는 일도 한다.²⁾ 이와 같은 작용을 하는 혀는 전방에서는 하악의 후방에 부착되어 있고, 후하방으로는 설골에 부착되어 있다. 또한, 성대 외근들과도 연결되어 있어서 상후두와의 연결된 작용에 의해 혀의 작용이 성대점막의 진동에도 영향을 주어 음성에 영향을 줄 수 있을 것으로 생각되고 있다. 그러나 아직 혀의 위치나 움직임과 음성변화와의 관계에 대해서 정확한 연구가 많지 않은 실정이다.
   따라서 저자들은 말을 할 때 혀의 움직임이나 위치에서 이상이 관찰되는 경우에 음성 변화에 어떤 영향을 주는 지 알아보기 위하여 본 연구를 시작하였다.

대상과 방법

   대상은 인후두 이상감을 주증상으로 본원 이비인후과를 방문한 환자 중, 이학적 검사상 역류성 후두염, 청력장애, 부비동염, 알러지 등 음성에 영향을 줄 만한 소견이 없는 환자를 선택하였다. 대상은 본원 음성클리닉에서 선택한 음성 검사용 문장을 읽거나 말을 할 때, 그리고 지속모음 /아/를 내었을 때 정상적인 혀의 위치에서 발음하는 20~30세의 50명을 방문 순서대로 정하여 정상군(A군)으로 하였고, 남녀 비는 23：27이었다. 이 때 정상적인 혀의 위치는 지속모음 /아/를 내었을 때 혀끝이 아래 절치 바로 뒤에 위치하고 구인강의 연구개가 잘 보이도록 혀가 위치하는 것을 기준으로 삼았다.³⁾ 문장을 읽거나 말을 할 때는 혀끝의 위치가 자연스럽고, 치조음과 유음의 발음을 정확하게 하는 지를 기준으로 삼았다.⁴⁾ 대상군은 지속모음 /아/를 낼 때 아래 절치에서 후방으로 혀가 당겨지고 구인강의 연구개가 높아진 혀로 인해 안보이는 경우를 택하였고, 또 말을 하거나 음성 검사용 문장을 읽을 때 유음(ㄹ)을 “ㄷ” 으로 폐쇄음화하거나 생략하는 20~40세 사이의 48명(B군)을 대상으로 하였고, 남녀 비는 20：28이었다.
   대상들은 먼저 설문지를 통하여 과도한 긴장성 발성이 있을 때 흔히 나타나는 증상들인 음성피로, 빈번한 음성 변화, 발성통, 목이물감 등이 있는지를 확인하였다. 그리고, 주관적으로 관찰된 혀의 위치 이상 유무를 보다 더 객관적으로 표현하기 위해서 이학적 소견을 관찰하였다. 즉, 혀를 입술 밖으로 가능한 길게 내밀었을 때 혀 아래 부분의 설소대가 짧아서 혀가 아래 입술 밖까지 충분히 나오는 지를 관찰하였다. 다음으로 혀를 길게 내밀었을 때 혀끝이 아래 입술 밖까지는 나오지만 짧은 설소대가 혀끝을 당기는 작용에 의하여 혀끝이 움푹 파이는 지를 관찰하였다. 그리고 후두 스트로보스콥 검사로 성대를 관찰하기 위해서 혀를 손으로 잡았을 때, 짧은 설소대로 인하여 혀의 아래 부분이 충분히 돌출되지 않고 고정된 상태에서 혀의 중간 상부만이 앞으로 나오는 작용으로, 혀의 아랫면과 이루는 각이 약 45도 이상의 둔각을 이루면서 혀의 앞이 짧고 두꺼워져 잡기 어려워지는 경우가 있는 지를 확인하였다. 다음으로 후두 스트로보스콥 검사로 성대를 관찰하고자 할 때 혀가 충분히 앞으로 나오지 않아서 혀의 후반부가 구인강의 대부분을 막거나 후두개가 성대를 가리게 되어서, 성대관찰이 어려운 경우가 있는 지를 관찰하였다. 이러한 검사는 검사자에 따른 차이를 없애기 위해서 후두 스트로보스콥 검사가 숙달된 전문의 1명에 의해서 시행되었고, 인두벽에 염증소견이 보이거나 심한 구역반사가 있는 경우, 두껍고 짧은 목을 가져서 검사가 어려운 경우는 제외하였다. 마지막으로, 성대에서 확인되는 질환을 관찰하여 이것이 잘못된 발성방법과 연관이 되는 성대질환인지, 또는 염증처럼 발성방법과 관계없이 나타나는 성대질환인지를 알아보았다.
   통계처리는 SPSS 7.5 for Windows(version 7.5 SPSS Inc., Chicago, USA) 통계프로그램을 이용하여 Chi-Square를 시행하여 분석하였다. 통계의 유의수준은 95%로 하였다.

결     과

   발성방법과 관계된 증상을 살펴보았을 때, A군에서는 과도한 긴장성 발성에 의해서 나타나는 증상인 음성피로와 목 이물감이 각 2%, 빈번한 음성변화가 10%인 반면, B군에서는 음성피로가 25%, 빈번한 음성변화가 50%였고, 발성통과 목이물감도 각각 12.5%와 8.3%에서 나타났다(Table 1). 이학적 소견에서 보면, A군에서는 정상적인 혀의 위치를 보이던 50예 중 혀를 내밀었을 때 혀 끝이 움푹 패이는 경우가 4%에서 관찰되었고, 후두 스트로보스콥 검사를 할 때 혀를 잡기가 힘들었던 경우도 4%에서 있었으며, 성대가 관찰이 되지 않았던 경우도 14%에서 있었다. 반면에 혀의 위치 이상이 관찰되는 B군에서는 혀끝이 움푹 파이는 경우가 72.9%에서 있었고, 혀가 입술 밖으로 안 나오는 심한 경우도 8.3%에서 있었다. 그리고 혀를 잡기 어려웠던 경우가 75%에서 있었고, 구인강이 막히거나 후두개가 앞으로 이동하지 않아 성대관찰이 어려웠던 경우도 58.3%에서 관찰되었다(Table 1). 성대에서 관찰되는 동반질환으로는 A군에서는 성대 결절이 4%에서 관찰되었고, 성대부종과 성대구증이 각각 2%에서 관찰되었다. 그러나 혀의 위치 이상이 관찰된 B군에서는 성대결절이 47.9%, 성대 용종과 성대부종이 각각 10.4%, 성대육아종이 4.2%에서 관찰되었다. 이 중 성대결절, 성대용종처럼 발성방법에 문제가 있는 기능성 음성질환의 빈도가 두 군간에 유의한 차이를 보였다(Table 2).

고     찰

   저자들은 애성환자에 있어서 관찰되는 소견 중 혀의 위치 이상과 혀끝이 움푹 패이는 소견이 정상인과 비교하여 많았던 경우를 확인한 적이 있었다.⁵⁾ 이러한 소견은 본 연구를 시작하게 된 계기로, 이번 연구에서도 정상과 비교하여 혀의 위치 이상이 보이는 경우에, 현저하게 많은 수에서 음성피로나 빈번한 음성변화, 발성통, 목이물감 같은 증상을 호소하였다. 이러한 증상들은 모두 발성방법이 좋지 않았을 때, 특히 과도하게 긴장된 발성을 하였을 때 생기는 것이다. 좋은 발성이란 성대 점막의 규칙적인 진동이 나타나도록 호흡과 성대근, 성대 주위 근육들의 조화로운 움직임이 나타나도록 하는 것이다.⁶⁾⁷⁾ 그러나 발성에 영향을 미치는 여러 가지 조건 중에 이상이 생기면 이것을 보상하기 위한 과정의 하나로 과도한 긴장성 발성을 나타내어 음성장애를 유발하게 된다. 이러한 관점에서 볼 때, 혀의 위치 이상이 있는 경우에 과도한 긴장성 발성장애 증상이 많이 확인되는 것은, 혀의 위치 이상이 발성 작용에 어떤 영향을 줄 수 있다고 생각할 수 있다.
   이비인후과에서 혀의 운동이상을 관찰할 수 있는 가장 흔한 경우가 설소대 단축증이다. 이 질환은 대개 어린 나이에 관찰되어 수술을 하거나, 발음에 커다란 문제가 없다고 생각되면 그대로 방치하여 두는 것이 일반적인 경우이다. 하지만 저자들은 설소대 단축증이 있는 경우에 이것이 혀를 앞으로 나오게 하는 것에만 영향을 미치는 것이 아니고, 혀가 뒤로 밀려내려 가는 것에도 영향을 줄 것이라고 생각하였다. 혀에는 여러 가지 근육들이 하악과 설골에 붙어 있다. 이것은 다시 성대 외근과도 연결되어 있다.⁸⁾ 즉, 혀는 발성을 하는 성대와 여기에 영향을 주는 주변의 근육들과 서로 연결되어 있고, 발음할 때 움직이는 혀의 작용에 따라 성대 주변의 근육이 서로 연관되어 움직이는 것이다.⁹⁾ 따라서 혀의 위치 이상을 나타내는 설소대 단축증이 있으면 혀가 충분하게 후위되지 않기 때문에, 혀와 연결되어 있는 설골과 갑상연골의 위치가 정상의 위치보다 상승될 수가 있다. 또는 상승하는 것을 막아보려는 보상작용으로 설골 하부에 있는 근육들이 작용할 수도 있다. 이러한 경부 외근의 움직임들은 상후두의 움직임에도 영향을 줄 수 있는 요소로 작용될 수 있다.^6)7)10) 실제로 혀를 내밀거나 머리를 들게 되면 발성 시 성도의 모양변화와 성대 점막의 진동 변화에 의해서 기저 주파수에 변화가 온다는 것이 확인되기도 하였다.⁹⁾ 또, 상후두에 과긴장된 움직임을 만들어 상후두의 모양을 변화시키고, 음성이 변한 상태에서 경부 근전도를 측정하였을 때, 표면전극을 이용한 근전도 상 편안한 발성보다 과긴장된 발성에서 좀 더 운동단위의 활동전압이 증가한 것이 관찰되기도 하였다.¹¹⁾ 이것은 혀의 움직임과 경부외근의 긴장, 상후두의 움직임 등이 음성 변화와 서로 연관성이 있다는 것을 말하는 것이다.
   혀의 아래 부분에 짧은 설소대가 있을 때 혀를 내밀면 혀의 하부는 설소대에 고정되어 앞으로 나오지 않으면서 혀의 상부만이 앞으로 나오게 되고, 이 때 혀가 두꺼워 지면서 충분히 돌출되지를 않는다. 혀끝이 입 밖으로 충분히 돌출되지 않으면 후두 스트로보스콥 검사 등을 시행할 때 혀를 잡아서 고정시키기가 무척 어렵고, 이런 경우에 검사자는 혀를 더욱 당겨서 단단히 잡으려 하고, 환자는 혀에 불편함을 느껴서 오히려 거꾸로 혀를 목안으로 당기려는 작용을 하게 된다. 이것은 검사를 더 힘들게 만들어 정확한 후두의 관찰을 어렵게 한다. 이러한 경험은 이비인후과 의사가 흔하게 하는 경험이지만 이것이 혀의 위치 이상에 의한 작용이란 것을 인식하고 검사하는 경우는 많지 않다. 혀의 위치 이상 중 하나인 설소대 단축증을 발음이상을 나타낼 수 있는 질환 정도로 생각하는 경우가 많은 것이 사실이다. 하지만 대부분의 경우에서 설소대 단축증이 있더라도 발음 이상을 쉽게 구별할 정도로 심한 것은 흔치 않다. 대개는 미미해서 경험이 많은 전문가가 관찰하기 전에는 잘 구별을 못하는 경우가 대부분이다. 저자들의 연구에서 치조음을 발음하는 소리를 듣고, 말하는 모습을 외견상 관찰한 것에서는 정상이라고 하였던 A군에서 이학적 검사상 혀의 위치 이상을 의심할 수 있는 소견들이 관찰되었다. 이것은 미미한 혀의 위치 이상을 확인하는 것이 그리 쉽지 않다는 것을 말해주고 있다. 따라서 이러한 것에 대한 관심이 필요할 것으로 생각된다.
   이학적 검사에서 확인한 것처럼 혀가 입 밖으로 충분히 돌출하지 않게 되면, 혀 기저부도 앞으로 나오지 않게 된다. 이것은 혀 기저부에 같이 붙어 있는 후두개를 충분히 앞쪽으로 이동시키지 못하기 때문에, 결국 성대를 가리는 역할을 하여서 후두 스트로보스콥 검사 시 성대의 관찰을 어렵게 만드는 것이다. 이것은 혀의 위치 이상을 만드는 설소대 단축증이 후두개의 움직임에 영향 준다는 것을 의미하고, 또한 상후두의 움직임에도 어느 정도 영향을 준다는 것을 의미한다. 즉, 혀의 위치 이상은 설골과 후두간의 관계와 상후두의 움직임에 영향을 주어 음성변화를 유발시키는 하나의 요소로 작용할 수 있는 것으로 생각된다.¹²⁾ 고모음 /이/를 발성할 때는 저모음 /아/를 발성할 때 보다 기본주파수가 더 높게 나타난다는 보고와 혀를 내밀거나 누를 때 기본주파수나 음성에 대한 음향학적 검사에서 변화를 나타낸다는 보고는 이러한 관점을 비교적 객관적으로 증명해 준다고 할 수 있다.^9)13-15) 많은 언어 치료사들은 상후두에 과도한 긴장을 주는 발성을 할 때, 경험적으로 혀 내밀기가 효과적으로 쓰이는 음성 치료법의 하나라는 것을 알고 있다.¹⁶⁾ 또 신생아에서 혀의 위치 이상은 다양한 정도의 호흡곤란을 일으킬 수 있으며 신생아 돌연사 증후군과도 연관이 있다고 보고되었고,¹⁷⁾ 소아에서 뿐 아니라 성인에서도 설소대 단축증이 비정상적 근육긴장상태를 초래하여 어깨경직, 근육경련, 코골음, 피로, 호흡곤란까지 일으킬 수 있다고 하였다.¹⁸⁾ 이러한 소견들은 모두 혀의 위치 이상이 직접, 간접으로 후두에 어떠한 영향을 줄 수 있다는 것을 확인하는 것이다. 그러나 혀의 제한된 움직임은 설소대 단축증과 같은 구조적인 이상이 있는 경우에서는 말할 것도 없고, 발음의 조음점을 잘못 습득한 기능적 조음이상에서 혀의 위치 이상을 만들어낼 때도 같은 영향을 줄 수 있을 것으로 생각된다. 이것에 대한 연구는 차후에 이루어져야 할 것으로 생각된다. 한편 이학적 검사에서 혀를 잡기 어려운 경우는 혀의 위치 이상 뿐 아니라 체형이나, 굵고 짧은 목, 소하악증 등도 영향을 줄 수 있을 것으로 생각되지만, 저자들은 이것에 대한 조사는 시행하지 않았다. 추 후에 이에 대한 연구도 도움이 될 것으로 생각된다.
   혀의 위치 이상이 있는 경우에 성대점막에서 확인되는 질환들은 성대결절, 성대용종, 성대부종처럼 지나치게 성대에 긴장을 주는 발성을 할 때 생기는 질환들이 주로 동반되었다. 정상군에서 3예가 나타난 것과 비교하여 대상군에서 현저하게 많은 동반질환을 관찰할 수가 있었다. 이것 역시 발성이나 발음을 할 때 제한적인 움직임을 나타내는 혀가, 성대의 움직임에 영향을 주어서 이차적인 병변을 만들어 내거나, 이차적인 잘못된 보상작용에 의하여 병변이 나타날 가능성이 있다는 것을 의미하는 것이다.

결     론

   결론적으로 혀의 전위는 발성방법에 영향을 주어서 음성변화를 일으키는 기능성 음성질환과 관계가 있을 것으로 생각되었고, 음성 변화를 주 증상으로 해서 병원을 방문하는 소아나 성인 환자에서 설소대 단축증이나 혀의 전위가 관찰 될 경우, 이것에 대하여 좀 더 관심을 갖고 진단과 치료에 임해야 할 것으로 생각된다.

1. Sundberg J. Vocal tract resonance. The science and art of clinical care 2nd ed.;1997. p.167-84.

2. Sharma PK, Schul leer DE, Bater SR. Malignant neoplasm of the oral cavity. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 3rd ed.;1998. p.1418-62.

3. Sataloff RT. Physical examination. In: Sataloff RT. Professional voice. The science and art of clinical care. 2nd ed. San Diego: Singular Publishing;1997. p.207-13.

4. Lee HB, Kim SH, Kim YT. Normal and disordered phonology in children. 2nd ed. Seoul. Kyoyuk Kwahak Sa;1998.

5. Ahn CM, Park JE. The study of faulty vocal habits in patients with hoarseness. J Korean Logo Phon 1999;10:12-6.

6. Morrison MD, Rammage LA, Belisle GM, Nichol H, Pullan B. Muscular tension dysphonia. J Otolaryngol 1983;12:302-6.

7. Monday LA. Clinical evaluation of functional dysphonia. J Otolaryngol 1983;12:307-10.

8. Gray H, Goss CM. Splanchnology. vocal fold and phonation. In Gray anatomy; p.1225-56.

9. Lin E, Jiang J, Noon SD, Hanson DG. Effects of head extension and tongue protrusion on voice perturbation measures. J Voice 2000;14:8-16.

10. Hirano M, Koike K, Joyner J. Style of phonation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1969;89:902-7.

11. Ahn CM, Jang H, Lee BS. The study of supraglottic movement and surface laryngeal EMG. Korean J Otolaryngol 1998;41:1047-53.

12. Mukai S, Mukai C, Asaoka K. Congenital ankyloglossia with deviation of the epiglottis and larynx: Symptoms and respiratory function in adults. Ann Otol rhinol Laryngol 1993;102:620-4.

13. Ewan WG. Can intrinsic vowel F o be explained by source/tract coupling? J Acoust Soc Am 1979;66:358-62.

14. Petersen N. Intrinsic fundamental frequency of Danish vowels. J Phonetics 1978;6:177-89.

15. Zawadski PA, Gilber HR. Vowel fundamental frequency and articulator position. J Phonetics 1989;17:159-66.

16. Boon DR, M cFarlane SC. The voice and voice therapy. 6th ed. Boston: Allyn and Bacon;2000.

17. Suzuki H, Nakaji N, Mukai S. Ankyloglossia babies and problems of their mother's breasts. Ann Ankyloglossia Deviation Epiglottis Larynx 1991;1:6-16.

18. Mukai S, Mukai C. New disease with ankyloglossia, dislocation of the epiglottis and of the larynx-dyspnea of the newborn and sucking infants. in: Takishima H, Cherniack NS, eds. Control of breathing and dyspnea. Tokyo, Japan: Pergamon Press;1991. p.191-3.