서     론

   비중격 천공은 수술적 치료의 실패률이 높은 이비인후과 질환 중의 하나이다. 비중격 천공 재건시 성공률을 높이기 위해서 점막연골막 피판(mucoperichondrial flap)을 전위시켜 결손부위 양측에 봉합시키고 피판 사이에는 결체조직 이식편(connective tissue autograft)을 삽입한다. 삽입되는 이식편으로는 측두근막(temporalis muscle fascia), 두개골막(pericranium) 및 유양돌기골막(mastoid periosteum) 등이 있다.^1-3) 측두근막과 두개골막은 두께가 얇고 대사요구량이 적어 조직의 이동과 혈관생성에 훌륭한 원형(template)이 되며 유양돌기골막은 두꺼워서 비중격막 사이의 두께를 늘일 수 있다. 그러나 자가이식편은 채취하는데 추가적인 시간과 술후 치료가 필요하다는 단점이 있다.
   최근 화상환자 치료에 이용되고 있는 Alloderm은 사람의 진피 이식편으로 두꺼우며, 무세포성으로 면역반응이 없고, 이식편을 얻기 위한 추가 수술이 필요 없어, 수술 시간을 줄일 수 있는 유용한 재료로 사용되고 있다.⁴⁾⁵⁾
   저자들은 비중격 천공 환자에서 Alloderm을 이용하여 비중격 천공 치료의 유용성에 대하여 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1997년 1월 부터 1999년 11월까지 고려대학교 구로병원 이비인후과에 내원한 7명의 비중격 천공환자를 대상으로 하였다. 연령 분포는 14세부터 59세(평균연령은 36세, 남 5명, 여 2명)이었고 천공의 원인으로는 과거에 시행한 코수술이 2예, 외상 2예, 크롬 중독, 염증 및 원인 미상이 각각 1예였다(Table 1). 환자가 호소하는 증상은 코막힘이 가장 많았고 비출혈, 비루, 비건조감과 적성음(whistling) 등의 순이였다(Table 2). 비중격 천공 크기는 장축이 1 cm 미만이 3예, 1~2 cm이 3예, 2 cm 이상이 1예이었다(Table 3 and Fig. 1A).

수술 방법

   개방성 외비접근법(external open approach)을 이용하여 Alloderm을 결체조직 이식편으로 사용하였다. 정중비주 절개(midcolumellar incision)를 가한 후(Fig. 2A) 피부를 거상하고 양쪽 비익 연골(alar cartilage)을 분리한 후 비중격의 전하단부에 접근하기 위하여 내측각(medial crura)을 외측으로 견인하였다(Fig. 2B). 비중격으로부터 외측비연골을 분리하고(Fig. 2C) 양측 점막연골막 피판을 비중격 전하단부에서 비중격 천공의 후방까지 박리하여 상점막연골막낭(superior mucoperichondrial pockets)을 만들었다(Fig. 2D). 천공 변연의 점막연골막 피판을 비중격 연골, 사골및 서골과 완전히 분리시키며, 비강저 부분의 피판은 상악골 비릉(nasal crest of maxilla)에서부터 하비갑개까지 진행시켰다. 천공부위에서 최소 1 cm 이상 후방으로 박리하였다. 비강저 점막에 하비갑개와 평행한 전후 방향의 절개선을 가하여 양측유경피판(bipedicle flap)을 만든 후 비강저 점막을 위쪽으로 당긴다. 비점막이 충분히 당겨 오지 않는 경우 한쪽 대비익연골(upper lateral cartilage)과 비중격 사이의 비점막에 절개선을 추가하여 만든후 당겨 봉합한다. 이경우 대비익연골과 비중격 사이의 비점막에 절개선을 양쪽으로 넣는 경우 비중격 천공의 위험성이 있기 때문에 한쪽 비점막에만 절개선을 만든다. 10분 이상 무균적으로 생리식염수에 담군후 Alloderm(LifeCell Co., Woodlands, TX)을 피판사이에 끼우고 비중격 연골위에 위치시켰다(Fig. 2E and F). 술 후 움직이는 것을 막기 위해서 연골과 Alloderm을 봉합하였으며, Alloderm이 천공 중앙에 위치하도록 하였다. 이 후 외측 비연골을 비중격에 봉합한 후 비중격 피판을 반대편 피판과 연차봉합하였다. 연골 버팀목을 비익연골 내측각 사이에 넣고 봉합시켜 비첨을 지지하여 술 후 비첨 하수(nasal tip ptosis)가 발생하는 것을 방지하였으며, 비익 연골을 서로 단단히 봉합한 후 절개 피부를 봉합하였다. 술 후 치유기간 동안 0.02 inch 두께의 투명한 실리콘 시트(SF Medical PharmaElast, Hudson, MA)를 비중격 피판 양측에 대고 4-0 비흡수 실로 단속성 봉합을 하여 고정하였다. 투명한 실리콘 시트를 통하여 봉합부위의 점막이 치유되는 것을 확인하고 술 후 4주 후에 제거하였다. 비강은 항생제가 도포된 젤폼(Gelfoam, Pharmacia and Upjohn Co., Kalamazoo, MI)으로 느슨하게 막고 피판을 전위시켜 뼈가 노출된 부위를 보호하였으며, 외비는 부목을 대고 테이프로 단단히 고정하여 혈종이 생기는 것을 방지하였다.

결     과

   7명의 환자 중 4명에서는 수술 중 완전한 봉합이 이루어졌고, 나머지 2명에서는 수술시 한쪽면만 완전한 봉합이 이루워졌으며(Table 3) 봉합되지 않은 피부판은 술 후 Alloderm 위로 정상 비점막이 봉합되었다(Fig. 1B). 나머지 1명의 환자에서는 천공의 크기가 2.3 cm으로 양쪽면을 완전히 봉합할 수는 없었지만, Alloderm을 치유를 위한 형판(template)으로 이용하였으며, 남아있는 천공은 0.5×0.5 cm으로 작아졌고 환자의 증상도 호전되었다(Table 3). 따라서 본 연구의 결과 85.7%(6/7명)에서 비중격 천공이 완전히 재건되었다. 또한 술 후 감염이나 거부반응 등의 합병증을 보이는 예는 없었다.

고     찰

   비중격 천공은 환자가 증상을 호소하여 발견되는 경우도 있지만 증상이 없이 발견되는 환자도 흔하다. 비중격 천공의 증상으로는 코막힘, 비출혈, 비루, 가피 형성, 적성음, 통증 등이 있으며, 가피 형성과 출혈은 주로 천공의 변연 주위의 연골이 노출된 부위에 발생한다.¹⁾ 본 증례들에서도 코막힘의 증상이 가장 많았고 비출혈, 비루, 비건조감과 적성음(whistling) 등의 증상을 호소하였다.
   비중격 천공을 일으킬 수 있는 원인은 다양하므로 외상, 수술력, 약물 복용, 직업 등에 대한 자세한 문진과 종양, 염증성 질환 등에 대한 철저한 신체 검사가 필요하다.⁶⁾
   증상이 없고, 천공 변연이 깨끗한 경우 치료가 필요 없으며 코막힘 이외의 경미한 증상만 있을 경우 보존적 치료로 증상을 완화시킬 수 있다. 보존적 치료에도 불구하고 증상이 지속되는 경우 수술적 치료를 고려해야 한다.⁷⁾
   비중격은 양측의 점막연골막 피판과 사이의 연골로 이루어진 3층으로 구성되어 각각의 층을 분리하여 개별적으로 교정하여야 하기 때문에 비중격 천공의 수술적 치료는 어렵다. 현재 많은 수술 방법 중 비강내 전진 피판이 많이 사용되고 있다.⁶⁾ 피부나 협부 점막을 이용한 이식은 천공을 재건하는데 효과적이나 호흡상피가 아니므로 비강건조를 호소하고 가피가 지속적으로 발생하는 단점이 있다.⁶⁾ 수술시 천공부위를 장력없이 봉합하는 것이 중요한데 비중격 점막은 탄력 섬유가 없기 때문에 피판의 충분한 확보가 필요하다. 또한 점막연골막 피판을 봉합하는데 있어 피판사이에 결합조직 이식편을 삽입하여야 재천공을 방지 할 수 있다. 삽입되는 이식물로 가장 많이 이용되는 것은 측두근막이다.¹⁾ 그러나 측두근막은 얇기 때문에 재천공이 발생하기 쉽고, 말린 후 사용할 때 빨리 조작하지 않으면 구조적 안정성을 잃기 쉬어, 수술 중 조작하기가 어렵다. 반면에 최근 화상 환자에서 많이 이용되고 있는 Alloderm은 동종의 진피 이식편(dermal graft)으로 자가이식조직(autogenous donor tissue)을 얻을 필요가 없기 때문에 공여부 결손에 대한 통증이 없다.⁸⁾⁹⁾ 또한 살아있는 모든 세포를 제거하였기 때문에 바이러스나 세균 감염의 위험성이 적고 항원 표적(antigenic target)의 대상이 되는 표피층(epidermal layer)과 진피층(dermal layer)의 세포 성분을 제거하였기 때문에 세포매개 거부 반응이 거의 없다. 또한 Alloderm은 공여부의 상처가 발생하지 않고, 이식물질이 두꺼워 삽입하기 쉽다.¹⁰⁾¹¹⁾
   본 증례의 7예 중 2예(증례 2, 3)에서 양쪽 피판 중 한쪽 피판만 완전히 봉합할 수 있었다. 완전히 봉합되지 않은 피판은 치유과정 중 Alloderm 위에서 정상 비점막으로 치유 되었다. 그러나 비중격 천공을 양쪽 피판으로 완전히 봉합하지 못 한 1예(증례 4)에서 Alloderm은 비점막 치유의 좋은 원형을 제공하여 천공의 크기는 2.3 cm에서 0.5 cm로 작아졌다. 만약 실리콘 판을 보다 오래 유치시켜 건조를 방지하였다면 완전히 치유가 되었을 것으로 생각된다.
   수술 결과에 큰 영향을 미치는 것은 술전의 천공 크기로서 Younger 등¹²⁾에 의하면 1 cm 이하 천공의 경우 평균적으로 46%의 성공율을 보이지만 2 cm 이상일 경우 25%에 불과하다고 하였다. 수술 방법에 따라서도 다양한 성공율을 보이는데 복합 이식편(composite graft)이나 하비갑개, 외이, 협부점막 등을 이용한 교정술은 17%만이 성공했으나 삽입편을 넣고 양측 비점막 피판을 봉합한 경우 80%의 성공율을 보였다.¹³⁾ 천공치료시 천공의 전후 길이는 문제가 되지 않는데 장력의 방향이 비강저에서 비중격 배부 방향으로 가해지기 때문이다. 그러나 천공이 비강 천정이나 비강저까지 걸쳐 있는 경우는 치료하기 힘들다. 천공의 높이와 함께 치료 결과에 중요한 예후 인자는 남아있는 비중격 연골의 양이다. 과거에 비중격 점막하 교정술(submucosal resection)을 시행받은 환자의 경우 점막연골 피판을 분리하기 어렵다.¹⁴⁾¹⁵⁾
   개방성 외비접근법이 비강내 접근법보다 천공부위 접근과 피판 확보에 유리하다.¹⁶⁾¹⁷⁾ 비강내 접근법은 술자에 따라서 높은 성공률을 보이기도 하지만 실제 술식이 어렵고 특히 천공이 크거나 외비공이 작은 경우 천공으로의 접근이 힘들다.¹³⁾ 또한 시야확보를 위하여 비익을 절개하는 경우 절개선의 상처가 남게 된다.
   본 연구에서 점막연골막 피판을 완전히 봉합한 후 피판 사이에 Alloderm을 삽입한 7예 중 6예에서는 술 후 완전한 봉합이 이루어졌으며 1예에서는 천공의 크기가 줄었고, 모든 예에서 증상이 호전되었다. 술 후 감염이나 거부 반응 등의 합병증을 보였던 예는 없었으며 최장 36개월 간의 추적 관찰 기간 중 재천공의 소견은 관찰되지 않았다.

결     론

   Alloderm은 비중격 천공의 재건에 유용한 삽입 이식물로 이용될 수 있고, Alloderm 을 이용한 비중격 천공 재건술은 성공적으로 비중격 천공을 치료할 수 있는 효과적인 수술방법이라고 생각된다.

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