교신저자：류 찬, 301-723 대전광역시 중구 대흥 2동 520-2 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   만성 비부비동염은 상기도 감염으로 인하여 일시적으로 발생하는 경우를 제외하고는 후각감퇴의 원인 중 가장 큰 비중을 차지하는 것으로 알려져 있으며, 부비동 내시경 수술 후 주관적 후각증상이나 CCCRC(Connecticut Chemosensory Clinical Research Center) 검사,¹⁾²⁾ UPSIT(University of Pennsylvania Smell Identification Test),^3)4)5)6) T & T olfactometer 등을 이용한 후각기능의 평가를 통해 비부비동염으로 인한 후각감퇴가 호전되는 것으로 보고되고 있다.
   한편, CC-SIT⁷⁾는 University of Pennsylvania Smell Identification Test(UPSIT)⁸⁾의 40개의 항목 중에서 각 문화권에 친숙한 12개의 항목을 선택하여 개발된 검사로서 Dhong 등⁹⁾과 Yun 등¹⁰⁾은 CC-SIT가 환자의 증상 정도를 잘 반영하고 부탄올 역치검사와 높은 상관관계를 보여 한국인에게도 임상적으로 적용할 수 있는 신뢰성 있는 검사라고 보고하였다.
   이에 저자들은 수술 전·후의 설문과 CC-SIT를 통하여 부비동 내시경 수술이 후각기능에 미치는 영향을 평가하고, 만성 비부비동염 환자의 후각 기능 평가에 있어 CC-SIT의 임상적 유용성을 알아보고자 하였다.

재료 및 방법

대  상
   1998년 10월부터 2001년 2월까지 가톨릭대학교 대전성모병원에서 만성 비부비동염으로 진단받고 부비동 내시경수술을 받은 151명의 환자를 대상으로 하였다. 남녀 비는 78：73이었고, 연령분포는 7세부터 70세로 평균 35.2세였다. 수술 후 88명에서 다시 설문이 가능하였으며, 후각감퇴를 호소했던 환자 중 46명에서 수술 전 CC-SIT를, 수술 후 20명에서 CC-SIT를 시행할 수 있었다.

방  법
   설문을 통해 수술 전 환자가 느끼는 후각장애의 정도를 정상후각(0점)에서 무후각증(5점)에 이르는 5단계의 척도에 표시하게 하고 술후 3개월에 다시 그 정도를 물었다. CC-SIT는 12항목으로 이루어져 있는 The smell Identification test^TM kit(Sensonics Co., NJ, USA)를 이용하여 각 후소 부분을 검사자가 연필로 긁어 피검자가 냄새를 맡게 한 후 별도의 답안지에 4개의 보기 중 반드시 하나의 답을 고르게 하였다. 이상의 방법으로 12항목까지 모두 검사한 후에 맞힌 정답의 갯수를 환자의 CC-SIT 점수로 하였으며 후각감퇴를 호소한 환자들을 대상으로 수술 전과 술후 3개월에 검사하였다.
   만성 비부비동염의 중증도를 평가하기 위해 모든 환자에게 수술 전 전산화 단층촬영(CT)을 시행하고, Lund-Mackay 병기판정법¹¹⁾에 따라 각 부비동의 혼탁 정도를 0점(정상), 1점(부분혼탁), 2점(완전혼탁)으로, 부비동개구연합의 폐쇄 여부를 0점(정상), 2점(폐쇄)으로 하여 총 0점에서 24점까지 점수화 하였다(Table 1).
   만성 비부비동염 환자의 후각검사에 있어 CC-SIT의 타당성을 평가하기 위하여 CC-SIT 점수와 증상 점수, CC-SIT 점수와 CT 점수, CT 점수와 증상 점수간의 상관관계를 Pearson 상관계수를 구하는 방법으로 분석하였다.
   수술 전·후의 증상 점수 및 CC-SIT 점수의 호전여부는 각각 Paired t-test와 Wilcoxon signed rank test를 이용하여 분석하였다. 또한, 비용종의 유무에 따른 후각기능 양상과 수술 후 후각기능 개선에 미치는 영향을 알아보기 위하여 비용종군과 없는 군간의 수술 전 증상 점수 및 CC-SIT 점수의 분포를 비교하고 술 후 각각의 개선정도를 Mann-Whitney U test를 이용하여 비교하였으며 비용종의 위치, 양측성에 의한 영향을 평가하였다. 통계처리는 SPSS version 10.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL)을 이용하였다.

결     과

수술 후 주관적 증상의 호전
   151명의 만성 비부비동염 환자중 119명(78.8%)이 1점 이상의 후각감퇴를 호소하였고, 이들 중 수술 후 설문이 가능했던 65명에서 수술 전 증상점수의 평균이 3.72±1.14에서 수술 후 1.81±1.67로 의미있게 개선되었다(p<0.01)(Table 2, Fig. 1). 특히, 38.5%(25/65)에서 후각이 완전히 정상화되었다고 답하였으며 이들의 술전 증상 점수의 분포는 1점에서 5점으로 평균 3.32±1.18점이었다. 수술 후 증상호전의 정도는 1점이 호전된 경우가 24.6%(16/65), 2점은 20%(13/65), 3점은 24.6%(16/65), 4점은 6.2%(4/65), 5점은 7.7%(5/65)이었고, 증상이 악화된 경우는 4.6%(3/65), 변화가 없는 경우는 12.3%(8/65)였다.

CC-SIT 점수, 증상점수, CT 점수간의 상관관계
   CC-SIT 점수와 증상점수(r＝-0.416, p<0.01)(Fig. 2), CC-SIT 점수와 CT 점수(r＝-0.357, p<0.05)(Fig. 3), 증상점수와 CT 점수(r＝0.510, p<0.01)(Fig. 4) 사이에는 서로 유의한 상관관계가 있었다.

수술 전·후 CC-SIT 점수의 비교
   후각이상을 호소한 환자들 중 CC-SIT에 응한 46명의 평균 CC-SIT 점수는 5.35±3.0이였으며 연령별 정상치와 비교했을 때 78.3%(36/46)에서 비정상에 해당하였다. 이 중 수술 후 추적검사가 가능했던 20명의 CC-SIT 점수는 연령별 정상치와 비교했을 때 수술 전 85%(17/20), 수술 후 65%(13/20)에서 비정상에 해당하였다. 이들 20명의 수술전 CC-SIT 점수의 평균은 5.17±2.52, 수술 후 평균 CC-SIT 점수는 7.05±2.42로 유의하게 상승하였다(p<0.01)(Fig. 5). 수술 후 70%(13/19)에서 CC-SIT 점수가 상승하였고, 1점 상승이 15%(3/20), 2점이 5%(1/20), 3점이 30%(6/20), 4점, 5점, 6점이 각각 5%(1/20), 10%(2/20), 5%(1/20)이었다. 15%(3/20)은 차이가 없었으며, 15.8%(3/19)은 오히려 감소하였다.

비용종이 수술 후 후각기능의 개선에 미치는 영향
   비용종이 동반된 경우는 수술 전·후 설문에 응했던 환자들의 61.5%(44/65)이고, CC-SIT 검사를 수술 전·후 시행한 환자들의 75%(15/20)이었다. 비용종은 20.5%(9/44)가 후열에 위치하고 있었고 79.5%(35/44)가 사골동에서 기원한 것이었으며, 81.8%(36/44)가 양측성이었다. 수술 전 비용종군과 없는 군의 증상 점수의 평균은 각각 3.91±0.99, 3.14±1.42로 비용종군에서 증상 점수가 유의하게 높았고(p<0.01), CC-SIT 점수는 각각 5.61±2.81, 6.2±2.17로 비용종 군이 낮았지만 통계학적 유의성은 없었다. 두 군에서 술 후 증상 점수가 각각 2.04±1.66, 1.09±1.52로, CC-SIT 점수가 각각 7.09±2.66, 7.40±2.07로 유의하게 호전되었으나(Fig. 6), 증상 점수와 CC-SIT 점수의 호전 정도에 있어서는 유의한 차이가 없었으며 비용종의 위치나 양측성을 고려하여도 차이가 없었다.

고     찰

   만성 비부비동염 환자에서 주관적 후각감퇴를 호소하는 빈도는 30%¹²⁾에서 96%²⁾까지로 측정방법에 따라 다양하나 대체로 70% 내외로 보고되며 본 연구에서는 78.8%가 1점 이상의 후각감퇴를 호소하였다. 이러한 후각감퇴의 원인으로서, Bertrand1³⁾는 비점막의 부종으로 인한 후열의 기계적 폐쇄, 점액층의 감소로 인한 냄새자극 물질이 용해되는 과정의 장애, 염증세포로 인한 후세포의 손상, 비질환 치료를 위해 사용되는 항히스타민제 및 점막 수축제의 영향 등을 지적하였다. 그러므로 부비동의 자연구를 열어 부비동의 환기 및 배출을 용이하게 해주는 부비동 내시경 수술로써 기계적 폐쇄를 일으키는 비용종 및 염증성 조직을 제거하고, 수술 후 염증소실 및 비점막 재생과정을 통해 후각기능의 회복을 기대할 수 있다.
   그러나 실제 임상에서 보면 상당수의 환자에서는 부비동 내시경 수술이나 최대한 장시간의 약물요법에도 불구하고 무후각증이 남아있는 것을 볼 수 있다. 이와 같이 만성 비부비동염의 경우 술후에도 회복이 안되는 후각 장애는 실제적으로 여러 저자들에 의해 보고되고 있다.
   Seiden과 Smith³⁾은 UPSIT를 통한 부비동 내시경 수술 전·후의 후각기능 평가에서 수술 전 후각감퇴(mean UPSIT score＝15.8)를 보인 5명의 환자가 수술 후 유의한 후각기능의 상승(mean UPSIT score＝33.4)을 보였다고 보고 하였고, Eichel⁴⁾은 10명의 만성 비부비동염 환자에게 수술 전, 수술 후 6개월, 12개월에 UPSIT를 시행하여 각각의 UPSIT 점수의 평균이 10.5, 28, 25.5로 유의한 후각기능의 개선을 보였다고 보고하였다. Lund와 Scadding⁵⁾은 UPSIT 점수 31점 미만의 후각감퇴 환자 50명을 대상으로 부비동 내시경 수술 3개월 후 다시 시행한 UPSIT의 결과가 각각 평균 19.5점과 25.0점으로 유의한 상승을 보였다고 보고하였으나, 이들의 보고에서 수술 후의 UPSIT 점수의 평균은 모두 후각감퇴의 범위에 해당하였다.
   Min 등¹⁾은 부비동 내시경 수술을 시행한 80명의 만성 비부비동염 환자 중 수술전 주관적으로 후각소실 22명(27%), 후각감퇴 43명(54%), 정상후각 15명(19%)이었으나, 수술 후에는 후각소실 13명(16%), 후각감퇴 33명(41%), 정상 후각 34명(43%)으로 전반적인 후각의 향상을 보였고, 부탄올 역치검사를 통하여 수술 전 후각기능 장애를 보였던 62명의 환자 중 63%에서 수술 후 후각 역치의 감소로 부비동 내시경 수술 후 후각의 향상을 보였다고 보고하여, 일부(24%)만이 정상후각으로 회복되었고, 수술 후 57%는 여전히 후각감퇴를 보임을 알 수 있다.
   Delank 등¹⁴⁾은 dimethyldisulfide(DMDS)와 2-phenylethanol을 이용한 후각 역치검사를 통해 부비동 내시경 수술 전·후의 후각기능의 변화를 보고자 하였다. 115명의 만성 비부비동염 환자에서 58%가 후각감퇴를 호소하였으나 후각역치 검사에서 후각감퇴가 52%, 후각소실이 31%로 83%가 후각기능의 장애를 보였고 부비동 내시경 수술 후 70%의 환자에서 후각기능의 개선이 있었으나 정상후각으로 회복된 경우는 후각감퇴 환자의 25%, 후각소실 환자의 5%로 비교적 드물었다.
   본 연구에서는 1점 이상의 후각감퇴를 호소하고, 부비동 내시경 수술 전·후 설문에 응했던 65명의 환자 중 25명(38.5%)에서 0점으로 정상후각으로 회복하였다고 답하였고, 수술 전 CC-SIT 점수가 비정상에 해당되었던 85%(17/20) 중 23.5%(4/17)가 정상범위로 회복되어 정상범위로 후각이 회복되는 경우가 다른 연구들에 비해 비교적 높았지만, 수술 후 61.5%(40/65)에서 여전히 후각감퇴를 호소하였고, 65%(13/20)의 CC-SIT 점수가 비정상에 해당되었다. 이와 같이 부비동 내시경 수술 후에도 회복이 안되는 후각장애의 원인은 현재까지 확실하게 밝혀지지 않고 있다. Min 등¹⁾은 술후 후각장애는 후열부위의 술후 부종, 육아종, 가피조직, 재발된 비용이 관련이 된다고 보고하였고, Downey⁶⁾는 술후 사골동에 잔존하는 점막질환이 후상피 부위의 점막폐쇄와 연관되어 지속적인 술후 무후각증이 일어난다고 하였다.
   Park 등¹⁵⁾은 부비동 내시경 수술 후 지속적으로 무후각증을 보인 환자들의 후점막에서 충분히 분화한 성숙 후세포의 수가 후점막 내에서 호흡세포로 대체됨으로 현저히 감소하고, 정상 후상피의 특징인 세포의 규칙적인 배열이 관찰되지 않는다고 보고하면서, 만성 비부비동염에서 손상된 후세포는 호흡 상피 이형성화가 발생하면 치유과정 동안에 이론적으로 호흡상피에 의해 대체될 수 있어, 이러한 병리조직학적 소견이 술후 후각이 정상적으로 회복되지 않는 환자들의 후각소실에 대한 기전으로 설명할 수 있다고 보고하였다. 이런 기존의 보고들과 본 연구의 결과를 종합하면 부비동 내시경 수술을 통해 후각기능의 호전을 얻을 수 있지만 모든 환자에서 정상후각으로 회복되는 것은 아니며, 이것은 후각상피의 변성화와 관계된다고 생각해 볼 수 있다.
   한편, 후각검사로 흔히 사용되고 있는 것들로 CCCRC 방법, UPSIT, T & T olfactometer 등이 있는데, 이 중 CCCRC에서 제안한 방법¹⁶⁾으로 부탄올 역치 검사는 독성이 적고 수용성이어서 다루기 편하고 값이 저렴하고 일상 생활에서 흔히 접하는 물질들을 이용한 후각인지검사와 같이 시행하여 두 검사치의 평균을 구하여 보다 유용하고 정확한 후각기능평가가 가능하다는 장점이 있으나 산화에 의해 오염되거나 냄새의 농도가 산화나 기화에 의해 변할 수 있다는 단점이 있다.
   후각인지검사로 널리 사용되고 있는 UPSIT⁸⁾는 40가지의 항목에 대한 사지선다형의 질문으로 이루어져 후각감퇴의 정도를 꾀병, 정상후각, 후각 감퇴, 후각소실로 세분할 수 있고, 총점이 4점 이하인 경우 꾀병으로 생각할 수 있다고 하였다. 또한 광범위한 피검자의 데이터를 바탕으로 연령별, 성별 백분위수(percentile)가 제시되어 있어 이에 따라 구체적인 후각기능을 평가할 수 있다. 그러나, 검사항목이 40가지로 이루어져 검사시간이 다소 길고 검사 항목이 미국인을 기준으로 만들어졌기 때문에 다른 문화권의 사람들에게 바로 적용하기에는 다소 문제가 있었다. 이런 단점을 극복하기 위해 1996년 Doty 등은 다른 문화권의 사람을 대상으로 40개 항목 중 탐지확률이 높은 12가지 항목을 따로 모아 CC-SIT를 개발하였다.
   CC-SIT⁷⁾는 인공향을 사용하므로 검사가 간편하고 냄새의 강도가 일정하다. 또한 검사시간이 5분 가량으로 짧고 상품화된 책자로 나와 있기 때문에 피검자가 혼자서도 간편히 검사할 수 있어 임상에서 사용하기 좋은 장점이 있다. 그러나, 연령별, 성별 백분위 순위와 비교해 단순히 정상과 비정상으로만 구분할 수 있고, UPSIT에 비해 적은 항목을 가지므로 검사의 신뢰성과 민감도가 다소 떨어져 후각기능의 작은 변화를 알아내는데 제약이 있다. 또한 정상인에서도 비정상적으로 낮은 점수가 나올 수 있고 꾀병을 통계학적인 근거하에 구분할 수 없다.⁷⁾ 따라서 CC-SIT 점수로 UPSIT와 같이 무후각증, 경도, 중등도, 고도 후각감퇴, 정상후각을 판정할 수는 없지만, 수술 전·후의 상대적인 점수차를 이용해 후각의 변화를 판단하는 데에는 유용하다. 실제로 Doty 등이 제시한 연령별, 성별 백분위수에서 50세 이상의 고령에서는 정상 후각 범위인지 후각장애인지 구별할 수 없는 구간이 있어 CC-SIT 점수만으로 후각감퇴를 판정하는 것은 불가능하다. 본 연구에서 CC-SIT 점수는 주관적 후각감퇴가 심할수록 낮은 값을 보이고, Lund-Mackay 병기판정법을 통한 만성 비부비동염의 정도가 심할수록 감소하여 환자가 호소하는 주관적 증상과 질환의 중증도를 비교적 일관성 있게 반영함을 알 수 있었다.
   만성 비부비동염의 중증도를 표현하기에는 논란이 있을 수 있으나, CT가 객관적으로 이용되고 있다.¹⁷⁾ Min 등¹⁾은 May의 CT 병기판정법을 이용하여 만성 부비동염의 중증도가 심할수록 부탄올 역치 검사의 역치가 수술 후 감소한다고 보고한 바 있고, Downey 등⁶⁾은 UPSIT를 통해 평가한 수술 전 후각감퇴의 정도와 Kennedy 병기판정을 통해 평가한 만성 비부비동염의 중증도가 유의한 관계를 가진다고 보고하였다. 현재까지 여러 가지 만성 비부비동염의 CT 병기판정법이 제안되었으나 이들 중 Lund-Mackay 병기판정법¹¹⁾은 4개 내외의 병기를 가지는 다른 병기 판정법들과는 달리 0에서 24까지 25개의 병기를 가져, 병변의 작은 차이도 기술할 수 있고 다른 방법보다 판정할 수 없는 CT의 수가 가장 적어 포괄성(comprehensiveness)과 비부비동염에 대한 감수성(sensitivity to disease)이 우수하고¹⁸⁾ 만성 비부비동염의 증상과 상관성을 가지며¹⁹⁾ 또한 관찰자내 그리고 관찰자간의 일치도를 높인 병기법이다.¹¹⁾ 이에 저자들은 Lund-Mackay 병기판정법을 이용한 CT 소견으로 만성 비부비동염의 중증도를 평가하였다.
   Min 등¹⁾, Kim 등³⁾은 비용종이 있는 경우 후열의 폐쇄를 초래함으로써 수술 전 후각장애가 더 심하고 수술 후 회복정도가 비용종이 없었던 경우에 비해 더 크다고 보고하였다. 본 연구에서는 비용종 군에서 주관적 증상 점수가 유의하게 높게 나타났고, CC-SIT 점수는 비용종군이 낮았지만, 통계학적으로 유의하지 않았다. 수술 전 비용종의 유무와 관계없이 부비동 내시경 수술 후 후각의 향상을 보였지만, 후각 향상의 정도에는 영향을 미치지 못하였고, 용종의 위치나 양측성을 고려하여도 같은 결과를 보였다. 이는 본 연구에서 비용종이 후열에 위치한 경우가 20.5%(9/44)로 비교적 적었던 점이 결과에 영향을 미쳤다고 생각되며, 앞으로 비용종의 병기, 수술 후 추적관찰의 기간, 스테로이드의 사용여부 등을 고려하여 보다 자세한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
   본 연구에서는 기존의 연구에서 대체로 3, 4단계로 사용하였던 주관적 증상을 좀 더 세분화하여 5단계로 표현하게 하여 증상의 작은 변화도 표현할 수 있게 하였고, 증상점수가 CT 병기판정법을 통한 만성 비부비동염의 중증도와 CC-SIT를 통한 객관적 후각기능을 비교적 일관성 있게 반영하여 수술 전·후 증상의 변화나 질환의 개선정도를 간접적으로 판정하기에 좋은 자료로 이용할 수 있음을 알 수 있었다. 앞으로 visual analogue scale과 같이 세분화된 척도를 적용하는 것도 환자의 객관적 후각기능을 평가하는데 유용하리라 생각된다.

결     론

   후각이상을 호소하는 만성 비부비동염 환자에서 부비동 내시경 수술 후 대부분 환자들이 호소하는 주관적 후각감퇴와 CC-SIT 점수의 유의한 호전이 있었으나, 정상 후각으로 회복되는 경우는 비교적 드물었다. 이것은 만성 비부비동염의 원인이 기계적 폐쇄만이 아니고, 후세포의 조직병리학적 변화와도 관련이 있다고 생각되며, 앞으로 후세포의 조직병리학적 변화와 그 가역성과 비가역성 등에 관한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
   세분화된 증상점수와 CC-SIT는 만성 비부비동염 환자들이 호소하는 후각 감퇴의 정도와 CT 소견을 통해 평가한 비부비동염의 중증도를 비교적 일관성 있게 반영하므로 부비동 내시경 수술 전·후의 후각기능을 평가하는 간편하고 객관적인 지표로 이용할 수 있을 것이다.

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