교신저자：김선태, 405-760 인천광역시 남동구 구월동 1198  가천의과대학교 부속 길병원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   상기도는 비강기도, 구강기도, 인두기도, 후두기도 그리고 흉곽외 기관으로 구성되어지며, 정상인의 호흡 중 외부와의 통기는 비강기도와 구강기도를 통해서 이루어지는데 이론적으로 비강기도와 구강기도의 저항증가는 코골이 및 수면무호흡증을 유발시킬 수 있는 것으로 알려져 있다.¹⁾²⁾ 실제로 비강기도의 저항증가는 비내 와류(turbulent flow)를 발생시키고 비폐색에 대한 보상기전으로 구호흡을 유발하여 인두기도의 진동(oscillation)을 촉진시켜 코골이를 발생시키며, 비폐색은 인두기도의 음압을 증가시키고 인두기도의 협착과 수면 중 저산소증을 유발시켜 수면무호흡증을 발생시킨다.³⁾⁴⁾⁵⁾ 현재까지 구강의 저항증가와 코골이 및 수면무호흡증의 연관성에 관한 많은 연구가 진행되어 왔으며, 비폐쇄가 미치는 영향에 대해서는 주로 기구를 이용하여 인위적으로 코를 막아 증상을 유발시키거나 환자의 주관적 증상 호전에 의존한 결과들을 이용하여 분석해 왔다. 비폐색의 교정이 코골이 및 폐쇄성 수면무호흡증을 호전시켰다는 보고가 있는 반면,⁶⁾⁷⁾ 일부에서는 비저항과 폐쇄성 수면무호흡증 사이에 직접적인 연관성이 없다는 보고도 있다.⁸⁾
   본 연구는 비폐색이 동반된 코골이 및 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 비중격 교정술과 필요에 따라 하비갑개 절제술을 시행한 후 수술 전과 후의 수면다원검사를 비교하여 비폐색의 교정이 코골이와 폐쇄성 수면무호흡증에 미치는 영향을 분석하고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2000년 6월부터 2001년 12월까지 코골이 및 수면무호흡을 주소로 내원한 환자들 중에서, 비폐색을 호소하고 이학적 소견과 방사선 촬영 및 음향비강통기도 검사상 비중격 만곡증 및 비후성 비염으로 진단받은 환자 21명을 대상으로 하였다. 비중격 만곡증만 있는 환자는 10명이었고 비후성비염을 동반한 환자는 11명이었다.
   21명의 대상환자 중 남자는 15명, 여자는 6명이었으며, 연령 분포는 25세에서 48세(평균 39세)였다. 동반질환으로는 고혈압이 5명, 당뇨가 1명이었다. 기타 동반된 내과적 심·폐질환, 내분비적 장애 그리고 신경·정신적 장애는 없었다.

방  법
   수면검사는 휴대용 수면다원화 검사기 Poly-MESAM(Medizintechnik^®, Germany)을 이용하여 시행되었다. 수면검사를 통해 호흡장애지수(Respiratory distress index, RDI), 무호흡지수(Apnea index, AI), 산소불포화지수(Oxygen saturation index, OSI), 전체 수면시간 중 코골음의 시간(%) 그리고 Body mass index(BMI, Kg/m2)등을 측정하였다. 무호흡지수(AI)는 한시간 동안 10초 이상 기류가 완전히 멈추는 횟수로 정의하였다. 저호흡(hypopnea)은 기류가 50%이상 의미있게 감소하지만 전적으로 멈추지는 않는 상태로, 호흡장애지수(RDI)는 한시간 동안의 무호흡과 저호흡을 합한 횟수로 정의하였다. 무호흡지수가 10이상, 호흡장애지수 15이상일 때 폐쇄성 수면무호흡증으로 정의하였다. 산소불포화지수(OSI)는 한시간 동안 산소포화도가 90%이하로 내려간 횟수로 정의하였다.
   21명의 모든 대상환자들은 비중격 교정술을 시행 받았으며, 비후성 비염을 동반한 11명의 환자들은 비중격 교정술과 더불어 하비갑개 절제술을 시행받았다. 환자들은 비폐쇄 교정술을 시행하기 전에 1차 수면다원검사를 시행하였고, 수술후 1개월째 2차 수면다원검사를 시행하여 수술 전과 후의 수면다원화검사를 비교하였다.

통계분석
   각 지수에 대한 결과는 SPSS(version 8.0)을 이용하여, paired t test를 통하여 비교하였다.

결     과

   비폐쇄 교정 1개월 후 21명의 모든 대상 환자에서 비폐색 증상의 주관적호전과 전비경과 비강 내 내시경 관찰을 통한 이학적 검사상 효과적인 비폐색의 교정을 관찰할 수 있었다. 비내 수술 후 호흡장애지수(RDI)는 평균 39.00±14.03회에서 29.14±14.42회로 감소되었고(p=0.0001)(Fig. 1), 무호흡지수(AI)는 평균 19.05±11.80회에서 16.09±12.25회로 감소되었다(p=0.0209)(Fig. 2). 산소불포화지수(OSI)는 48.00±17.44회에서 32.90±16.39회로 감소되었고(p= 0.0001)(Fig. 3), 코골음 시간은 평균 44.14±18.00%에서 39.19±17.50%로 감소되었다(p=0.1595)(Fig. 4). 호흡장애지수, 무호흡지수 그리고 산소불포화지수는 통계학적으로 의미있게 감소되었으나, 코골음 시간은 의미있는 감소를 보이지 않았다.
   비내 수술 후 수면무호흡의 주관적, 객관적 증상의 호전(RDI<15)으로 구개인두성형술을 시행하지 않은 경우는 4예(19%)에서 관찰되었다. BMI의 분포는 24.39 Kg/m2에서 33.41 Kg/m2로서 평균 28.33 Kg/m2이었다(Table 1).

고     찰

   코골이는 성인의 약 20%에서 그리고 60세 이상의 연령층의 50%에서 발견되는 증상으로 주로 흡기시 인두기도의 협착과 인두점막의 압력차이로 발생되는 진동(oscillation)과 관련이 있는 것으로 알려져 있다.⁹⁾ 코골이 및 폐쇄성 수면무호흡증을 유발시키는 코의 상태로는 비중격 만곡증, 비용종, 비유두종, 하비갑개 비대증, 비염 등이 있으며, 비인두 상태로는 아데노이드 비대증, 비인두 협착, 비인두 종양, 비인두염 등이 있다.¹⁰⁾
   비폐색 또는 비강기도저항은 전체 기도저항의 약 절반을 차지하여 코골이 및 폐쇄성 수면무호흡증 발생의 중요한 요소로 알려져 있고, 코골이 및 폐쇄성 수면무호흡증을 동반한 비폐색 환자에서의 비중격 교정술이 증상 호전에 어느 정도의 효과가 있다는 보고가 있었다.^2)11)12) 비폐색이 수면에 미치는 영향에 대해 Zwillich 등¹³⁾은 7명의 정상인에게 balloon-fitted nasal cannula를 이용하여 비폐색을 유발시켜 정상과 비폐색 상태에서의 수면 중 무호흡과 수면의 불안정성을 비교한 결과 비폐색 상태에서는 7명 모두에서 무호흡의 증가와 불안정한 수면을 관찰할 수 있었다. Olsen 등¹⁴⁾의 보고에 따르면 같은 환자에서 같은 자세로 수면시에는 각성시보다 구강기도저항이 비강기도저항에 비해서 커진다고 하였다. 각성시에는 비강기도저항이 구강기도저항보다 컸다. 이는 비강은 수면에 의하여 단면적이 줄어들지 않는 골과 연골에 의하여 둘러싸여 있는데 반하여 구강은 근육을 비롯한 연부조직으로 둘러싸여 수면시에 긴장이 떨어지면서 단면적이 줄어들어 저항이 커지게 되기 때문으로 생각된다. 그러므로 수면시에는 정상인의 경우 주로 코로 숨을 쉬게 되는데 비강의 저항이 큰 경우 즉, 비중격 만곡증이나 하비갑개 비대증의 경우에는 구강호흡이 일어나게 되기 쉽고 수면시에 좁아진 구강과 인두를 통과하는 공기가 음압을 일으켜 진동이나 폐쇄가 일어날 수 있다.
   그러나 비폐색이 모든 사람에게 항상 폐쇄성 수면무호흡이나 코골음을 유발하는 것은 아니고 개인에 따른 차이가 있다.¹⁵⁾ 이는 구강과 인두의 상태가 개인에 따라서 차이가 있기 때문으로 생각된다.
   Ibrahim 등⁹⁾은 비폐쇄 증상과 코골이를 동반한 96명의 환자에서 비수술(비중격 교정술, 비성형술, 비용종 제거술 등)을 시행하였고, 술 후 6~9개월 후 설문지 조사를 통해 코골이의 호전을 기록하였다. 48명(50%)의 환자에서는 완전히 코골이가 호전되었으며, 38명(40%)의 환자에서는 부분적으로 코골이가 호전되었고, 증상은 비용종 제거술 후 가장 효과적으로 호전된 것으로 보고하였다. 본 연구에서는 비중격 교정 후 호흡장애지수, 무호흡지수와 산소불포화지수에서는 통계학적으로 의미있는 호전을 관찰할 수 있었으며, 코골이 지속 시간에서도 의미있는 호전은 아니지만 전반적으로 호전됨을 관찰할 수 있었다. 그리고 4명의 환자에서는 비중격 교정만으로 증상이 완전히 호전되어 더 이상의 인두성형술을 시행하지 않았다. 수술 후 객관적 호전의 지표로 수술 후 호흡장애지수의 절대값만을 사용하였고 수술전후의 호흡장애지수의 비교값과 무호흡지수는 사용하지 않았다. 이는 수술 후 호흡장애지수가 환자의 호전을 객관적으로 충분히 반영한다는 점과 무호흡지수와 변화되는 정도가 크게 다르지 않다는 점에 기인한다. 비중격 교정만으로 증상이 호전된 4명에서는 다른 17명의 대상자와 비교할 때 작은 크기의 구개편도와 낮지 않은 연구개 소견을 보이고 있었고, 결과의 차이는 수면중 폐쇄되는 상기도의 해부학적 호발부위인 구개후방부와 설근후방부의 폐쇄 정도와 관련성이 있을 것으로도 생각되어지나 객관적으로 확인할 수는 없었다. 또한 4명의 환자에서는 공통적으로 상대적으로 낮은 호흡장애지수가 관찰되었으며, 수술 전 높은 호흡장애지수가 관찰된 환자에서는 수술 후 호흡장애 지수의 큰 변화를 관찰할 수 없었다. 그러나 심한 비폐색이 수술로 교정되어도 수면무호흡증은 개인에 따라 경감되는 정도가 다르며 예측하기 어렵다는 보고도 있다. Kerry 등¹⁶⁾은 환자의 나이, 성별, 유전적 소인, 수술 후 남아있는 해부학 구조의 특징, 비만, 수술 방법 등이 수술 후 결과에 영향을 줄 수 있으며, 수술 전 비폐색의 상태나 정도가 수술 후의 결과에 직접적인 영향을 미치지는 않는다고 보고하였으며, Ibrahim 등⁹⁾도 수술 전 비폐색과 코골이의 정도, 수술 후 비중격 교정정도 등이 비중격 교정술 후 증상 호전에 영향을 미치지 않는다고 보고하였다.
   그러나 비록 코골이나 수면무호흡증에서 비중격교정술을 비롯한 비내수술이 모든 사람에게 효과가 있는 것은 아니지만 수면중 기도폐색을 경감시키는데 도움이 될 것으로 생각된다. 또한 비내수술만으로 증상이 완전히 호전된 환자들이 있으므로 비폐색을 호소하는 환자에서는 우선 비내수술을 시행하고 증상이 해소된다면 더 이상의 수술이 필요하지 않을 수 있다. 2차 수술의 여부를 결정하기 위해 휴대용 수면다원화 검사기 Poly-MESAM(Medizintechnik^®, Germany)를 이용하여 수면검사를 시행하였다. 비록 이 검사법이 경도와 중등도 수면무호흡 환자에서 위음성의 결과를 나타낼 수 있다는 보고도 있으나, Thomas 등¹⁷⁾이 53명의 폐쇄성 수면무호흡 환자를 대상으로 시행한 연구에 따르면 10이상의 호흡장애지수를 보이는 환자에서 92%의 검사 민감도와 96.3%의 특이도를 보고하고 있으며, 비용이 저렴하고 편리하다는 장점이 있어 기존의 수면다원화 검사를 대체할 만한 검사법이라고 소개하고 있다. 비록 대상군이 21명에 불과해 각 지수들 사이의 통계학적 연관성에 대해서 분명한 결론을 유도 할 수는 없었지만, 비내 수술이 코골이와 수면무호흡을 경감시킨다는 점을 수면검사기를 통해 객관적으로 보여준 실험이었으며, 보다 분명한 결론의 유도를 위해서는 더 많은 대상군에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다. 결론적으로 비내수술후에도 증상이 남아있다면 구개인두성형술을 시행하는 것이 비내수술과 구개인두성형술을 동시에 시행하는 것보다 불필요한 구개인두성형술을 줄일 수 있는 방법으로 생각된다.

결     론

   비폐쇄가 동반된 코골이 및 폐쇄성 수면무호흡증 환자의 일부(4명, 19%)에서는 비강 수술에 의한 비폐색의 교정만으로 수면무호흡 증상의 호전을 기대할 수 있었으며, 또한 이들 환자에서는 비중격 교정 후 수면 상태에 대한 충분한 평가로 불필요한 2차 인두성형술의 시행을 줄일 수 있었다. 하지만 비중격 교정이 어떤 복합적 요인들에 의해 코골이 및 폐쇄성 수면무호흡증을 호전시키는지에 대한 향후의 연구가 필요하며, 더 많은 대상군의 실험을 통해 보다 객관적인 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.

1. Hudgel DW. The role of upper airway anatomy and physiology in obstructive sleep apnea. Clin Chest Med 1992;13:383-98.

2. Hoffstein V, Chaban R, Cole P, Rubinstein I. Snoring and upper airway properties. Chest 1988;94:87-9.

3. Zwillich CW, Pickett C, Hanson FN, Weil JV. Disturbed sleep and prolonged apnea during nasal obstruction in normal men. Am Rev Respir Dis 1981;124:158-60.

4. McNicholas WT, Tarlo S, Cole P, Zamel N, Rutherford R, Griffin D et al. Obstructive apneas during sleep in patients with seasonal allergic rhinitis. Am Rev Respir Dis 1982;126:625-8.

5. Leznoff A, Haight JS, Hoffstein V. Reversible obstructive sleep apnea caused by occupational exposure to guar gum dust. Am Rev Respir Dis 1986;133:935-6.

6. Atkins M, Taskar V, Clayton N, Stone P, Woodcock A. Nasal resistance in obstructive sleep apnea. Chest 1994;105:1133-5.

7. Kase Y, Hilberg O, Pederson OF. Posture and nasal patency: evaluation by acoustic rhinometry. Acta Otolaryngol (Stockh) 1994;114: 70-4.

8. Series F, St.Pierre S, Carrier G. Effects of surgical correction of nasal obstruction in the treatment of obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1992;146:1261-5.

9. Ibrahim E, Sayed NH. The effect of nasal surgery on snoring. Am J Rhinol 1998;12:77-9.

10. Michael JP. The nose and its impact on snoring and obstructive sleep apnea. Snoring and obstructive sleep apnea;1994. p.179-91.

11. Ellis PD, Harries ML, Williams JE, Shneerson JM. The relief of snoring by nasal surgery. Clin Otolaryngol 1992;17:525-7.

12. Fairbanks DN. Effect of nasal surgery on snoring. South Med J 1985; 78:268-70.

13. Zwillich CW, Zimmerman J, Weil JV. Effects of nasal obstruction on sleep in normal men. Clin Res 1979;27:405.

14. Olsen KD, Kern EB, Westbrook PR. Sleep and breathing disturbance secondary to nasal obstruction. Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89:804-10.

15. Olsen KD. The nose and its impact on snoring and obstructive sleep apnea. In: Fairbanks DNF, Fujita S, Ikematsu T, Simmons FB. Snoring and Obstructive Sleep Apnea. New York: Raven Press;1985. p.199-226.

16. Kerry D, Olsen KD, Eugene B, Kern EB. Nasal obstruction on snoring and obstructive sleep apnea. Mayo Clin Proc 1990;65:1095-105.

17. Thomas V, Wolfgang P, Bernhard JH, Beatrice K. Validation of the Poly-Mesam seven-channel ambulatory recording unit. Chest 2000; 117:1613-8.