교신저자：조진희, 137-040 서울 서초구 반포동 505번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비부비동염에 의한 안와합병증은 비교적 드물게 발생하나 증상의 진행이 빠르고 시력소실이나 두개내 합병증 등의 치명적인 결과를 초래할 수 있어 빠른 진단과 치료가 필수적이다.¹⁾
   Chandler 등²⁾은 1970년에 부비동염에 의한 안와합병증을 안와주위염(periorbital cellulitis), 안와봉와직염(orbital cellulitis), 안와골막하농양(subperiosteal abscess), 안와농양(orbital abscess), 해면정맥동혈전염(carvenous thrombophlebitis)의 다섯가지 형태로 나누었다. 염증의 위치에 따라 다시 안와 격막전(preseptal) 합병증과 안와 격막후(postseptal) 합병증으로 분류하였는데 안와 주위염이 전자에 포함되며 나머지가 후자에 포함된다. 
   저자들은 임상적 고찰을 통해 임상적 증상 및 징후, 방사선 소견, 치료, 예후 등에 대해 분석해 보았고, 특히 격막전, 후 합병증 군을 비교 분석하여 진단과 치료에 대한 지침을 제시하고자 하였다. 

방     법

   1995년 1월부터 2005년 1월까지 임상 증상 및 방사선 소견상 비부비동염에 의한 안와합병증으로 진단받은 21예를 대상으로 후향적으로 의무기록을 조사하였다. Chandler 등²⁾의 분류와 같이 다섯가지 유형으로 분류하였으며, 이를 안와 격막전, 격막후 합병증군으로 나누어 임상증상, 신체검사 소견, 전산화단층촬영소견, 치료, 재원기간, 후유증 등을 비교 분석하였다. 통계학적 분석을 위하여 Pearson Chi-Square test를 시행하였다

결     과

연령 및 성별
   총 21명의 환자중 남자가 12명(57%), 여자가 9명(43%)이었다. 나이는 진단 당시 2세에서 89세로 평균 37세이었다. 병변부위는 우측이 14명(67%), 좌측이 7명(33%)이었다. 

분  류
   안와주위염이 6명(29%), 안와봉와직염 7명(33%), 안와골막하농양 7명(33%), 안와농양 1명(5%)이었다. 격막전 합병증군은 6명(29%), 격막후 합병증군이 15명(71%)이었다(Fig. 1).

임상 증상
   전구증상으로 인두통(14예), 기침(9예), 오한(12예)의 상기도 감염 증상이 총14명(66%)에서 있었으며, 주증상은 20예(95%)에서 안와주위부종이었으며, 안와봉와직염 1예(5%)에서는 안구동통이었다. 주증상을 처음 느끼기 시작한 시기부터 병원을 방문했을 때까지의 기간은 평균 6일(1~15일)이었다.
   안구돌출의 기준은 반대측과 2 mm 이상 차이가 나거나 절대값이 16~18 mm를 초과하는 경우로 정하였고, 시력감소의 기준은 환자가 증상을 호소하고 Snellen 시표상 0.3이하인 경우로 하였다. 안구돌출은 안와봉와직염 2명, 안와골막하농양 5명, 안와농양 1명의 환자에서 보였고, 안구운동장애는 안와봉와직염 2명, 안와골막하농양 5명, 안와농양 1명의 환자에서 보였다. 시력감소는 안와봉와직염 5명, 안와골막하농양 3명, 안와농양 1명의 환자에서 보였고, 발열은 안와주위염 1명, 안와봉와직염 3명, 안와골막하농양 6명, 안와농양 1명의 환자에서 나타났다.
   안구돌출, 안구운동장애, 시력감소는 격막전 합병증군에 비해 격막후 합병증군에서 유의하게 높게 나타났다(p<0.05). 발열은 안와주위염과 안와봉와직염에서는 4명(31%), 안와골막하농양과 안와농양에서는 7명(88%)으로 농양을 형성한 경우에 유의하게 높은 빈도로 발생하였다(p<0.05). 안구주위부종과 안구동통은 격막전 후 합병증군에서 유의한 차이를 보이지 않았으며, 각각 20명(95%)과 19명(90%)으로 대부분의 경우 발생하였다(Table 1).

방사선 소견
   비부비동 전산화단층촬영에서 혼탁음영이 보이는 부비동을 확인하였으며, 해부학적 이상, 지판결손여부 및 농양의 위치를 확인하였다. 가장 호발하는 부비동은 사골동(16예)이었으며, 그 다음으로 상악동(10예), 전두동(6예), 접형동(4예) 순이었다. 사골동과 상악동에만 국한된 병변이 8예(38%)로 가장 많았다. 농양이 형성된 총 8예중 농양의 위치가 안구의 내하방에 위치한 경우가 4예 였으며 이들 모두에서 동측의 사골동과 상악동에 병변이 관찰되었고, 내상방에 위치한 경우는 3예로 모두 동측의 사골동과 전두동에 병변이 있었으며, 하방에 위치한 1예에서는 동측의 상악동에만 병변이 있었다. 지판의 결손은 5예에서 관찰되었으며, 안와골막하농양이 4예(57%), 안와농양이 1예(100%)로 모두 농양을 형성한 경우였다. 

치  료
   안와주위염은 모두 약물치료를 시행하였으며, 모두 특별한 합병증 없이 치유되었다. 안와봉와직염 4예(57%), 안와골막하농양 6예(86%), 안와농양 1예(100%)에서 수술적 치료를 필요로 하였다(Table 2). 수술은 전산화단층촬영상 농양이 관찰되거나, 초기 검사상 시력저하가 있거나, 적절한 약물치료를 해도 임상증상이 악화되거나 24~48시간이 지나도 호전되지 않을 경우에 시행하였다.³⁾ 약물치료는 12예에서 Amoxacillin-clavulanic acid, Aminoglycoside, Metronidazole을 투여했으며 9예에서 3세대 Cephalosporin, Aminoglycoside, Metronidazole을 투여하였다. 수술을 시행한 11예 중에서 7예가 시력저하, 8예가 농양의 관찰, 2예가 약물을 투여해도 증상이 지속되는 경우에 해당 되었고 6예에서는 시력저하와 농양이 모두 있었다. 입원 후 수술을 시행하기까지는 평균 1.2일로 대개 2일 이내에 수술여부가 결정되었다. 

예  후
   입원기간은 2일에서 28일로 다양하였으며 평균 9.2일이었다. 퇴원시 안와주위부종, 안구동통, 발열의 증상은 모든 예에서 소실되었고, 안구돌출이 있었던 8예 중 6예에서 재측정 결과 모두 반대측과 2 mm 이내, 절대값이 16~18 mm이하로 호전되었음을 확인할 수 있었다. 당시 측정한 시력과 마지막 측정한 시력의 차이는 Snellen 시표상 평균 0.4이었으며, 수술여부나 Chandler’s classification에 따른 유의한 차이는 없었다. 안와봉와직염 환자 1예는 발병 20일 경과 후 내원하였으며 내원당시 이미 시력의 완전소실을 보여 약물치료와 당뇨조절을 하면서 28일간 경과관찰을 하였으나 회복되지 않았고 그 외에는 모두 특별한 합병증은 없었다. 

고     찰

   비부비동염의 안와합병증은 격막전 합병증이 약 83%로 대부분을 차지하며, 소아에서 호발한다.³⁾ 본 연구에서는 격막후 합병증이 72%로 더 많은 비중을 차지하였는데 이는 안와주위염의 경우 외래에서 약물요법만으로 치료되어 연구대상에서 누락된 것이 원인으로 생각된다. 
   부비동내의 염증이 안와로 파급되는 직적접인 경로는 안구와 사골동 사이의 얇은 지판과 전두동의 하벽이나 상악동의 상벽을 통해서이다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 또한 안구나 전두개의 정맥계와 중추 정맥동계 사이에 판막이 없기 때문에 이를 통해 간접적으로 염증이 전파될 수 있다.²⁾ 본 연구에서도 농양의 위치가 안구의 내하방에 위치한 경우 동측의 사골동과 상악동에 병변이 있었으며, 안구의 내상방에 위치한 경우 사골동과 전두동에, 하방에 위치한 경우에는 상악동에서만 병변이 관찰된 것은 염증이 지판, 전두동 하벽, 상악동 상벽을 통해 직접 파급된다는 사실과 일치한다고 볼 수 있다.
   안와주위염은 안와 격막 앞쪽에 염증이 생긴 것으로 안와내에는 염증이 파급되지 않은 상태로 안구 주위의 부종, 안구동통 등은 있으나 안구돌출이나 안구운동장애는 없다. 반면에 안와 봉와직염, 안와 골막하농양, 안와 농양은 안와 격막 뒤에 염증이 생긴 경우로 안구돌출, 안구운동장애를 대부분 동반하며 감염이 점차 진행되면서 시력저하도 나타나게 된다.⁷⁾⁸⁾ 본 연구에서도 시력감소, 안구돌출, 안구운동장애는 격막전 합병증군에 비해 격막후 합병증군에서 많은 빈도로 나타났다. 이상의 결과로 보아, 시력감소, 안구돌출, 안구운동장애의 임상증상이 발생하면 염증이 격막후방부로 진행하였다고 추측할 수 있다.
   비부비동염에 의한 안와합병증의 수술적 치료의 적응증은 농양의 형성, 시력 저하, 적절한 내과적 약물을 투여 후에 24~48시간이 지나도 임상 증상이 좋아지지 않거나 더 악화되는 경우, 반대편 안와를 침범한 경우 등으로 보고되고 있다.⁹⁾ 하지만 수술적 배농의 시기에 대해서는 아직 논란의 여지가 많으며 일부에서는 전산화단층촬영상 안와골막하농양이 발견되면 반드시 수술적 배농을 해야 한다는 주장이 있고, 한편에서는 시력이 정상이라면 24시간 항생제를 투여하면서 임상경과를 지켜봐야 한다는 주장도 있다.^10)11)12) 본 연구에서 안와주위염은 6예 모두 내과적 약물요법으로 특별한 합병증 없이 치유되었으며 안와봉와직염 4예(57%), 안와골막하농양 6예(86%), 안와농양 1예(100%)에서 수술적 치료를 필요로 하였다. 안구돌출, 안구운동장애, 시력감소, 발열의 증상이 없으면 우선 24~48시간 항생제를 투여하며 임상경과를 관찰해 볼 수 있으며, 이러한 증상들이 나타나면 즉시 전산화단층촬영을 시행하여 병변부위를 확인하고 수술적 치료를 고려해야 할 것이다. 수술을 시행한 거의 모든 예에서 2일 이내에 수술을 시행하였고, 수술을 시행하지 않은 군에서 모두 합병증 없이 회복된 것으로 보아, 48시간 내에 증상의 호전을 보이면 수술적 치료 없이도 비교적 좋은 예후를 기대해 볼 수 있겠다. 
   여러 문헌들에 의하면 비내시경수술은 전통적인 개방형 술식과 비슷한 성공률을 보인다고 보고하고 있다.¹³⁾¹⁴⁾ 대부분의 경우 비내시경 수술로 가능하나 상부에 있는 경우는 내시경적 접근이 어려워 전통적인 술식을 이용하여야 한다는 보고도 있다.⁹⁾ 하지만, 저자들은 안구 내하측 3예, 내상측 3예, 하측 1예 모두 비내시경수술을 시행하여 성공적인 결과를 볼 수 있었다.

결     론

   비부비동염에 의한 안와합병증은 빠른 진단과 치료가 필수적이다. 충분한 신체 검사와 문진을 통해 진단과 질병의 진행정도를 파악할 수 있으며, 이에 따라 수술적 치료를 고려할 수 있다. 약물치료로 48시간 이내에 증상의 호전을 보이지 않으면 대부분 수술적 치료를 고려해야 할 것으로 사료된다. 

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