서     론 

   갑상선암은 최근 들어 유병률이 급격히 증가하고 있으며, 우리나라 1995년과 2002년의 암통계를 비교하면 여성에서는 갑상선암이 246% 증가한 수치를 보이고, 2002년 암통계에서는 전체암발생의 4.9%를 차지하여 6위의 악성종양이며, 여자에서는 4위의 가장 흔한 악성종양이었다. 또한 2005년의 국민건강보험공단 통계에서는 전체 암유병률로는 5위, 여성에서는 유방암을 제치고 1위의 암이 되었다. 증가하는 유병률과 함께 수술에 대한 수요도 급증하여, 최근에는 두경부외과의가 가장 관심을 가지고 있고, 많은 수술을 시행하는 병이 되었다. 
   이비인후과영역에서 갑상선암은 이제 흔히 접하는 병명이 되었고 갑상선암에서 이비인후과의 역할은 확립이 되고 있는 것으로 보인다. 갑상선암은 대체로는 수술과 방사선옥소치료에 좋은 반응을 보여 매우 양호한 예후를 보이고 있으나, 수술의 시기를 놓친 경우, 방사선동위원소에 반응을 하지 않는 종양, 특히 미분화암종의 경우는 적절한 고식적 치료도 없는 상황이다. 최근 들어 특정 경로를 목표로 하는 targeted therapy의 약물이 활발히 개발되고 각종 종양에서 시도되고 있다. 따라서 targeted therapy의 목표가 될 수 있는 유전적 이상에 대한 기초연구는 향후 기존치료에 반응하지 않는 갑상선암의 치료방법 개발에 중요하며, 따라서 이들의 목표가 되고 있는 유전자 이상에 대한 이해는 필수적이다. 여기서는 갑상선암의 대부분을 차지하는 유두상암에서 관찰되는 유전자 이상인 RET, BRAF 경로와 변이에 대해 고찰하고자 한다.

MAPK(Mitogen-activated Protein Kinase) 경로

   MAPK는 serine/threonine-specific protein kinase로 외부의 성장호르몬 등의 자극에 반응하여 세포의 증식, 분화, 생존 및 고사에 관여하는 경로이다. 이 경로는 각종 성장인자의 수용체 역할을 하는 RTK(receptor tyrosine kinase)-ras(rat sarcoma viral oncogene homolog)-BRAF(B-type Raf kinase)-MEK(mitogen extracellular kinase)-MAPK/ERK(extracellular signal regulated kinase)이며, 이 중 RET, ras, BRAF의 이상이 발견된다(Fig. 1). 
   정상적인 상태에서 RTK는 성장호르몬 등의 자극을 받으면 이합체화(dimerization)되면서 세포질에 존재하는 tyrosine의 인산화를 유발하며, 이렇게 인산화된 receptor-tyrosine kinase(RTK)는 GDP를 GTP로 환원하여 Ras를 활성화시키고, 활성화된 Ras는 아래 단계의 BRAF를 인산화시킨다. 이는 MEK, ERK를 차례로 인산화시키고, 활성화된 ERK는 핵으로 이동하여 세포의 증식, 분화와 관련된 다양한 전사인자를 인산화시켜 활성화한다. 갑상선 유두암에서 많이 관찰되는 이상은 RTK 중 GDNF(glial cell line derived Neurotrophic factor)의 수용체인 RET (rearranged during transfection) proto-oncogene이 다른 단백과 재배열되면서 항상 이합체로 유지되는 것과 BRAF의 점돌연변이이다. 이 외에도 NTRK1(neurotrophic tyrosine kinase receptor 1)의 재배열과 ras의 돌연변이가 관찰되었다.

RET/PTC 재배열

   RET proto-oncogene은 염색체 10q11.2에 위치하며, GDNF의 수용체(RTK)로 작용하는 single-pass transmembrane tyrosine kinase를 부호화하고 있다.¹⁾ RET은 교감신경계, 부교감신경계, 장의 신경계, 신장, 고환 등의 발달에 중요하며, RET의 점돌연변이는 갑상선 수질암과 함께 MEN(multiple endocrine neoplasia) type 2를 유발하는 유전적 이상이기도 하다.²⁾ 이 유전자는 Takahashi등에 의해 발표되었으며, NIH 3T3 세포주에 사람의 T cell lymphoma 유전자를 주입하였을 때, 서로 상관이 없는 다른 유전자와 재조합이 되면서 활성화됨을 보고하였고, RET (rearranged during transfection)이라고 명명되었다.³⁾ 이런 재배열에 의한 활성화는 in vitro에서는 유전자 주입 시 관찰이 되나, in vivo에서는 갑상선 유두상암에서 주로 관찰이 된다.⁴⁾ MEN2의 원인이 되는 유전자로서 RET이 알려지기 전에 갑상선 유두상암에서 활성화되는 종양유전자가 발견이 되었으며, 이는 재배열된 RET으로 PTC(papillary thyroid carcinoma)라고 명명되었다.⁴⁾ 현재는 최소 10개의 다른 유전자와 관련된 15가지 이상의 재배열이 보고되었으며, 이를 RET/PTC라고 부르게 되었다(Fig. 2). 이 중 RET/PTC1과 RET/PTC3가 가장 흔하게 관찰되는 형태이다. 우리나라에서는 RET의 과발현이 유두상암에서 약 32.9%로 보고되고 있으며,⁵⁾ 보고에 따라서는 3%에서 85%까지 많은 차이를 보이고 있다.⁶⁾ 이런 큰 차이는 지역적인 문제만이 아니고, RET/PTC 재배열을 확인하는 방법의 차이에 따라서도 생긴다. 또한 대부분의 종양세포에서 RET/PTC 재배열이 관찰되는 클론발현으로 관찰되는 경우와 종양의 일부분만 RET/PTC 재배열을 보이는 비클론발현을 구분하는지에 따라서도 차이가 나게 된다. RET/PTC 재배열은 DNA 수준에서는 문제가 없으므로 RNA의 검사로 확인을 하게 되며, 여러가지 논문에서 사용되는 방법은 standard RT-PCR, High-sensitive semiquantitative RT-PCR, Real-time LightCycler RT-PCR, Southern blot, FISH(fluorescence in situ hybridization) 등이 있으며, 대개의 방법이 클론발현을 보이는 종양만 확인하는 반면, HS RT-PCR의 경우는 비클론발현도 확인이 가능하여, 월등히 높은 RET/PTC 재배열을 보고하게 된다.⁷⁾ 아마도 적절한 빈도는 13~43% 정도로 추정된다.⁸⁾ 
   갑상선암의 원인 중의 하나로 방사선 노출이 잘 알려져 있다. 과거 체르노빌 원자력 발전소 사고 이후 지역주민에서 발생한, 특히 어린이에서 발생한 종양에서는 RET/PTC 재배열이 높은 빈도로 관찰되었다.⁹⁾ RET/PTC1과 RET/PTC3가 대부분을 차지하나, 두 가지는 약간 다른 성격을 보이기도 한다. RET/PTC3는 고용량의 방사선에 피폭되었을 때 주로 발생하며 종양발생까지의 잠복기가 짧고 보다 공격적인 성질을 가지며, RET/PTC1은 잠복기가 길고 보다 전형적인 공격성이 없는 유두상갑상선암의 성질을 가진다.¹⁰⁾ 
   RET/PTC 재배열은 실험동물에서 갑상선 종양을 유발할 수 있음이 보고되었으나, 이들은 p53의 돌연변이를 만들기 전에는 전이를 보이지는 않았다.^11,12) 일반적으로 체르노빌에서 발생한 RET/PTC3 종양은 빠르게 진행하는 모습을 보였으나, 산발적으로 발생하는 유두상암에서 이와 같은 임상양상은 보고가 없는데 이는 산발적인 경우 RET/PTC3의 발현이 매우 적은 것도 원인이 된다. RET/PTC1 종양의 일반적인 특징은 유두상미세암과 같은 작고 증상이 없는 종양에서 많이 발견되며, 미분화암과 같은 예후가 좋지 못한 형태와는 관련이 없는 것으로 보이고, 전형적인 유두상암의 특징을 가지는 것이 대부분이다.¹³⁾
   CCDC6(RET/PTC1을 만드는 유전자)와 NcoA4(RET/PTC3, RET/PTC4) 유전자는 RET와 함께 염색체 10번에 있으며, 다른 유전자들은 다른 염색체에 위치한다. 따라서 RET/PTC1과 RET/PTC3는 paracentric inversion에 의한 결과이며, 이외의 RET/PTC는 다른 염색체와 balanced chromosomal translocation에 의한 결과이다. 또한 갑상선 세포에서 염색체의 구조상 10번 염색체에서 RET, NcoA4, CCDC6 염색체가 가깝게 위치하게 됨이 확인되어 방사선 노출 등의 자극이 있을 때 RET/PTC1, 3의 재배열이 쉽게 일어나는 원인이 된다.¹⁴⁾
   RET/PTC 재배열이 갑상선암을 유발하는 기전은 모든 재배열은 RET proto oncogene의 tyrosine kinase 부분이 다양한 유전자의 5' 말단과 결합하게 되며, 모든 결합되는 유전자는 갑상선 세포에서 항상 활성화되어 있는 유전자이며, 이합체화를 위한 부분을 모두 포함하고 있다(Table 1). 따라서 만들어지는 결합 단백질은 재배열된 단백질에 있는 coiled-coil domain에 의해 항상 이합체화되므로 GDNF의 자극과 관련 없이 항상 RET-TK가 활성화되게 된다. 또한 RET의 막횡단부분(transmembrane domain)이 없어지므로 RET/PTC는 정상적인 막에 위치하지 않고 세포질에 위치하여 세포막에 위치하는 RET TK를 제어하기 위한 여러가지 장치에서 벗어나게 되며, 또한 RET 활성을 억제하는 작용을 하는 부분이 막횡단부에 있으므로 이에 의한 조절도 받지 않게 된다. RET-TK의 생성은 갑상선세포에서 강력히 제어되고 있는 반면, 재배열로 결합되는 단백은 갑상선 세포에서 정상적으로 발현이 되는 물질이므로, RET이 억제에서 벗어나 과발현이 될 수 있다. 또한 재배열로 결합된 단백은 단순히 RET-TK를 활성화하는데 그치지 않고, RET-TK의 성상에 영향을 미치는 것으로 생각된다. 이에 따라 RET/PTC1과 RET/PTC3에 의해 유발된 종양의 성상이 다른 것을 설명하고자 한다.^6,13)

BRAF 돌연변이

   BRAF의 pro-oncogene은 7q24의 염색체에 위치하고 있다. BRAF의 gain-of-function 돌연변이 역시 MAPK 경로의 계속적인 활성화를 만들게 된다. BRAF의 돌연변이는 3가지가 보고되었으며, 갑상선암에서는 15번째 엑손에 주로 나타나며, 산발적인 갑상선암에서 관찰되는 BRAF 돌연변이 대부분이 BRAFV600E 점돌연변이를 보인다. 이 돌연변이는 T1799A BRAF 혹은 BRAFV600E라고 기술되며, 엑손 1799번째 염기가 thymine에서 adenine으로 바뀌고, 600번째 아미노산이 valine에서 glutamic acid로 바뀌는 점돌연변이를 이야기한다. 과거에 이 돌연변이는 T1796A BRAF 돌연변이 혹은 BRAFV599E라고 불리었으나, 추후에 기준이 되었던 염기서열에 엑손1에 3개의 염기가 빠진 것이 발견되면서 T1799A, V600E로 정정되었다.¹⁵⁾ 
   BRAF 돌연변이는 갑상선 유두상암의 26~69%에서 발견되고, 여포상암에서는 발견되지 않는다. 13% 정도의 poorly differentiated 종양에서 관찰되며, 35%의 미분화암에서도 관찰된다.⁸⁾ 많은 연구에서 BRAF 돌연변이는 고위험군의 인자로 보고되어 있다. BRAF 돌연변이는 원격전이 및 진행된 임상병기와 관련이 있는 것으로 보고되었으며,¹⁶⁾ 예후가 안 좋은 아류에 속하는 tall cell variant에서 많이(55~100%) 관찰되는 반면, 예후가 좋은 follicular variant에서는 드물게 관찰이 된다(7~14%).^15,17) 또한 대단위의 국제적인 여러기관의 협력으로 발표된 데이터에 의하면 BRAF 돌연변이는 갑상선외침범(extra-thyroidal invasion), 림프절전이, 재발 그리고 진행된 병기와 관련이 있다고 보고되었다.¹⁸⁾ 이에 반해서 임상적 의의가 없다고 보고한 경우도 많은데, 그 원인에 대해서는 대개의 연관이 없다고 보고한 논문이 증례가 적은 경우가 많았고, 또 실제로 관련이 있는 추세는 보이나 통계적 유의성을 증명하지 못한 경우가 많다. 또 하나의 변수는 갑상선 유두상암의 여러가지 아형에 대한 분류도 중요한데 앞에서 언급한 바와 같이 BRAF 돌연변이는 예후가 안 좋은 아형에서 많이 관찰되므로, 다변량분석을 할 때 아형을 같이 넣게 되면 유의성이 상실되기 때문이다.¹⁹⁾
   또한 Xing의 논문에서 BRAF 돌연변이는 원발 유두상암이 재발하였을 때 방사선옥소치료에 반응을 하지 않게 되는 것과 연관성이 있다고 보고하였다.¹⁸⁾ 대개의 어린 나이에 발생하는 유두상암은 비록 진행된 병기로 발견된다 해도 방사선옥소치료에 반응이 좋아 치료가 잘 되는 특징이 있으며, 대개는 RET/PTC 재배열을 가지고 있다. 그러나 어린 나이의 유두상암이라도 BRAF 돌연변이가 있는 경우는 좋지 못한 예후를 보이게 된다.²⁰⁾
   동물 모델에서 갑상선 조직에서 BRAFV600E를 발현시킨 경우 갑상선 유두상암이 발생하고 이는 미분화암으로 발전하여 혈관, 주위조직으로 침범함을 보여, 사람의 예후가 좋지 못한 종양을 잘 반영한다.²¹⁾
   RET/PTC, ras, BRAF의 돌연변이는 모두 MAPK 경로를 활성화시키는데 서로 다른 예후의 종양이 만들어지는 이유에 대해서 많은 연구가 행해졌다. 실제로 RET/PTC, ras, BRAF의 돌연변이는 서로 배타적으로 발생한다고 알려져 있다.¹⁵⁾ 이는 각각의 돌연변이가 하나로 충분히 종양을 만들 수 있는 능력이 있음을 시사한다. 그러나 RET/PTC와 BRAFV600E는 상당한 차이를 보인다. 설치류의 갑상선세포에서 BRAFV600E 발현을 유도하면 특이한 유전적 불안정성을 만들어 추가적인 돌연변이로 미분화암으로 진행하기가 쉬운 것으로 생각된다.²²⁾ BRAFV600E 돌연변이는 tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-3(TIMP3), death-associated protein kinase(DAPK), SLC5A8, retinoic acid receptor β2(RARβ2)와 같은 종양억제유전자를 이상메틸화(aberrant methylation)를 통하여 이들 유전자의 발현을 억제한다.²³⁾ 이와 함께 VEGF(vascular endothelial growth factor)를 과발현시키고,²⁴⁾ MMP3를 포함한 다양한 MMP의 발현을 증가시킴이 알려져 있으며, 이들은 신생혈관의 생성과 세포간질을 파괴하는 것을 촉진하여 종양의 진행과 전이를 촉진시키게 된다.²⁵⁾ 방사선요오드치료는 갑상선암의 치료에 매우 중요한 부분을 차지하고 있으나, BRAF 돌연변이는 TPO, NIS, Tg, pendrin, TSHR등의 발현을 억제하는 것으로 보인다.¹⁹⁾ 이에 따라 BRAF 돌연변이는 방사선요오드치료에 반응을 하지 않게 하는 경향을 보인다. 실제로는 RET/PTC 재배열, ras의 돌연변이도 MAPK 경로를 활성화하므로 비슷한 역할을 보이나, BRAF가 보다 억제력이 강한 것으로 보인다.
   이에 따라 BRAF 돌연변이는 임상적으로 치료를 결정하는데 중요한 요소가 될 것으로 생각된다. 세침흡인검사 혹은 병리검체에서 BRAF 돌연변이를 확인하여, BRAF 돌연변이가 관찰되는 경우는 보다 넓은 범위의 수술과 첫 방사선요오드치료를 보다 높은 용량으로 시행하여 가능한 초치료로 해결하고자 하는 노력이 필요할 것이다. 

갑상선암의 새로운 치료 목표로서의 MAPK 경로

   RET/PTC, Ras, BRAF가 모두 MAPK 경로를 활성화시키는 돌연변이로, MAPK는 종양의 생성과 갑상선 유두상암의 발병에 중요한 역할을 하므로, 이들 물질은 새로운 약물 개발의 목표로 많은 연구가 시행되고 있다. Raf kinase를 억제하는 실험약품들(AAL-881, LBT-613)이나 siRNA는 모두 BRAF 혹은 RET/PTC를 가지고 있는 갑상선 유두상암의 세포주에서 세포의 성장을 억제하며, G1 arrest를 보이고 세포고사를 유발하였다.^26,27) 현재 Raf kinase의 억제제로 많이 연구되는 약은 BAY43-9006(sorafenib)이며, 말기 신세포암에서는 임상에서 사용이 되고 있다. 이 약은 주로 raf kinase에 강력한 효과를 보이며, 이 외에도 다양한 tyrosine kinase를 억제하는 multikinase inhibitor이며, 이에 따라 MAPK 경로에 이상을 가지고 있는 갑상선 유두상암에서도 치료제로 관심을 끌고 있다. 그러나 아직 발표는 되지 않았으나, 미국에서 시행된 치료에 반응하지 않는 갑상선 유두상암에서의 임상시험에서는 유의할 만한 효과를 보이지 못한 것으로 보인다. 그 원인은 부분적으로는 in vitro 및 동물실험의 결과에서 찾을 수 있다. BAY43-9006은 in vitro에서 BRAFV600E를 가지고 있는 세포주 보다는 RET/PTC 재배열을 가지고 있는 세포주의 성장을 효과적으로 억제하며, IC50가 RET/PTC 재배열 세포에서는 0.14 ug/ml인데 비해서 BRAFV600E 세포주에서는 2.5 ug/ml로 많은 차이를 보였다.²⁸⁾ 이의 효과를 동물실험을 통하여 비교하기 위해서 RET/PTC 재배열을 가진 세포주를 이용한 동물모델이 최근 개발되었으며,²⁹⁾ 이를 이용한 동물실험에서도 역시 BAY43-9006은 RET/PTC1 재배열을 가진 종양모델에서는 유의한 억제능력을 보이고, BRAF 돌연변이를 가진 종양모델에서는 비교군에 비해서는 종양의 생성을 억제하나, 임상적으로 의미가 있을 정도의 억제는 보이지 못하였다.²⁸⁾ 따라서 대개의 진행된 갑상선암으로 방사선요오드치료에 반응을 하지 않는 경우는 노령에 BRAF 돌연변이를 가지고 있을 가능성이 높으므로 BAY43-9006이 임상시험에서 큰 효과를 보이지 못한 것이라 생각된다.
   이에 따라 BRAF의 아래 경로인 MEK 억제제가 관심을 받게 되었으며, CI-1040라는 약품은 in vitro 실험에서 BRAF 돌연변이 세포주에서 강력한 성장억제 효과를 보여 주어,³⁰⁾ BRAF 돌연변이 종양의 치료에 효과가 있을 것으로 기대되었으나, 동물모델에서의 in vivo 실험이나(아직 발표되지 않은 데이터임), 환자에서 시행된 임상시험에서 모두 효과를 입증하지는 못하였다.³¹⁾ 이와 같은 in vitro와 in vivo에서의 차이에 대해서는 아마도 생체이용률이 많이 떨어지는 것이 원인으로 생각되고 있다. 최근들어 생체이용률을 많이 개선한 PD-0325901, AZD6244와 같은 신약이 실험 중에 있으며, in vitro의 결과로 추정할 때, 이들 약품은 방사선요오드치료에 반응을 하지 않는 BRAF 돌연변이 종양에서 좋은 치료약품으로 개발될 수 있을 것으로 기대된다.

결     론

   갑상선 유두상암은 아무 증상이 없이 부검시 발견되는 미세종양에서부터 예후가 좋지 못하고 공격적으로 주위조직을 침범하고 원격전이를 하는 종양까지 다양한 임상양상을 보여준다. MAPK 경로의 이상-RET/PTC, ras, BRAF-은 갑상선 유두상암의 발생에 관한 이해를 도와주었으며, 이들은 그 자체로 예후를 어느 정도 추정할 수 있는 요소가 되며, 또한 이미 생긴 유두상암이 미분화암으로 가는 데 필요한 추가적인 유전적 이상에 대한 이해도 점차 쌓여가고 있는 상태이다. 
   향후 이들에 대한 이해는 진단시 수술의 범위 결정, 술 후 방사선요오드 치료의 필요성 및 용량의 결정에 도움이 될 것이고, 환자에게 치료 후 예후를 예측하여 설명할 수 있는 요소가 될 것이며, 치료 후 재발의 경우 방사선요오드치료가 여의치 않은 경우 targeted therapy를 위한 약물 선택의 기본이 될 것이다.
   이와 같이 갑상선 종양의 형성에 대한 분자생물학적 연구는 새로운 치료, 진단의 기초가 되며, 최근 몇 년간 그 이해가 급증하였으나 아직 많은 연구가 필요한 분야이다.

1. Airaksinen MS, Saarma M. The GDNF family: Signaling, biological functions and therapeutic value. Nature Rev Neurosci 2002;3(5):383-94.

2. Marx SJ. Molecular genetics of multiple endocrine neoplasia types 1 and 2. Nature Rev Cacner 2005;5(5):367-75.

3. Takahashi M, Cooper GM. Ret transforming gene encodes a fusion protein homologous to tyrosine kinases. Mol Cell Biol 1987;7(4):1378-85.

4. Grieco M, Santoro M, Berlingieri MT, Melilo RM, Donghi R, Bongarzone I, et al. PTC is a novel rearranged form of the ret proto-oncogene and is frequently detected in vivo in human thyroid papillary carcinomas. Cell 1990;60(4):557-63.

5. Kang DY, Kim KH, Kim JM, Kim SH, Kim JY, Baik HW, et al. High prevalence of RET, RAS, and ERK expression in Hashimoto's thyroiditis and in papillary thyroid carcinoma in the Korean population. Thyroid 2007;17(11):1031-8.

6. Santoro M, Melillo RM, Fusco A. RET/PTC activation in papillary thyroid carcinoma: European Journal of Endocrinology Prize Lecture. Eur J Endocrinol 2006;155(5):645-53.

7. Zhu Z, Ciampi R, Nikiforova MN, Gandhi M, Nikiforov YE. Prevalence of RET/PTC rearrangements in thyroid papillary carcinomas: Effects of the detection methods and genetic heterogeneity. J Clin Enodocrinol Metab 2006;91(9):3603-10.

8. Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nature Rev Cancer 2006;6(4):292-306.

9. Fugazzola L, Pilotti S, Pinchera A, Vorontsova TV, Mondellini P, Bongqrzone I, et al. Oncogenic rearrangements of the RET proto-oncogene in papillary thyroid carcinomas from children exposed to the chernobyl nuclear accident. Cancer Res 1995;55(23):5617-20.

10. Smida J, Salassidis K, Hieber L, Zitzelsberger H, Kellerer AM, Demidchik EP, et al. Distinct frequency of ret rearrangements in papillary thyroid carcinomas of children and adults from Belarus. Int J Cancer 1999;80(1):32-8.

11. Jhiang SM, Sagartz JE, Tong Q, Parker-Thornburg J, Capen CC, Cho JY, et al. Targeted expression of the ret/PTC1 oncogene induces papillary thyroid carcinomas. Endocrinology 1996;137(1):375-8.

12. La Perle KM, Jhiang SM, Capen CC. Loss of p53 promotes anaplasia and local invasion in ret/PTC1-induced thyroid carcinomas. Am J Pathol 2000;157(2):671-7.

13. Tallini G, Asa SL. RET oncogene activation in papillary thyroid carcinoma. Adv Anat Pathol 2001;8(6):345-54.

14. Gandhi M, Medvedovic M, Stringer JR, Nikiforov YE. Interphase chromosome folding determines spatial proximity of genes participating in carcinogenic RET/PTC rearrangements. Oncogene 2006;25(16):2360-6.

15. Xing M. BRAF mutation in thyroid cancer. Endocr Relat Cancer 2005;12(2):245-62.

16. Namba H, Nakashima M, Hayashi T, Hayashida N, Maeda S, Rogounovitch TI, et al. Clinical implication of hot spot BRAF mutation, V599E, in papillary thyroid cancers. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(9):4393-7.

17. Nikiforova MN, Kimura ET, Gandhi M, Biddinger PW, Knauf JA, Basolo F, et al. BRAF mutations in thyroid tumors are restricted to papillary carcinomas and anaplastic or poorly differentiated carcinomas arising from papillary carcinomas. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(11):5399-404.

18. Xing M, Westra WH, Tufano RP, Cohen Y, Rosenbaum E, Rhoden KJ, et al. BRAF mutation predicts a poorer clinical prognosis for papillary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005;90(12):6373-9.

19. Xing M. BRAF mutation in papillary thyroid cancer: Pathogenic role, molecular bases, and clinical implications. Endocr Rev 2007;28(11):742-62.

20. Kumagai A, Namba H, Mitsutake N, Saenko VA, Ohtsuru A, Ito M, et al. Childhood thyroid carcinoma with BRAFT1799A mutation shows unique pathological features of poor differentiation. Oncol Rep 2006;16(1):123-6.

21. Knauf JA, Ma X, Smith EP, Zhang L, Mitsutake N, Liao XH, et al. Targeted expression of BRAFV600E in thyroid cells of transgenic mice results in papillary thyroid cancers that undergo dedifferentiation. Cancer Res 2005;65(10):4238-45.

22. Mitsutake N, Knauf JA, Mitsutake S, Mesa C Jr, Zhang L, Fagin JA. Conditional BRAFV600E expression induces DNA synthesis, apoptosis, dedifferentiation, and chromosomal instability in thyroid PCCL3 cells. Cancer Res 2005;65(6):2465-73.

23. Hu S, Liu D, Tufano RP, Carson KA, Rosenbaum E, Cohen Y, et al. Association of aberrant methylation of tumor suppressor genes with tumor aggressiveness and BRAF mutations in classical papillary thyroid cancer. Int J Cancer 2006;119(10):2322-9.

24. Jo YS, Li S, Song JH, Kwon KH, Lee JC, Rha SY, et al. Influence of the BRAFV600E mutation on expression of vascular endothelial growth factor in papillary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(9):3667-70.

25. Deryugina EI, Quigley JP. Matrix metalloprotienases and tumor metastasis. Cancer Metastasis Rev 2006;25(1):9-34.

26. Ouyang B, Knauf JA, Smith EP, Zhang L, Ramsey T, Yusuff N, et al. Inhibitors of Raf kinase activity block growth of thyroid cancer cells with RET/PTC or BRAF mutations in vitro and in vivo. Clin Cancer Res 2006;12(6):1785-93.

27. Salvatore G, Falco V, Salerno P, Nappi T, Pepe S, Troncone G, et al. BRAF is a therapeutic target in aggressive thyroid carcinoma. Clin Cancer Res 2006;12(5):1623-9.

28. Henderson YC, Ahn SH, Kang Y, Clayman GL. Sorafenib potently inhibits papillary thyroid carcinomas harboring RET/PTC1 rearrangement. Clin Cancer Res. In press.

29. Ahn SH, Henderson Y, Kang Y, Chattopadhyay C, Holton P, Wang M, et al. An orthotopic model of papillary thyroid carcinoma in athymic nude mice. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134(2):190-7.

30. Liu D, Liu Z, Jiang D, Dackiw AP, Xing M. Inhibitory effects of the mitogen-activated protein kinase inhibitor CI-1040 on the proliferation and tumor growth of thyroid cancer cells with BRAF or RAS mutations. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(12):4686-95.

31. Rinehart J, Adjei AA, Lorusso PM, Waterhouse D, Hecht JR, Natale RB, et al. Multicenter phase II study of the oral MEK inhibitor, CI-1040, in patients with advanced non-small-cell lung, breast, colon, and pancreatic cancer. J Clin Oncol 2004;22(22):4456-62.