Address for correspondence : Seung-Heon Shin, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine, Catholic University of Daegu, 3056-6 Daemyeong 4-dong, Nam-gu, Daegu 705-718, Korea
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서     론

   악성종양 치료 방법의 하나로 방사선치료가 광범위하게 이용되고 있으나, 방사선치료는 조사 범위 내에 조직의 악성 변화를 초래할 수 있는 위험요소를 가지고 있다. 연골육종은 연골에서 기원하는 종양으로 주로 장골, 골반, 늑골 등에서 발생하며, 그 중 5~10%가 두경부에서 발생한다.¹⁾ 방사선치료 후에 이차적으로 생긴 두경부의 연골육종은 매우 드문 질환으로 국내에서는 아직 보고된 바가 없다.²⁾ 연골육종은 그 형태와 발생부위에 따라 다양한 임상양상을 보이며, 치료 방법으로는 깨끗한 절제연을 포함하는 광범위절제술이 가장 중요하다. 방사선치료나 화학약물요법 등의 효과에 대해서는 명확하게 밝혀지지 않았지만 수술이 불가능할 경우나 완전한 수술적 절제가 어려운 경우에는 방사선치료를 시행하여야 한다.³⁾ 저자들은 비인두 악성종양으로 진단받고 약물치료와 방사선치료를 받은 후 별다른 문제없이 지내던 환자가 방사선치료 종료 후 9년이 지나 방사선 조사 영역으로 포함되었던 접형골 및 사대에 연골육종이 발생한 환자를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   44세 남자환자로 수개월간 지속되는 잦은 코피를 주소로 본원 이비인후과 외래를 방문하였다. 비내시경검사상 비인두에 궤양이 형성된 부분이 확인되어 조직검사를 시행하였고, 미분화암종으로 진단되었다. 당시 경부 전산화단층촬영에서 비인두종양이 확인되었고 병변은 사대 일부를 침범하고 있었으며 양측 후인두 림프절에 전이 소견을 보이는 stage III(T3N2M0)로 치료를 위해 동시적 항암방사선요법(concurrent chemoradiotheraphy)을 시행하였다. 2001년 12월부터 2002년 6월까지 cisplatin과 5-FU로 3차에 걸쳐 항암 치료를 시행하였으며, 방사선치료는 총 7,340 cGy 용량을 6주간 주 5회 일정으로 시행하였다. 이후 비인두는 정상 점막의 형태를 유지하였으며, 림프절 전이 등의 특이소견이 없어 관해된 것으로 생각되었다. 치료 종료 5년 후부터는 1년에 1~2번 방문하여 비내시경검사 혹은 경부 자기공명영상검사를 통해 재발 여부를 확인하였고, 특이 소견은 관찰되지 않았다. 특별한 증상 없이 지내던 중 2010년 5월 갑작스럽게 시작된 부정확한 발음을 주소로 다시 내원하였다. 이학적 검사상 연구개의 움직임이 저하된 소견이 관찰되었고 구역 반사가 저하되어 9번 뇌신경(설인신경)마비가 의심되었으며, 비내시경검사상에는 특이 소견이 보이지 않았다. 뇌 자기공명영상 및 양전자단층촬영을 시행하였으나 특이 소견은 보이지 않았다. 경과 관찰 도중 2010년 8월경 연하장애와 복시를 주소로 다시 내원하였다. 안과적 검사상 양측 6번 뇌신경(외전신경)마비가 확인되었으며, 다시 시행한 뇌 자기공명영상 T1, T2 강조영상에서 접형동 주변과 사대에서 저음영 영역이 관찰되었고 부분적으로 골수 음영이 사라지는 소견을 확인할 수 있었다(Fig. 1). 부비동 전산화단층촬영에서는 접형동벽과 사대에 걸친 광범위한 범위에 골미란 및 골 경화성 변화 소견이 보였으며 접형동 내 일부에서 석회화 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 조직학적 확진을 위하여 내시경적 조직검사를 계획하였으며, 비내접근법으로 양측 접형동의 자연공을 넓힌 후 접형동 내에 석회화를 동반한 종물과 접형동의 두꺼워진 전벽 조직을 채취하여 검사를 시행하였다. 병리학적 소견상 비정형의 연골 성분들이 관찰되었으며 핵의 다형성과 비정상적인 유사 분열을 하는 방추상 세포의 증식을 확인하였다. 또 레이스 모양의 비정형 유골이 관찰되어 연골육종으로 진단할 수 있었다(Fig. 3). 환자는 병변의 수술적 제거가 불가능하여 방사선치료로 총 3,600 cGy 용량을 4주 동안 주 5회 일정으로 시행 후 보존적 치료를 하고 있으며 6번과 9번 신경마비 등의 증상 호전 없이 6개월 이상 외래로 추적 관찰 중이다. 

고     찰

   연골육종은 드문 연골성 악성종양으로 두경부 영역에서 호발하는 부위는 상악골, 하악골, 후두 등이며, 드물게 측두골, 비중격, 접형동, 사골동, 구개에서 발생하는 것으로 보고되어 있다.¹⁾ 방사선 조사 후 이차적으로 생긴 육종은 매우 드물며 악성 종양으로 방사선 치료를 받은 환자의 0.09~0.1%에서 발생한다.⁴⁾ 골육종, 섬유육종, 연골육종 등이 발생할 수 있으며 이중 연골육종은 약 9% 정도를 차지한다.⁵⁾
   1948년 Cahan 등⁶⁾이 방사선치료 후에 생긴 육종에 대한 진단기준을 제시하였고, 이후 Arlen 등⁷⁾이 수정하여 현재 받아들여지고 있다. 원발부위에서 확인된 조직학적 소견과 방사선 조사 후에 이차적으로 생긴 부위의 조직학적 소견이 완전히 달라야 하며, 이전의 방사선 조사 영역에 포함된 범위 내에 생겨야 한다. Li-Fraumeni, Rothmaund-Thomson과 같은 악성종양 증후군을 가진 환자는 제외되어야 하며, 방사선치료를 처음 시작한 시기부터 적어도 4년이 지난 이후에 발생한 종양이 조직학적으로 확인되어야 방사선치료로 인해 발생한 이차성 육종으로 진단할 수 있다. 
   방사선치료 후 발생하는 이차성 육종은 방사선 조사량과 관계가 있는데 Cassady과 Sagerman⁸⁾은 397명의 환자를 대상으로 한 연구에서 6,000 cGy 이하로 방사선을 조사했을 때 이차성 육종이 발생한 경우는 없었으며 18,000 cGy까지 방사선 조사량을 증가시켰을 때 이차성 육종의 발생률이 증가한다고 보고하였다. Senyszyn 등⁹⁾은 최소한 3,000 cGy 이상의 방사선 조사량으로 3주 이상 치료해야 정상조직에서 종양이 발생할 가능성이 높아진다고 보고하였다. 또 초고압 방사선치료(megavoltage irradiation, more than one million volts)보다 관용전압 방사선치료(orthvoltage irradiation, 약 250 KV peak)를 했을 때 종양이 발생할 확률이 더 높다.¹⁰⁾ 이는 초고압 치료의 경우 골부와 연부조직에 거의 같은 양의 방사선이 조사되는 반면에 관용전압 치료의 경우는 연부조직에 전달되는 양의 거의 2배 가까운 양의 방사선이 골부에 전달되기 때문이라고 보고하였다. 이외에도 유전적인 요소 및 항암치료 약제의 사용이 이차적인 육종 발생에 영향을 끼칠 수 있다. 특히 actinomycin D는 방사선치료와 병행했을 때 방사선 조사의 영향을 강화하는 역할을 하며 과거 방사선을 조사받은 조직에 잠복해 있는 방사선의 영향을 재활성화시키는 역할을 한다.¹¹⁾ 
   연골육종에 의해 나타나는 증상은 종양의 해부학적 위치와 연관이 있는데 본 증례처럼 두개저를 침범하는 경우 청력소실, 어지러움, 두통, 복시, 안면통, 감각이상, 안면마비, 연하곤란, 애성, 반측 설위축 등의 증상이 나타날 수 있다.¹²⁾ 방사선학적 검사로 전산화단층촬영과 뇌 자기공명영상이 주로 사용되는데 전산화단층촬영에서는 종양의 변연 부위에 석회화와 같은 ring enhancement와 골파괴, 골미란 소견이 관찰된다. 뇌 자기공명영상의 T1W1에서는 저신호강도 및 중증도 신호강도를 보이며, T2W1에서는 고신호강도의 음영을 보인다.¹³⁾
   방사선치료 후 이차적으로 생긴 연골육종의 5년 생존율은 8.7~22%로 매우 낮은데 이는 보통 많은 시간이 경과된 후 진단되는 경우가 많으며, 완전한 수술적 절제가 어렵고, 대부분의 환자가 고령인 것과 관련이 있다.¹⁴⁾ 비강 및 부비동, 두개저에 생긴 연골육종은 원격전이가 드물지만 원발부위에서의 재발이 흔한데 이는 수술 시 불완전 제거에 기인하며, 종양 재발로 인한 두개강 내 종양의 확장이 주된 사인이 된다.
   본 증례는 비인두종양으로 방사선치료를 받고 9년이 지난 후 방사선치료 범위에 포함되었던 접형골과 사대에 발생한 연골육종으로 중추신경 증상이 나타난 전후의 양전자단층촬영 같은 방사선검사에서 특이한 소견을 보이지 않을 정도로 비특이적인 임상양상을 보여 진단이 늦어지고 확진된 후에도 병변 부위가 넓고 수술적 치료가 용이하지 않은 해부학적 위치이기 때문에 완치 목적이 아닌 병변의 확대와 증상 개선을 목적으로 하는 방사선치료와 약물치료를 시행할 수밖에 없었던 경우였다. 방사선치료 후 발생하는 육종은 드물지만 두경부 영역의 방사선치료 후 발생하는 육종의 경우는 중추신경 증상과 비특이적 임상양상을 보일 수 있으므로 세심한 문진과 방사선학적 검사를 통해 조기에 진단할 수 있어야 하며, 방사선치료 후 육종 발생 가능성에 대해서도 인지하고 있어야 할 것이다. 

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