| Changes of the Olfaction after Nasal Surgery in Chronic Sinusitis. |
| Woo Chan Choung, Kyu Tae Song, Sung Wan Kim, Kwang Il Kim |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, KangNam General Hospital, Public Corporation, Seoul, Korea. |
| 만성 부비동염에서 수술후 후각변화 |
| 정우찬 · 송규태 · 김성완 · 김광일 |
| 지방공사 강남병원 이비인후과 |
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| ABSTRACT |
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It is well known that olfactory dysfunction relates to many etiologies such as obstructive nasal and sinus diseases, upper respiratory tract infections, head trauma, aging, congenital anomalies, endocrine diseases, drugs and so forth. Chronic paranasal sinusitis is the most common etiology of olfactory dysfunction. So, We studied the effect of the surgery on olfaction in patients with chronic paranasal sinusitis. A preoperative and postoperative evaluation of the olfactory function was carried out in 80 patients using the T and T olfactometer. All patients were divided into two groups-chronic paranasal sinusitis and chronic paranasal sinusitis with polyposis. According to the preoperative recognition threshold, olfactory function of all patients were divided into five groups. The group 1 was normal, group 2 was mild decreased, group 3 was moderate decreased, group 4 was severe decreased and group 5 was anosmia. Almost patients were improved on olfaction in the postoperative state. The olfactory fissure was usually closed in patients with nasal polyp. In the patients with closed olfactory fissure, recognition threshold was 4.9+/-1.5 and in opened olfactory fissure, 1.9+/-1.8.
Therefore the olfactory fissure was the one of the most important factors on olfaction. |
| Keywords:
Chronic paranasal sinusitisㆍChronic paranasal sinusitis with nasal polyposisㆍOlfaction |
서론
후각장애는 이비인후과 영역에서 자주 접하는 증상 중의 하나로, 원인으로는 폐쇄성 비강 및 부비동 질환, 상기도 감염, 두부 외상, 노화, 선천성 기형, 내분비질환, 약물 등이 있고, 후각 반응을 일으키는 경로에 따라 전도성, 신경성, 중추성으로 나눌 수 있다.
만성 부비동염 및 비용을 동반한 만성 부비동염 환자들에서 후각장애를 많이 호소하며 이런 질환들은 수술적 방법으로 증상의 호전을 가져올 수 있다. 이에 저자들은 단순한 만성 부비동염과 후열의 폐쇄를 일으킬 수 있는 비용을 동반한 만성 부비동염 환자 80례에서 T & T olfactometer(일본 동경 제일약품 주식회사)를 이용하여 수술 전후 후각변화, 후열의 개방 상태와의 관계, OMU CT 소견과의 관계 및 술후 olfactogram의 변화를 측정하였다. 한편 후각장애의 정도를 구분하기 위해 대조군으로 이학적 소견과 단순 부비동 촬영상 정상인 30명을 정상군으로 선정하여 후각역치를 측정하여 이에 그 결과 및 의의를 평가 보고하는 바이다.
대상 및 방법
정상군은 자각적으로 후각장애가 없으며, 비내시경 및 X-선상 병적소견이 없고, 병력상 알레르기성 비염이나 두부외상 및 기타 전신질환이 없는 건강한 성인 30명으로 선정하였다. 연령은 24세에서 53세사이였고 남자가 16명, 여자가 14명이었다. 특히 남자의 경우는 흡연자, 여자의 경우는 생리중에 있는 사람은 제외하였다.
환자군은 1996년 1월부터 1996년 7월까지 만성 부비동염 및 비용을 동반한 만성 부비동염으로 비내시경 수술을 받은 환자 중 전향적 방법으로 추적관찰이 가능하였던 80명을 대상으로 하였다. 성별분포는 남자가 50명, 여자가 30명이였고, 연령분포는 15세에서 82세로 평균 40세였다.
후각검사는 T & T olfactometer의 후각검사 기준물질을 사용하여 검사를 시행하였다.3)18)(Table 1) 후각손실 -1이란 기준역치의 10배 희석 농도의 역치를 뜻하며, 후각손실 1이란 기준역치의 10배 농축농도의 역치를 뜻한다. A, C, D, E는 -2에서 5까지 8단계로 구분되어 있으며, B는 4까지 7단계로 구분되어 있다. 후각시험지는 폭 7mm, 길이 15cm의 무취의 검사지로 시험지의 끝 1cm에 시약을 적셔 피검자의 전비공에서 약 1∼2cm 전방에 고정하고 2∼3회 안정비호흡을 하게하여 검지역치와 인지역치를 구하였다. 5종류 역치의 전체합을 5로 나눈값을 평균 후각역치로 정하였고 가장 짙은 농도에서도 냄새를 못맡을 경우 최고 농도값에 1을 더하여 계산 하였다.4) 검지역치(Detection threshold)는 피검자가 구별은 안되나 무슨 냄새를 느낄 때의 농도이며, 인지역치(Recognition threshold)는 무슨 냄새인지를 분명히 구별할 수 있는 농도를 의미한다. T & T olfactometer에 의한 후각역치검사에서 통상 후각역치는 인지역치를 뜻하고 후각손실의 정도도 인지역치의 평균손실치로 표시한다.3) 따라서 후각기능의 정도를 모든 환자에서 술전 인지역치를 기준으로 정상후각, 경도감퇴, 중등도감퇴, 고도감퇴 및 후각소실 등의 5가지 group으로 분류하였고3) (Table 2), 술후 후각기능은 8주 째 인지역치를 기준으로 하였다. 후각검사는 수술전 및 수술후 4주, 8주에 검지역치 및 인지역치를 측정하였다.
후열의 개방 상태는 OMU CT상 후열의 상태 및 이학적 검사상 면봉을 후열에 삽입시 통과 여부에 따라 개방 및 폐쇄로 분류하였다.
모든 환자에서 수술전 비내시경검사와 OMU CT를 시행하여 병변의 정도를 Babbel7)의 분류에 따라 5가지 유형으로 분류하였다(Table 3).
술후 olfactogram을 Hiroyuki의 분류를 기준으로 그 변화 과정을 관찰하였다. Hiroyuki 18)는 olfactogram을 Ia형, Ib형, Ic형, Ⅱa형, Ⅱb형으로 구분하였고, 정상후각에서 후각소실로 이행되는 경로를 정상후각 Ia형 Ib형 Ic형과 정상후각 Ⅱa형 Ⅱb형 Ic형으로 구분하였다.
결과
1. 정상군의 후각역치
정상군에서 평균 검지역치는 -0.4±0.4, 평균 인지역치는 0.7±0.4이였다. Table 2.에서와 같이 정상인의 후각역치는 Group 1에 속하였다.
2. 질환별 빈도
만성 부비동염이 26명(32.5%), 비용을 동반한 만성 부비동염이 54명(67.5%) 이었다(Fig. 1).
3. 질환별 술전 및 술후 후각 기능의 변화
질환별 수술 전후 후각기능의 변화는 Table 4, 5와 같다. 거의 모든 환자에서 술후 8주 째 후각의 전반적인 향상을 보였고, 비용이 동반된 경우 술전 후각감퇴나 후각소실이 더 많았다. 비용이 동반된 경우에서 술전 정상 후각을 보인 환자 중 1례에서 술후 후각의 중등도감퇴를 보였다.
4. 질환별 술전 및 술후 후각역치의 변화
술전 및 술후 후각역치의 변화는 Table 6 및 Fig. 2, 3과 같다. 전반적으로 술후 후각역치의 향상을 보였다 (p<0.05). 단순 만성 부비동염 환자에서 비용이 동반된 만성 부비동염 환자보다 술전 후각역치가 더 낮았고 술후 평균 후각역치도 단순 만성 부비동염의 경우 Group 1이였으나 비용이 동반된 경우는 호전은 되었으나 여전히 Group 2로 후각감퇴 소견을 보였다.
5. 후열의 개방 상태에 따른 후각역치의 변화
후열의 개방 상태에 따른 후각역치는 Table 7, 8과 같다. 비용이 동반된 경우에서 후열의 폐쇄가 더 많았다. 후열이 폐쇄된 경우 열린 경우에 비해 후각역치가 현저히 높았으며 술후 유의하게 후각역치의 감소를 보였다(p<0.05).
6. Babbel에 의한 OMU CT유형에 따른 후각역치의 변화
Babbel에 의한 OMU CT의 유형별 분류는 Table 9, 10과 같다. 단순 만성 부비동염 환자에서는 대부분 I형, Ⅱ형이였고 비용이 동반된 경우는 50%이상이 Ⅲ형, Ⅳ형이였다. Ⅲ형과 Ⅳ형에서 술전 후각역치가 증가하는 소견을 보였으며, 술후 8주 째 후각역치를 보면 I형과 Ⅱ형에서는 술후 정상후각역치로 향상되었지만 Ⅲ형과 Ⅳ형에서는 후각역치는 호전되었으나 아직도 후각감퇴 소견을 보여 질병이 심할 수록 후각의 호전에 다소 차이가 있었다.
7. 술후 후각증상의 호전을 보인 환자에서 olfactogram의 유형
술후 후각증상의 호전을 보인 모든 환자에서 olfactogram의 유형은 대부분 Ia형으로 Ib형 Ia형태로 좋아지는 양상을 보였다. 호전된 환자들의 후각기능을 도식하면 Fig. 4, 5, 6과 같다.
고찰
공기 중의 냄새는 비강 속의 후세포를 자극하여 후신경에 전위차를 일으키고 이것이 후구에서 후삭을 거쳐 중추로 전달되어 냄새를 감지하게 된다. 후각감지에 대한 학설은 여러가지가 있으나 그 중 Na+ 이온 또는 K+ 이온이 세포막을 통과하여 생성된 신경 활동전위가 같은 분자 전환의 결과로 취소가 후모로 흡수되어 후각이 인지된다는 분자전환설과 7가지의 기본 취소가 각기 독특한 크기 및 형태의 분자를 가지고 있어 항원-항체 반응과 비슷하게 취소가 결합하여 후각이 인지된다는 입체화학설이 유력하다.8)14)
후각장애는 후각반응을 일으키는 경로에 따라 전도성, 신경성, 중추성으로 나눌 수 있으며15), 원인별로는 보고자에 따라 다소 차이는 있지만 만성부비동염을 포함하는 폐쇄성 비강 및 부비동질환이 가장 흔한 원인으로 생각되고 그외 상기도 감염, 두부외상, 비알레르기, 선천성 기형, 내분비 질환, 약물 등이 있다.21) 저자들의 경우 만성부비동염 환자와 비용이 동반된 만성 부비동염 환자로 분류하여 병의 심한 정도와 후열상태의 개방도를 관찰하고 이에 따른 후각기능의 감퇴 정도를 측정하였으며 비내수술후 후각기능의 변화를 추적, 관찰하였다. 또한 정상군의 후각역치를 측정하여 비교하였다.
부비동 내시경수술은 부비동의 자연구를 열어줌으로서 이 자연구를 통하여 부비동의 환기 및 배출을 용이하게 해줌으로서 병적 점막을 회복시키는 것을 목적으로 하는 수술로 현재 널리 행해지고 있다.2) 또한 비용종이나 점막의 부종, 염증에 의한 점막의 접촉 및 점액섬모운동에 의한 배출 장애의 호전을 가져올 수 있다. 저자들의 경우 부비동 내시경 수술시 후열이 비용종에 의해 폐쇄된 경우 후열을 개방시켜 주었고, 술후 1일 째 패킹을 제거하고 가피나 혈괴는 입원시 매일 제거하였으며 술후 2일 째부터 국소용 스테로이드 분무제를 사용하게 하였고 술후 3일 째부터 분무제와 생리식염수로 비세척을 시켰다.
술후 후각검사는 후세포의 교체속도가 5∼6주간의 life cycle17)을 가지므로 술후 4주, 8주 째 시행하였고, 이때 이학적 소견상 비내 병적 소견이 없는 것을 확인하였다.
후각검사에는 통일된 검사 방법은 없고 다양하게 시도되고 있는데 pyridine olfaction test6), UPSIT(University of Pennsylvania Smell Identification Test)13), CCCRC(Connecticut Chemosensory Clinical Research Center)10), T & T olfactometer 18)등이 있다. 저자들의 경우 T & T olfactometer를 사용하였으며 통상 후각역치는 인지역치를 뜻하고 후각손실정도도 인지역치의 평균손실치로 표시한다.3)
본 연구에서는 환자군의 후각기능을 술전 인지역치를 기준으로 Table 2에서 보는 바와 같이 5 group으로 분류하였다. 정상군에서는 평균인지역치는 0.7±0.4로 후각장애를 보이는 환자군과 유의하게 차이가 있었으며 Group 1에 속하였다. 정상군에서 성별에 따른 후각역치는 보통 여자가 남자보다 낮다12)고 하나 이 등3)과 정 등5)의 보고에서는 별 차이가 없다고 하였다. 저자들의 경우 대상례가 적어 남녀의 구분은 고려하지 않았다. 여자의 경우 배란기에 감수성이 높아지고 월경시는 낮다11)12)고 하여 저자들의 경우 생리기는 피하였으나 배란기는 구분하지 못하였다. 남자의 경우 흡연자에서 후각역치가 감소한다2)3)고 하며 본 연구에서도 흡연자는 제외 하였다.
비강내 후각을 담당하는 부위는 비강 천정부위를 중심으로 상비갑개, 비중격의 상부까지 250mm 2 크기의 노란색을 띄는 부위로 “olfactory yellow patch”라고 부르며 이부위는 비중격과 중비갑개 사이의 폭 1mm 정도의 통로를 통하여 연결되며 이 통로를 후열(olfactory fissure) 또는 olfactory pupil이라 부른다.9) 후열부위는 비점막에 영향을 주는 자극에 쉽게 좁아지거나 막히게 되어 냄새 자극물질이 후점막부에 도달할 수 없는 경우 후각기능의 저하가 초래된다.20)
Bertrand9)는 만성 부비동염에서 후각장애가 일어나는 원인으로 4가지가 있다고 하였다. 첫째, 비점막의 부종으로 인한 후열의 기계적 폐쇄, 둘째, 점액층의 감소로 인한 냄새자극물질이 용해되는 과정의 장애, 세째, 염증세포로 인한 후세포의 손상, 네째, 비질환 치료를 위하여 사용되는 항히스타민제 및 점막수축제의 영향을 들고 있다. 그러므로 부비동 내시경수술로 후열의 폐쇄를 일으키는 비용종 및 염증성조직의 제거, 술후 치료 과정을 통해 염증소실 및 비점막의 재생을 통해 후각기능의 회복을 기대할 수 있다.
Umeda등21)은 만성 부비동염 환자에서 후각검사결과 50%이상에서 후각소실을 초래한다고 하였는 데, 저자들의 경우에서도 만성 부비동염 환자에서 53.9%가 후각의 감퇴를 보였고, 비용을 동반한 만성부비동염 환자중에서는 88.9%가 후각의 감퇴를 보였다.
Hosemann등19)에 의하면 11명의 만성 부비동염 환자에서 술후 78%에서 후각기능의 호전을 보였고, Williams등22)은 술전 후각기능 소실환자군의 40%에서 술후 후각기능의 호전이 있었다고 하였고, Flemming등16)은 166례에서 14%가 후각장애가 있었고 이중 74%에서 술후 호전이 있었다고 하였다. 본 연구에서도 환자의 후각증상을 보면 만성 부비동염 환자에서 술전 후각감소를 보인 환자 중 46.2%에서 술후 후각기능의 향상을 보였고, 비용을 동반한 만성 부비동염 환자서는 술전 후각감소를 보인 환자중에서 77.8%에서 술후 후각기능의 호전을 보였다. 이는 이 등4), 민 등1)과 Hosemann등19)의 결과와 비슷하였다.
저자들의 경우 수술 전후 T & T olfactometer의 결과를 보면 모든 환자에서 평균 술전 검지역치는 2.6±2.6, 인지역치는 3.2±2.2이었고, 술후 4주 째 검지역치는 1.2±2.0, 인지역치는 2.2±1.9이었으며, 술후 8주 째 검지역치는 0.4±1.8, 인지역치는 1.5±1.6으로 호전되어 다른 보고자들과 비슷한 소견을 보였다.1)2)4) 질환별로 보면 만성 부비동염 환자에서 술전 인지역치는 1.6±1.7, 비용이 동반된 경우 술전 인지역치는 4.0±2.0로 단순한 만성 부비동염인 경우 경도의 후각 장애를 보였다. 이는 Table 7에서 보는 것 같이 만성 부비동염 환자에서 후열이 대부분 잘 개방되어 있기 때문으로 생각된다.
후열의 개방 상태를 이 등4)은 면봉의 통과 정도에 따라 wide, moderate, contact, adhered의 4가지로 분류하였고, 민 등1)은 wide and patent, patent but narrow, obstructed의 3가지로 분류하였으며 그에 따른 후각역치는 후열의 개방 상태가 좋을수록 역치값이 낮다고 하였다. 본 연구에서는 후열의 개방 상태를 OMU CT와 면봉의 통과 정도에 따라 개방, 폐쇄의 2가지로 나누었고 그 결과를 보면, 후열이 개방된 경우 술전 검지역치는 1.1±2.0, 인지역치는 1.9±1.8이고, 후열이 폐쇄된 경우 술전 검지역치는 4.7±1.9, 인지역치는 4.9±1.5로 후열이 폐쇄된 경우에서 현저히 증가하는 것을 알 수 있었다. 이는 이 등4)과 민 등1)의 결과와 유사하며 후열이 후각기능에 중요한 역할을 하고 있음을 확인할 수 있었다.
Hiroyuki18)는 olfactogram을 Ia형, Ib형, Ic형, Ⅱa형, Ⅱb형으로 구분하였는데 Ia형은 검지역치와 인지역치의 차이가 적은 경우, Ib는 인지역치는 측정 불능이고 검지역치가 감소된 경우, Ⅱa형은 검지역치는 정상, 인지역치는 최고치에서 측정되는 경우, Ⅱb형은 검지역치는 정상, 인지역치는 측정 불능인 경우며, Ic는 검지 및 인지역치 모두 측정이 안되는 후각소실로 구분 하였고, 대개 정상후각에서 후각소실로 이행되는 경로를 정상후각 Ia형 Ib형 Ic형과 정상후각 Ⅱa형 Ⅱb형 Ib형으로 구분하였다. 저자들의 경우 호전되는 양상은 모두 Ia형으로 술후 좋아지는 양상이 Ic형 Ib형 Ia형일 것으로 생각된다.
술전 후각장애를 호소한 모든 환자중 12.9%에서 술후 변화가 없었고 1례에서 술후 후각기능이 감소하였는 데 이는 계속적인 추후 관찰 및 전기생리학적인 검사가 필요하리라 생각된다.
결론
1) 만성 부비동염 환자에서 술전 후각기능은 Group 1이 46.1%, Group 2가 30.8%, Group 3이 7.7%, Group 4가 7.7%, Group 5는 7.7%이였고, 후각감소를 보인 Group들 중에서 85.7%가 술후 후각의 향상을 보였다. 비용을 동반한 만성 부비동염 환자에서 술전 후각기능은 Group 1이 11.1%, Group 2가 18.5%, Group 3이 11.1%, Group 4가 7.4%, Group 5는 51.9%이였고, 후각감소를 보인 Group들 중에서 87.5%가 술후 후각의 향상을 보였다.
2) 만성 부비동염 환자에서 술전 평균 검지역치는 0.6±1.8, 평균 인지역치는 1.6±1.7, 술후 8주 째 평균 검지역치는 -0.5±0.8, 평균인지역치는 0.6±0.9이고, 비용을 동반한 만성 부비동염 환자에서 술전 평균 검지역치는 3.6±2.5, 평균 인지역치는 4.0±2.0, 술후 8주 째 평균 검지역치는 0.8±1.9, 평균 인지역치는 1.9±1.7로 양자 모두 술후 후각역치의 호전을 보였다.
3) 후열의 개방 상태에 따른 후각역치는 후열이 폐쇄된 경우 술전 평균 인지역치가 4.9±1.5였고, 후열이 개방된 경우 술전 평균 인지역치는 1.1±2.0으로 현저한 차이를 보여 후각기능에 있어서 후열의 상태가 중요한 역할을 담당하고 있음을 알 수 있었다. 후열의 폐쇄는 비용이 동반된 경우 59.3%, 비용이 동반되지 않은 경우 4.0%로 비용이 동반된 경우가 유의하게(p<0.05) 많았다.
4) 만성 부비동염에 의한 후각장애는 비내시경 수술로 후각기능의 호전을 기대할 수 있고, 비용이 동반된 경우 술전 후각기능이 더 감소할 것으로 생각된다.
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