| A Case of Cerebellar Abscess after Treatment of Lateral Sinus Thrombophlebitis Associated with Cholesteatoma. |
| Hyun Chul Cho, Hong Lim Do, Chan Seung Hwang, Young Ho Hong |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea. |
| 진주종성 중이염에 속발한 횡정맥동혈전염 치료후 발생한 소뇌농양 1례 |
| 조현철 · 도홍림 · 황찬승 · 홍영호 |
| 중앙대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
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The incidence of otogenic intracranial complication has decreased markedly following the advent of modern chemotherapy. Less is it a disease of children in association with acute otitis media. More often it is seen in the adult after a long history of chronic ear disease, especially cholesteatoma. In the modern literature on lateral sinus thrombosis, meningitis and cerebral abscess are listed as the most common concomitant complications and cerebellar abscess is poorer prognosis than any other complications. Recently we experienced a case of cerebellar abscess after treatment of lateral sinus thrombophlebitis associated with cholesteatoma, and reported this case along with literature survey. |
| Keywords:
CholesteatomaㆍLateral sinus thrombophlebitisㆍCerebellar abscess |
서론
항생제의 발달에 따라 이성 두개내 합병증의 빈도는 감소 하였지만, 그 사망률은 아직도 높은 수치를 나타내고 있다. 질병의 양상도 변하여 과거 소아의 급성 중이염에 병발하는 경우가 많았지만 근래에는 장기간의 병력을 갖는 성인의 만성 중이염, 특히 진주종성 중이염에 동반되는 경향을 보이고 있다. 횡정맥동혈전염이 발생시 빈번히 동반되는 합병증으로 뇌농양과 뇌막염이 있으며, 뇌농양중에서 소뇌농양은 예후가 더 좋지 않다.
저자들은 최근 약 40년간 치료 받지않은 상태로 방치된 진주종성 중이염에 속발한 횡정맥동혈전염과 동반된 패혈증을 보이는 65세 남자환자에서 항생제 치료 및 수술치료를 시행하여 호전된 증상을 보였지만 약 10개월 후 소뇌농양이 발생한 환자를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증례
환자：최O수, 65세, 남자.
초진：1995년 8월 24일.
주소：이장성의 고열, 오한, 두통, 우측 이루 및 이통.
기왕력：14년전 당뇨가 발병하였으나 치료없이 지내다가 1년전 우안의 당뇨성 백내장으로 수정체 낭외적출술을 시행받았으며 불규칙적으로 인슐린 자가주사 치료하였으나 잘 조절되지 않았다.
현병력：약 40년전부터 지속된 우측 이루 및 청력장애가 있었으나 치료받지 않았고, 내원 12일전부터 우측 이통, 두통이 있었으며 내원 2일전부터 두통이 악화되고 이장성의 고열, 오한이 동반되어 응급실을 통해 입원하였다.
초진소견：영양상태는 저조해 보였고, 의식은 몽롱하였으며, 체온은 38.5℃ 이었다. 심한 악취를 동반한 우측 화농성 이루를 보이고 있었고, 고막은 긴장부 후상방의 천공 및 진주종이 관찰되었다. 전신 부종 소견을 보이고 호흡음은 감소되어 있었으며, 안저검사상 양안은 당뇨성 망막증의 소견보이고 유두울혈을 동반하였으며, 우안은 실명상태, 좌안은 안방수 출혈 및 각막혼탁의 소견을 보이고 있었다. 신경학적 검사상 이상소견 보이지 않았고, 누공검사는 음성이었다. 순음 청력 검사상 우측은 완전농, 좌측은 중등도 전도성 난청 소견을 보이고 있었다.
임상병리학적 검사：혈당 검사상 400mg/dl이상으로 고혈당의 소견 보였고 일반혈액검사상 백혈구수 18,100/mm3, band form 4%, 혈소판수 76K/mm3, 섬유소원 419mg/dl로 폐혈증의 소견을 보였다. 일반화학 검사상 총단백질 5.4g/dl, 알부민 2.7g/dl로 저조한 영양상태를 보였고 뇨 검사상 적혈구가 15∼20/rpf가 검출되었다. 이루의 세균배양검사에서 Proteus mirabilis균이 검출되었고, 혈전 배양검사에서도 같은 균이 검출되었으며, 혈중세균 배양검사에서는 Staphylococcus sciuri균이 검출되었다. 요추천자는 안저검사상 양안의 유두울혈을 보였기에 실시하지 않았다.
X-선 소견：단순 측두골 X-선 검사상 양측 유양봉소는 경계가 분명한 골파괴를 동반한 이상음영이 관찰되었고, 측두골 컴퓨터 단층촬영상 우측 중이강내 연부조직의 음영이 보이며 이소골 파괴 소견이 관찰되고 우측 횡정맥동의 dural plate의 결손이 의심되었다(Fig. 1). 뇌 핵자기공명 영상에서 우측 S상정맥동과 내경정맥의 일부를 폐쇄하는 혈전이 관찰되었다(Fig. 2).
수술소견：우측 진주종성 중이염 및 우측 횡정맥동혈전염, 패혈증의 진단하에 우측 중이근치수술 및 S상정맥동 혈전제거술을 실시하였다. 수술시 유양동과 고실, 유씨관까지 진주종, 농성 삼출물 및 육아조직으로 충만되어 있었고, 이소골들은 모두 파괴되어 있었으며 후뇌경막이 3mm×3mm 정도의 크기로 노출되어 있었다. S상정맥동벽은 암적색의 불규칙성 비후를 보이고 있었고 천자를 실시하여 약 1.6cc의 농을 흡입하였으나 출혈이 보이지는 않았다. S상정맥동에 절개를 가한후 농성 혈전을 제거하고 출혈이 없음을 확인후 절개를 sinodural angle까지 확장하였으나 출혈은 없었다. 동절개 양단에 surgicel을 이용하여 압박하였다.
경과：수술후 패혈증이 교정되었고, 저알부민 및 고혈당증을 조절하였으며, 수술후 6일째 mastoid dressing 및 drain을 제거하였으나 농성 이루가 계속되어 지속적으로 항생제를 투여하여 점차 이루가 감소하였고, 수술후 25일째 환자는 퇴원하였다. 퇴원 후에도 간헐적인 농성 이루가 발생하여 외래치료를 받아왔으나, 지속적인 추적치료가 되지않고 있던중 수술 8개월 이후 전두부의 두통이 지속되어 뇌 핵자기공명영상을 촬영한 결과 소뇌 우엽에 2.5×2.5cm 크기의 농양이 발견되어(Fig. 3) 신경외과에서 개두술을 시행하여 소뇌농양을 제거하였고, 중이근치수술을 시행하여 고실과 후두경막의 육아조직을 제거하였다(Fig. 4). 수술전 이루에서는 Proteus mirabilis와 Klebsiella pneumoniae균이 검출되었고 소뇌농양에서는 Proteus mirabilis균이 검출되었다. 수술후 두통과 이루는 호전되었으며 신경학적 결손이나 후유증없이 퇴원하여 3개월간 관찰중이다.
고찰
중이염의 합병증은 두개내 합병증, 측두골내 합병증, 두개외 합병증으로 대별할 수 있으며, 두개내 합병증으로는 경막외농양, 횡정맥동염 및 혈전증, 경막하농양, 뇌막염, 뇌농양, 이성수두증 등이 있다.5) 만성중이염에 속발하는 이성두개내 합병증은 sulfonamide와 penicillin의 출현으로 빈도가 현저히 감소되어 Dawes와 Jeane 등7)은 0.15%, 김 등1)은 2.6%, 안3)은 1.7%의 발생률을 보고하였다. 이성두개내 합병증중 가장 많은 빈도를 보이는 질환은 뇌막염이며 뇌농양, 횡정맥동혈전증, 경막외농양 등의 순으로11)23), Wolfowitz22)는 64%에서 2가지 이상의 합병증이 동반된다고 하였다.
일반적으로 합병증을 유발시키는 요인으로는 중이염을 일으킨 원인균의 종류와 독성의 정도, 원인균의 항생제에 대한 감수성, 치료의 적당성, 환자의 저항력, 그리고 신체 타부위의 소모성 질환병발 등이 아주 밀접히 관련되어 있는데19), 본 증례에서도 잘 조절되지 않은 당뇨병이 병발에 영향을 미쳤을 것이라 생각된다. 중이의 염증이 두개내로 전파되는 경로는 직접 확산, 혈전성정맥염에 의한 전파, 혈행성 전파 등 세가지 경로가 있다. 중이염의 두개강내 합병증은 이 세가지 경로중 어떤 경로로도 발생할 수 있으나 횡정맥동염과 뇌농양은 주로 골파괴 또는 혈관을 따라 침투하는 직접 경로로 발생한다.14)
이성뇌농양에 있어서 대뇌농양과 소뇌농양의 비를 Sturt20)는 61례중 대뇌농양이 44례, 소뇌종양이 20례로 대체로 대뇌의 측두엽에 많이 발생한다고 하였다. 이성뇌농양의 발생원인은 진주종성 중이염으로 알려져 있으며12)15), 본 증례에서도 진주종성 중이염이 횡정맥동 골벽의 침식을 통해 직접 전파되거나 유양돌기 봉소에 급성 염증이 일어나 골벽의 골염으로 인하여 흡수되어 직접 감염을 일으켜 횡정맥동혈전증이 발생하였고, 중이근치수술후 잔존하는 혈전에 의해 소뇌정맥혈을 통한 경로나, 잔존하는 진주종의 재발 또는 재감염에 의해 골염의 재발, 후두경막의 침범 등에 의해 소뇌농양을 유발시켰다고 생각되며 2차 중이근치수술시의 소견에서 고실과 후두경막에 충만한 농성 육아조직을 고려해보면 진주종의 재발이나 재감염의 가능성이 크다고 생각된다.
횡정맥동혈전염이나 이성 뇌농양의 원인균은 항생제의 출현이후 Bacteroides, Streptococci, Proteus, Pseudomonas, Enterbacter 및 다른 그람음성균들의 혼합 균주로 알려져 있으며22), 본 증례에서도 Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus sciuri균이 검출되어 혼합감염이 되어 있었다.
만성 중이염 환자에서 심한 이통이 발생시 합병증의 병발을 의심해야 하며, Dawes7)는 이성 두개내 합병증의 중요한 초기 증상으로는 환자의 불편한 느낌, 이통, 두통, 오심 및 구토, 고열 및 체온의 변동, 의식의 변화라고 하였다. 두통과 오심, 구토는 두개내의 압력이 높아진 증상이며, 체온의 심한 변동은 동혈전증의 특징적인 증상이다. 그러나 이러한 증상들은 항생제의 사용으로 은폐되거나 변형되어 나타나며, 심지어는 증상이 없는 경우도 있다.10)13) 따라서 진단은 병력 청취가 가장 중요하며, 자세한 신경과 및 이비인후과적 이학적 검사와 귀, 목, 혈액, 뇌척수액의 균 배양검사가 필수적이다. 그러나 유두 울혈과 같은 뇌압상승의 소견이 관찰되면 요추천자는 금기 사항이라고 알려져 있으며4)22), 본 증례에서도 환자는 양안에 유두 울혈을 동반하고 있어서 요추천자를 실시하지 않았다.
횡정맥동 혈전증 및 뇌농양의 진단은 과거에는 요추천자 검사와 Queckenstedt검사를 주로 사용하였으나 위양성 및 위음성율이 높아 현재는 사용되지 않고 있으며, 이외 arteriography, jugulovenography, ventriculography 등의 혈관조영 진단방법은 병소의 존재 및 침범 범위를 진단하는데 특이성은 높으나 침습성 검사이고 급성기에는 사용할 수 없다는 단점이 있다. 따라서 현재에는 특이성과 민감도가 높고 비침습성 진단 방법인 전산화 단층촬영 및 핵자기공명영상 촬영술이 널리 이용되고 있다.2)10)
이성두개내 합병증의 치료는 원병소가 되는 측두골내의 병소를 철저히 제거하고, 항생제 등 화학요법을 시행하는 것이 원칙이다. 횡정맥동혈전증의 치료는 혼합감염을 동반하므로 ampicillin, chloramphenicol, aminoglycoside 및 cephalosporin중에서 2가지 이상을 투여하여, 환자 상태의 호전과 충분한 혈중 농도를 유지한 후, 완전한 유양동 삭개술을 시행하여 원병소인 측두골내 병변을 철저히 제거함과 동시에 횡정맥동을 sinodural angle에서 경정맥구까지 전부 노출시키고 혈전을 제거하여야 하나6)21), 무균성 혈전은 혈전성 정맥염의 전파를 방어하는 기전이 있어 제거하지 않는 것이 좋다고 알려져 있다.6)8)
횡정맥동혈전 제거 및 항생제 투여에도 불구하고 오한, 발열 및 내경동맥 주행부위의 경부에 압통이 있을시, 또는 지속적인 패혈증이 있거나, 폐동맥 혈전 색전증이 의심되는 소아의 횡정맥동 혈전 등의 경우에는 내경정맥 결찰술을 시행할 수 있지만, 아직 학자들 간에 논란이 많다.21) Proctor15)는 혈전이 수술시야를 넘어서까지 확장되어 있을 때, Gagnon8)은 동절개시 출혈이 없는 경우, Alford6)는 패혈성 색전에 의한 폐색전의 증후가 있을 때로 내경정맥 결찰술의 적응을 한정시켰다. Lyman21)은 첫째 유양동 수술시 증상을 동반하지 않는 횡정맥동 혈전의 예가 많으며, 둘째 안면 정맥 상부의 결찰은 측부 혈행 정맥을 폐쇄 못하므로 내경정맥 결찰후 종종 패혈성 합병증을 유발 시키며, 세째 측부 혈행이 있을 경우에는 결찰술은 후방 진행성 혈전의 원인이 되며, 두부로 부터 정맥혈의 순환을 차단하여 두개내 감염을 유발시키며, 넷째 내경정맥 결찰술은 미주신경, 부신경 및 설하신경의 손상을 일으킬 수 있으며, 공기 색전의 위험이 있다고 하여, 내경정맥 결찰을 반대하였다. 따라서 내경정맥 결찰은 일차적인 수술과 항생제 치료에 반응하지 않는 패혈증이나 색전증, 폐색전증이 있는 소아환자의 경우 시술해야 한다.21)
이성뇌농양의 치료는 개두술로 농양의 배농 또는 적출술이 시술되어 왔으나, 뇌농양 적출술이 정상 뇌조직의 손상과 신경학적 결손을 일으킬 우려가 있어 중이근치술을 통한 배농방법이 소개되고 있다.15)16) Rosenblum16)은 전신상태가 수술하기에 위험이 큰 환자, 심부농양, 뇌막염이 병발된 경우 등에서 개두술의 시행전에 항생제요법을 시행해 볼 것을 제안하였고, 직경 3cm 이하의 뇌농양의 경우 치료 가능성이 높다고 하였다. Maniglia11)는 단독으로 중이근치수술을 시행하면서 측두골을 통한 소뇌농양의 배농을 시도하여 성공하였으나 실패에 대비하여 신경외과의사의 개두술을 준비하였다고 하여, 이성뇌농양이 최근 항생제의 개발과 컴퓨터 단층촬영술에 의한 조기 진단이 가능해짐에 의해 항생제요법과 중이근치수술만으로 신경학적 손상없이 치료할 수 있는 가능성을 제시하였다.
요약
저자는 65세 남자에서, 진주종성 만성중이염에서 속발한 횡정맥동 혈전증을 중이근치수술과 항생제 요법으로 치료 후 10개월이 지난 후 발생한 소뇌농양 1례를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
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