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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(5): 763-768. |
| Endoscopic Repair of Iatrogenic Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea with Osteomucoperiosteal Free Flap Obtained from the Middle Turbinate. |
| Soon Kwan Hong, Hyang Park Chong, Chong Nahm Kim, Hye Jin Yoon |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea. |
| 중비갑개 골-점골막 유리피판을 이용한 의인성 뇌척수액 비루의 내시경적 치료 |
| 홍순관 · 박미향 · 김종남 · 윤혜진 |
| 이화여자대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
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Iatrogenic cerebrospinal fluid(CSF) rhinorrhea, rarely occuring, is one of the major complications, and should be managed immediately if it occurs during operation. CSF leakage can be repaired intracranially or extracranially.
Extracranial approaches are subdivided into extranasal and intranasal. Recent advance in nasal endoscopy and its advantage of low morbidity allow more surgeons to perform the intranasal approach using endoscope. As graft materials, free or rotational flaps of temporalis muscle fascia, muscle, fat, and mucosa or mucoperiosteum in the nasal septum or turbinates have widely been used. Sometimes composite graft such as osteomucoperiosteal(OMP) free flap was also used. By intranal endoscopic approach using OMP free flap obtained from the middle Turbinate(MT), we successfully repaired CSF leakage from a defect, 5~7mm in size, which had occured in the right ethmoid roof near the lamina cribrosa during endoscopic sinus surgery on a patient with chronic paranasal sinusitis. Repair of CSF rhinorrhea using MT OMP free flap may be an useful technique for immediate intraoperative management of the defect, if it is not so large, because of availability and easy handling of this flap in the same surgical field. |
| Keywords:
Iatrogenic cerebrospinal fluid rhinorrheaㆍOsteomucoperiosteal free flapㆍMiddle turbinateㆍIntranasal endoscopic approach |
서론
부비동수술의 합병증은 적절히 치료되지 않으면 환자에게 영구적인 장애가 초래되는 대합병증과 그렇지 않은 소합병증으로 구분하기도 한다.1) 뇌척수액 비루는 수술중 드물게 접하게 되는 대합병증의 하나로써 수술 중에 발생할 경우 즉각적인 처치를 해야 한다고 알려져 있다.2) 뇌척수액 비루에 대한 수술적 접근법으로는 두개내 접근법과 두개외 접근법이 있으며 후자는 다시 비외법과 비내법으로 나뉜다.2)3)4)5)6)7)8)9)10)11) 근래 비내시경술의 발달로 내시경을 이용한 비내 접근법이 자주 사용되고 있으며 이환율이 적다는 점이 장점으로 부각되고 있다.2)9) 재건에 사용되는 재료로 측두근막8)9), 근육11), 지방11), 비중격 및 비갑개의 점막 혹은 점골막 등2)3)4)7)12)이 유리피판 혹은 회전피판으로 종종 사용되어 왔으나 가끔 골-점골막과 같은 복합조직5)6)10)13)도 이용되어 왔다.
저자들은 비용을 동반한 만성 부비동염 환자의 내시경 수술 중 우측 사상판 근처 사골동 상벽에 약 5×7mm의 결손이 생겨 뇌척수액 비루가 발생된 예에서 중비갑개의 골과 점골막 일부를 유리피판으로 사용하여 이 결손부위를 성공적으로 재건하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
환자：정O권, 33세, 남자.
주소：비폐색감.
현병력：내원 10년 전부터 비폐색감과 점액농성 비루가 있어 왔던 환자로 양측 만성 부비동염 진단하에 부비동 내시경수술을 받기 위해 입원함.
과거력 및 가족력：특이사항 없음.
수술전 이학적 소견：양측 비강내에 다발성 비용을 관찰할 수 있었다.
방사선학적 소견：술전 부비동 전산화 단층촬영상 우측 상악동에서 균질의 연조직 음영과 좌측 상악동, 사골동, 접형동 내에 점막비후 소견이 관찰되었으며 양측 ostiomeatal unit 부위에도 연조직 음영이 보였다. 한편 우측 사골동 상벽이 좌측보다는 다소 낮은 소견이 관찰되었다(Fig. 1).
수술 소견：양측 모두 사골동 및 중비갑개에서 기원한 비용이 ostiomeatal unit 부위를 꽉 채우고 있었다. 전신마취 하에 전형적인 방식으로 부비동 내시경수술을 시행하였다. 우측 사골동내 비용과 폴립양 점막을 제거하는 과정 중 전사골동맥이 지나가는 부위라고 추정되는, 사판(cribriform plate)의 외측골판(lateral lamella)근처의 사골동 상벽에서 5×7mm 정도의 골결손과 함께 4mm 길이의 뇌경막 열상이 생기면서 박동성을 가진 맑은 액체의 유출을 관찰할 수 있었다. 뇌척수액 비루로 판단하고 우선 거즈 팩킹으로 가볍게 압박시킨 다음 모든 부비동 수술과정을 종료하였다. 뇌척수액 비루의 결손 부위의 재건을 위하여 우측 중비갑개의 외측 점막을 제거하고 비갑개 전하방 부위에서 결손 부위 크기만큼(약 10×10mm) 골과 점골막을 같이 얻은 후 주변을 다듬어 복합조직의 유리피판을 만들었다. 거즈 팩킹을 제거하고 뇌경막 손상을 다시 확인한 후 Avitene 여러 조각을 결손 부위에 놓고 미리 고안한 중비갑개 유리피판을 골부위가 뇌경막쪽으로 가게 하여 접촉시켰다. 유리피판 하방으로 gelfoam과 Merocel 적당량을 순서대로 팩킹하여 재건부위를 지지하고 부비동수술 부위의 지혈을 위하여 나머지 비강내에는 안연고를 바른 거즈로 팩킹하였다(Fig. 2). 한편 좌측에 대한 부비동 내시경수술은 특별한 합병증없이 시행되었다.
술후 경과：수술 직후 출혈은 없었고 환자는 두부 상위 체위를 취해 안정시키면서 항생제 요법 및 복압 상승을 피하게 하는 완하제(laxatives) 등의 보존적요법을 시행하였다. 술후 뇌척수액 유출 소견은 보이지 않아서 뇌척수액의 요추 배액은 시행하지 않았다. 술후 2일째 팩킹 거즈를 제거하였고 술후 7일째 Merocel을 제거하여 뇌척수액 비루가 없는 것을 비내시경으로 확인하였으며 술후 9일째 환자는 별다른 합병증 없이 퇴원하였다. 통원 치료는 통상적인 방법으로 하였으며 이때 gelfoam을 조금씩 제거하면서 수술부위의 치유과정을 관찰하였다. 술후 2개월째 관찰한 비내시경 소견상 중비도에 약간의 유착이 있는 것외에는 수술 부위는 잘 치유되었고 술후 8개월 현재 추적관찰상 특이사항 없었다(Fig. 3).
고찰
뇌척수액 비루는 1676년 Willis에 의해 처음 기술되었으며14) 부비동 내시경수술이 널리 시행됨에 따라 의인성 뇌척수액 비루의 빈도도 증가하였다.15) Stankiewicz16)는 의인성 뇌척수액 비루의 빈도를 0.9%로 보고하고 있고 전신마취시 그 빈도가 높은데 그 이유는 국소마취시에는 뇌경막을 적절히 마취하기 어려우므로 환자가 통증을 느끼게 됨으로써 술자가 경각심을 갖게 되기 때문이라고 하였다. 본 증례도 전신마취하에서 발생하였기에 위의 Stankiewicz16)의 견해에는 어느정도 동의하지만 이런 이유로 모든 수술을 다 국소마취로 해야할 필요성은 없다고 본다. 부비동에 대한 세심한 해부학적 지식, 환자 개개인의 특수성에 대한 정확한 진단 및 수술수기의 올바른 수행 등이 선행된다면 마취의 종류는 술자나 환자의 편리함, 병변의 위치와 정도, 재수술여부 등에 맞게 취사선택하면 된다고 생각한다. 실제로 Roth 등17)도 범발성 비용종이나 재수술 환자 등의 많은 예에서 전신마취로 수술을 시행하였다. 뇌척수액 비루의 유출부위는 전두개와, 중두개와, 터어키안 및 후두개와로 구분하고 안면외상의 경우 사판과 사골동와에서 가장 많이 발생한다.6) 그 이유는 이 부위의 골편이 매우 얇고 뇌경막과 단단히 붙어있어 외상시 골편과 뇌경막이 함께 손상받기 쉽기 때문이다. 더구나 비내 사골동절제술시에 사골동의 격벽을 겸자로 잡은 채로 무리하게 당길 때 비루가 생기기 쉬운 것으로 알려져 있다.5)12)15)18) 특히 전사골동맥이 지나가는 부위에서의 사판의 외측 골판의 강도는 사골동 상벽의 약 1/10배여서 저항이 가장 약한 부위이다.19) 본 증례에서도 전사골동맥의 주행방향을 확인하지는 못했지만, 또한 전사골동맥에 손상을 주지는 않았지만 이 부위, 즉 사판의 외측 골판 바로 위의 사골동 상벽에서 뇌척수액 비루가 발생했던 것으로 생각된다.
뇌척수액 비루는 수술 중에 의인성으로 발생할 경우 즉각적인 처치를 해야 한다고 알려져 있다.2) 그 이유는 뇌경막의 손상은 열상보다는 결손이 흔하고 이 경우 자연 회복의 가능성이 적으며 결손부위를 보고도 술후 보존요법으로 저절로 낫기를 기다리기보다는 바로 재건술을 하는 것이 술후 술자의 마음을 더 가볍게 하기 때문이다.2)20) 수술적 치료는 두개내 접근법과 두개외 접근법으로 구분되며 두개내 수술은 손상된 뇌경막을 직접 볼 수 있고 동반된 주위 손상을 함께 치료할 수 있으며 복합적 유출 부위에 대해서도 치료 가능한 장점이 있는 반면 이환율, 사망율이 높고 입원 기간이 연장되며 후각 소실이 발생한다는 단점이 있고 그 실패율도 18∼40%까지 보고되고 있다.10)11)16) 두개외 수술, 특히 비내접근법은 전두동이나 접형동 부위에 대한 재건시에는 다소 기술적으로 어렵고 동반된 뇌손상을 알기 어려우며 뇌압이 높을 경우 재발하기 쉬운 단점은 있으나 비강을 경유하므로 이비인후과 의사에게 좀더 익숙한 접근법이고 이환율이 적으며 안전하고 더 성공적이라는 장점때문에 최근 비내시경술 및 수술현미경술의 발전과 더불어 많이 시행되는 경향이 있다.6)12) 1948년 Dohlman3)이 특발성 뇌척수액 비루를 두개외 접근법으로 재건한 이래 Montgomery5), McCabe6), Calcaterra8)등은 두개외 비외접근법을, Hirsch4), Vrabec14)등은 비내접근법을 사용하여 뇌척수액 비루 치료에 있어 좋은 결과를 보고하였다. 뇌척수액 비루의 치료를 위한 비내접근법에 비내시경을 도입한 것은 1981년 Wigand7)가 처음이고 이후 이 수술방법은 Stankiewicz9)를 포함한 여러 저자들에 의해 부비동 내시경수술의 발전과 더불어 널리 사용되게 되었다. 비내시경을 이용한 치료방법은 가변적인 시각과 확대된 상에 의해 훌륭한 시야확보를 함으로써 비루의 누출부위를 비교적 정확히 알 수 있으며 손상부위가 크지 않은 경우 골결손부위로부터 점막을 깨끗이 제거한 후 이식물을 정확한 위치에 놓아 재건할 수 있다는 장점이 있다.2)7) 한편 비내접근법에 비내시경대신 수술현미경을 사용하는 방법12)20)도 소개되었는데 비내시경법과 수술현미경법은 각각 장단점이 있기 때문에 술자의 편리성이나 익숙함에 따라 적절히 선택하면 된다고 생각한다.
재건에 사용되는 재료로는 비중격 또는 비갑개의 점막 혹은 골점막2)3)4)7)8)12)14), 측두근막8)9), 대퇴근막11), 근육11), 지방11) 등이 종종 사용되었고 점막 혹은 골점막은 유리 피판으로도 혹은 회전 피판으로도 사용되었으며 최근에는 lyophilized dura, alcoholic prolamine solution, acrylate glue와 같은 상품화된 이식물이 사용되기도 한다. 한편 뇌척수강과 비강을 구분하는 조직구성에는 뇌경막, 골, 골막 및 점막을 포함하여야 이상적이다라는 견해6)에 따라 비중격 또는 비갑개의 골과 점골막을 같이 제거한 복합조직을 회전 피판으로 사용한 경우도 있는데5)6)10) Yessenow와 McCabe10)에 의하면 비루의 누출부위가 비교적 크더라도 이 방법에 의한 재건이 용이하였다고 보고하였다. 다만 피판을 회전하므로써 부적절한 봉합을 유도하는 천막(tenting)이나 주름형성(folding)의 가능성이 있으므로 Mattox와 Kennedy2)는 유리 피판이 더 좋다고 하였다. 그러나 이들은2) 골결손부위가 1cm을 넘지 않는 경우에는 골이나 연골의 지지가 필요없다고 하였다. Park과 Kim13)은 18×7mm 크기의 골결손을 하비갑개 골-점골막 유리 피판으로 재건하였다. 그러나 저자들은 중비갑개에서 복합조직을 얻어 유리 피판으로 사용하였는데 중비갑개에서 복합조직을 얻는 것은 하비갑개나 비중격에서 복합조직을 얻는 것보다 훨씬 용이하고 출혈도 적으며 그 과정이 점막 피판만을 얻는 과정만큼 쉬우며 비록 골조직이 포함되기는 하였으나 다루기가 비교적 용이하므로 골결손부위가 1cm이하인 경우라 하더라도 비교적 손쉽게 재건을 시도해 볼 수 있는 방법이라고 생각한다. 따라서 뇌척수액 비루 교정의 성공여부는 사용된 이식물의 종류보다는 골결손부위와 이식물간의 적절한 해부학적 밀착에 달려있다고 한 저자들2)10)의 생각에 동의하며 단지 복합조직의 이식물을 동일 수술시야에서 간편하게 얻을 수 있고 조작하기가 쉬운 점이 이 중비갑개 골-점골막 유리 피판의 장점이라고 생각한다. 다만 Park과 Kim13)의 증례에서와 같이 이전 수술에 의해 중비갑개가 매우 짧아져 있는 경우나 중비갑개를 해부학적 지표로 남겨두어야 할 이유로 충분한 양의 이식물을 얻을 수 없을 경우에는 본 유리 피판의 사용에 제한이 따를 것이다.
결론
저자들은 비용을 동반한 만성 부비동염 환자의 내시경수술 중 우측 사판의 외측골판 근처 사골동 상벽에 약 5×7mm의 결손이 생겨 뇌척수액 비루가 발생된 예에서 중비갑개의 골과 점골막 일부를 같이 제거하여 유리피판으로 사용하여 이 결손부위를 성공적으로 재건하였다. 중비갑개의 골-점골막 유리피판은 동일 수술시야에서 간편하게 얻을 수 있고 조작하기가 쉬우므로 이 유리피판을 이용한 수술법은 뇌척수액 비루의 누출 부위가 매우 크지 않다면 수술시야에서 즉각적으로 손쉽게 시도해 볼 수 있는 방법이라고 생각한다.
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