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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(9): 1313-1318. |
| Long-term Outcome of Uvulopalatopharyngoplasty in Obstructive Sleep Apnea Syndrome Patients: Comparison between Changes of Subjective Symptoms and Objective Indexes Including Respiratory and Sleep Parameters. |
| Soon Kwan Hong, Mi Hyang Park, Il Keun Lee |
1Department of Otolaryngology, College of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea.
2Department of Neurology, College of Medicine, Inha University, Inchon, Korea. |
| 폐쇄성 수면무호흡증후군 환자에 대한 구개수구개인두성형술 후 장기 성적：호흡 및 수면 변수를 포함한 객관적 지수와 주관적 증상의 변화 비교 |
| 홍순관1 · 박미향1 · 이일근2 |
| 이화여자대학교 의과대학 이비인후과학교실1;인하대학교 의과대학 신경과학교실2; |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Uvulopalatopharyngoplasty(UPPP) is the most frequently performed surgical treatment of obstructive sleep apnea syndrome(OSAS). Even though polysomnogram is the best method to evaluate the results after UPPP, the patients are often unwilling to undergo postoperative testing, particularly if the patients' symptoms have improved. As the perioperative evaluation of UPPP only based on subjective symptoms may lead to incorrect results, objective indexes such as respiratory parameters and sleep structures should also be analyzed.
OBJECTIVES:
To evaluate the long-term outcome of UPPP in OSAS patients by comparing preoperative subjective symptoms and objective indexes with postoperative results.
MATERIALS AND METHODS:
We compared preoperative subjective symptoms and objective indexes including respiratory and sleep parameters in 16 OSAS patients who underwent UPPP and were followed up for 15 months or more.
RESULTS:
Snoring improved in 10(62.5%) of the 16 patients and apnea in 13(81.3%). In respiratory parameters, apnea index(AI) and respiratory disturbance index(RDI) decreased more than 50% in 11 patients(68.8%), respectively. There was no significant change of sleep structure except for in stage I. Only changes of subjective apnea symptom were significantly correlated with changes of AI and RDI, but there were no correlations between the other variables.
CONCLUSIONS: In evaluating the surgical outcome after UPPP of OSAS patients, objective analysis on long-term follow-up is needed in addition to assessment of subjective symptom changes. |
| Keywords:
UvulopalatopharyngoplastyㆍObstructive sleep apnea syndromeㆍPolysomnogramㆍSleep structure |
서론
폐쇄성 수면무호흡증후군(obstructive sleep apnea syndrome；이하 OSAS라 함)은 수면 중의 무호흡, 지나친 코골음, 주간기면 등으로 특징되어지는 복합적인 근신경계 질환으로 심한 무호흡의 경우 저산소증으로 인해 심폐합병증이 유발될 수 있으며 높은 사망율과도 연관된다.1)2) 또한 수면 양상의 변화로 깊은 수면이 적어져 과도한 주간기면으로 인한 직장 및 가정 생활의 장애를 유발할 수 있다.3) 구개수구개인두성형술(uvulopalatopharyngoplasty；이하 UPPP라 함)은 1981년 Fujita 4)에 의해 소개된 후 최근 OSAS 환자의 치료로 가장 많이 시행되고 있으며 보고자에 따라 33%에서 93%까지 다양한 성공율이 보고되고 있다.5)6)7)8) 그러나 UPPP 후 주관적인 증상의 호전이 객관적인 지수와 상관 관계가 적다는 보고들도 있다.8)9)10)11) 또한 국내에 보고된 UPPP의 결과를 보면 주로 주관적인 증상의 변화에 의존한 것이 대부분이며6)7), 일부 객관적 분석을 시도한 연구들에 있어서도6)7)12) 1년이내의 비교적 짧은 기간동안 무호흡을 위주로 그 결과가 연구보고되어 있는 실정이다. 이에 저자들은 OSAS 환자에서 UPPP후 나타나는 주관적 증상의 변화와 호흡 및 수면지수를 포함한 객관적 지수의 변화를 장기간 추적 관찰하여 그 결과를 비교하여 보고자 본 연구를 시행하였다.
연구 대상 및 방법
1. 연구 대상
본원 이비인후과에 내원하여 표준 수면다원검사(이하 수면검사라 함)후 OSAS로 진단받고 술전에 Muller maneuver를 시행하여 Fujita I 혹은 IIa형4)으로 분류되어 UPPP를 시행받은 환자들중 적어도 15개월 이상 경과한 환자 16명을 대상으로 하였다. 수면검사는 Alice 3 다중채널기록 장치(Healthdyne, USA)를 사용하였으며 폐쇄성 무호흡지수가 5이상 혹은 야간 수면중 전체 폐쇄성 무호흡 횟수가 30이상인 경우를 OSAS로 진단하였다. 성별은 남자 15명과 여자 1명이었고 연령은 35∼60세(평균 44.8세)이었으며 추적기간은 15∼36개월(평균 23.8개월)이었다.
2. 연구 방법
술후 주관적 증상변화는 환자자신이나 잠을 같이 자는 보호자로 하여금 코골이, 수면 무호흡, 주간 기면(excessive daytime sleepiness)이 다음 등급 중 각각 어떻게 변화하였는 지를 설문지에 응답하게 하여 그 증례수를 조사하였다. 그 등급은 증상이 소실된 경우, 호전된 경우, 변화가 없는 경우, 악화된 경우의 4단계로 나누었고 통계적 비교분석을 위해 각각 2, 1, 0, -1점의 점수를 주었다.
객관적 지수변화는 술전과 술후 수면검사 결과를 통해 호흡양상의 변화를 보기위한 호흡변수와 수면구조의 변화를 보기위한 수면변수에 대하여 분석하였다. 무호흡 지수(apnea index：이하 AI라 함), 호흡 장애 지수(respiratory disturbance index：이하 RDI라 함)를 호흡 변수로 삼아 술전과 술후를 각각 단순 비교하였고 또한 술전에 비해 술후 개선된 정도를 다음과 같이 5단계로 나누어 분석하였다. 즉, 악화, 무변화, 개선율이 50%미만, 개선율이 50%이상 90%미만, 및 개선율이 90%이상의 5단계이며 여기서 개선율이란 술전 지수에서 술후 지수를 뺀 값을 술전지수로 나누어 백분율로 표시한 값이다. 또한 수면 변수란 각 수면기(수면 1기, 2기, 3기, 4기 및 REM수면기)의 비율을 의미하며 각 변수의 술전과 술후 상태를 단순 비교하였다. 수면 단계는 자동으로 기록된 것을 신경과 의사에 의해 Rechtschaffen과 Kales 기준13)에 따라 수동으로 교정하였다. 호흡변수 및 수면변수의 술전과 술후 상태의 단순 비교는 각각 5% 유의수준에서 Wilcoxon mathched-paired signed-ranks test를 사용하였다. 한편 주관적 증상변화와 객관적 지수변화와의 상관관계를 알아보기 위하여 각 변수별 변화정도를 5% 유의수준에서 Spearman correlation test를 사용하여 상관관계를 분석하였다.
결과
1. 주관적 증상의 변화
주관적 증상의 변화를 보면 전체 16례 중 코골음은 9례(56.25%)에서 호전, 1례(6.25%)에서 소실되었고, 무호흡은 6례(37.5%)에서 호전, 7례(43.75%)에서 소실되었으며 주간기면은 6례(37.5%)에서 호전, 3례(18.75%)에서 소실되었다. 즉 코골음은 10례(62.5%), 무호흡은 13례(81.25%), 그리고 주간기면은 9례(56.25%)의 환자에서 증상이 호전되거나 소실되었다고 응답하였다(Table 1).
2. 객관적 지수의 변화
술전과 술후 AI는 각각 24.76±9.25, 6.02±10.29로서 통계학적으로 유의하게 감소하였으며, RDI는 각각 27.30±28.99, 8.98±11.87로서 역시 통계적으로 유의하게 감소하였다(p<0.05, Wilcoxon matched-paired signed-ranks test). 호흡변수의 변화를 보면 AI와 RDI는 각각 술전에 비해 술후 50%이상 90%미만 호전된 예가 5례(31.25%), 90%이상 호전된 예가 6례(37.5%)로서 50%이상 호전된 예를 전부 고려한다면 각각 11례(68.75%)에서 호전을 보였다(Table 2). 술후 수면변수의 변화를 보면 1기 수면만 통계적으로 유의하게 감소하였고(술전 38.48±15.18%, 술후 26.91±13.02%；p<0.05, Wilcoxon matched-paired signed-ranks test) REM수면 및 깊은 수면인 3기와 4기 수면은 술전에 비해 증가는 하였으나 통계적인 유의성은 없었다(Table 3).
3. 주관적 증상변화와 객관적 지수변화와의 상관 관계
주관적 증상인 코골음, 수면 무호흡, 주간기면의 술후 변화정도와 수면 검사상 객관적인 지수인 호흡 및 수면 변수들의 술후 변화 정도를 비교하여 보았을 때 수면 무호흡 증상변화와 AI변화 및 수면 무호흡 증상 변화와 RDI변화는 의미있는 상관 관계를 보였으나(r=0.41, r=0.43；p<0.05, Spearman correlation test), 다른 증상변화와 호흡 변수의 변화간에는 의미있는 상관 관계를 보이지 않았다. 또한 모든 주관적 증상변화와 수면변수의 변화간에도 의미있는 상관 관계가 관찰되지 않았다(Table 4).
고찰
최근 OSAS와 코골음 환자에서 높은 유병율과 사망율을 나타낸다는 여러 보고가 있으며1)2) 이는 수술의 필요성에 대한 좋은 근거를 제시해 준다. Partinen 등2)은 11년의 추적 관찰후에 수술적 치료를 시행하지 않고 보존적으로 치료된 환자에서 기관절개술 등의 수술을 시행 받은 환자보다 더욱 높은 심폐합병증으로 인한 죽음을 보고하였다. He 등1)의 연구에서는 AI가 20이상이며 치료 받지 않은 집단에서 사망의 원인은 정확히 알수는 없으나 높은 사망율을 보인다고 하였다. 또한 지속적 양압술이나 기관 절개술을 시행한 환자들에서는 치료 받지 못한 집단보다 생존율이 많이 증가하였으나 UPPP를 시행 받은 환자들에서는 차이가 없었다고 보고하였다. 그러나 Keenan 등14)은 UPPP후 많은 환자에서 생존율이 증가하였다고 하였다.
지금까지 국내에 발표된 UPPP의 결과는 대부분 주관적인 증상의 호전을 기초로 71%에서 91%까지의 높은 성공률을 보고하고 있으며6)7), 몇몇 객관적인 검사에 의한 보고6)7)12)도 수술후 8주 내지는 1년이내의 성적만이 보고되고 있다. Miljetig 등11)은 45개월 추적후에 코골음은 78%, 수면의 질은 79%에서 호전되었으나 객관적인 호전은 관찰되지 않았다고 하였다. 그외에도 UPPP후 많은 수에서 주관적 증상과 객관적 지수의 호전사이에 상관관계가 없다는 여러 보고가 있었다.9)15) 본 연구에서도 무호흡 증상변화와 AI 및 RDI변화간의 관계외에는 주관적 증상의 호전과 객관적 지수 변화사이에 상관관계가 없었다. 이러한 사실들은 환자에 따라 객관적인 지수의 호전이 없어도 환자 자신은 수술의 결과에 만족할 수 있다는 점을 시사한다. 그 이유에 대한 설명으로는 수술을 받았다는 것에 대한 만족감이 주관적 증상의 개선율을 높여주는 요인으로 작용할 수 있을 것이다라는 견해가 있다.16)
UPPP후 주관적인 코골음과 주간기면 증상의 감소는 환자의 사회생활과 가정 생활에 도움을 줄 수 있으나 증상이 감소되었다는 안도감으로 인해 수술 후 추적관찰을 거부하거나 추가적인 치료를 거부 할 수 있어 더욱 위험성을 내포하고 있다.10) 만일 수술의 목적이 무호흡의 호전이었다면 주관적 증상만이 아닌 객관적인 추적관찰이 필요하므로 의사는 술후 검사에 대하여 필요성을 알려주어야 하는 의무를 가지고 있다고 생각된다. Keenan 등14)은 수술후 코골음은 감소해도 심한 무호흡은 계속될 수 있으므로 UPPP후 반응이 없이 계속되는 무호흡으로 인해 부가적인 치료가 필요한 환자들을 찾아내기 위해 술후 수면다원 검사가 필요하다고 하였다.
Larsson 등10)은 UPPP후 6개월후에 60%의 환자들이 호전을 보였으나 2년후에는 처음에 반응이 있었던 환자의 3분의 1이 재발하였으며 무반응군은 다른 추가적인 치료를 함으로써 대부분 치료되었다고 하였다. 따라서 UPPP를 시행받은 모든 환자에서 장기적인 관찰이 꼭 필요하며 객관적인 술후 수면검사 후 무반응군에서는 부가적인 치료가 필요하다고 하였다. Katsantonis 등17)도 무호흡이 술후 시간이 지날수록 호전율이 감소한다고 보고하였으며 Levine 등18)은 장기 추적관찰시 수술 성공률이 반수이하로 감소하며 모든 재발이 12개월이내에 일어나므로 최소한 1년이상 장기간의 추적관찰이 필요하다고 하였다. 국내에서는 수술 후 수개월 내의 비교적 짧은 기간의 환자들을 대상으로 관찰한 것이 대부분이며 1년이상 추적 관찰된 연구는 없다. 본 연구는 수술후 적어도 15개월이상 경과한 환자들을 대상으로 하였는데 좀더 장기간 추적관찰 후 그 결과를 평가한 것이 다른 국내 보고들에 비해 다소 낮은 성공률을 보인 이유라고 생각된다. 또한 이러한 경향은, 수술후 시간이 경과할수록 무호흡이 심해질 수 있다는, 위에 전술한 여러 보고들8)10)17)18) 과도 일치하는 점이며, 이런 사실을 볼 때 장기적인 추적 관찰이 필수적이라 생각된다. OSAS에서는 수면 양상의 변화로 깊은 수면이 적어져 과도한 주간 기면 증상이 나타날 수 있으며 이로 인한 교통사고나 각종 위험성이 보고되고 있다. Haraldsson 등3)에 의하면 OSAS 환자에서 교통사고의 확률이 높으며 UPPP후 87%의 환자에서 주간 기면 증상이 사라졌고 사고의 확률이 4배나 감소하였다고 보고하였다. 그러나 UPPP후 주로 코골음과 무호흡에만 관심이 집중되어 있고 수면구조의 양상이나 변화에 대해서는 관심이 적은 실정이다. 또한 OSAS도 수면장애의 일종이며 양질의 수면을 얻는 것이 수술의 목적이므로 수면 구조에 대한 관심을 갖는 것은 필수적이라 생각된다. Fujita 등5)은 OSAS 환자에서 깊은 수면이 적은 수면양상을 보이며 UPPP후에도 깊은 수면은 변화를 보이지 않으며 정상 수면구조를 보이지 않는다고 보고하였다. Hester 등19)이 수술후 시행한 수면검사에서는 수술전에 비해 깊은 수면의 비율과 REM 수면의 비율이 유의있는 차이를 보이지 않았으나 설문을 통한 주관적인 수면의 질이나 낮시간의 활동성은 호전되었다고 하였다. Kim 등16)도 레이저 구개성형술후 수면구조의 변화를 보았을 때 1기와 2기의 수면만 변화를 보였다고 하였다. 본 연구에서 수면기의 양상을 보면 술전 깊은 수면이 정상20)에 비해 감소된 수면장애 양상을 보여주고 있으며 술후 수면기의 변화는 1기 수면만 의미있게 감소하였고 깊은 수면인 3, 4기 수면과 REM 수면은 증가하지 않았다. 즉 수술 후에도 깊은 수면이 여전히 감소된 수면 장애 상태를 나타내고 있었고, 또한 수면구조와 주관적 증상사이에도 상관관계가 없었으며, 이러한 점은 위의 연구보고들과도 일치하고 있다. 이러한 사실을 볼 때, 수면구조에 대해 주관적 느낌이 호전되었다 하더라도 객관적 지표는 개선이 되지 않는 경우가 많으며, 따라서 증상이 호전된 OSAS 환자라 하더라도 무호흡외에 수면구조에 대해서도 계속적인 관심을 가지고 장기간 추적관찰하면서 객관적인 평가를 하여야 할 필요가 있다고 생각된다.
결론
구개수구개인두성형술을 시행받은 Fujita I 및 IIa형 폐쇄성 수면무호흡증후군 환자의 반수이상에서 주관적 증상과 객관적 지수가 비교적 개선된 결과를 장기간 추적관찰 후에도 얻을 수 있었다. 그러나 주관적 증상의 호전과 객관적 지수의 개선간의 상관관계는 반드시 일치하지 않았다. 따라서 주관적 증상의 호전만이 아닌 호흡과 수면 양상을 포함한 객관적 지수의 변화에도 관심을 가지면서 장기간 추적관찰 후 그 수술결과에 대한 평가를 내려야 할 것으로 생각된다.
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