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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(12): 1786-1792. |
| The Use of Miniplates for Treatment of Mandibular Fractures. |
| Hong Ryul Jin, Young Seok Choi, See Ok Shin, Jong Wook Kim, Sang Kwon Yang |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Chungbuk National University, Cheongju, Korea. |
| Miniplate를 이용한 하악골골절의 치료 |
| 진홍률 · 최영석 · 신시옥 · 김종욱 · 양상권 |
| 충북대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
The mainstay of treating mandibular fracture is adequate reduction and fixation. Recently, miniplate fixation of mandibular fractures is commonly used due to the rapid bone healing, short duration of maxillomandibular fixation, improved oral intake, and decreased postoperative complications.
OBJECTIVE: This study presents the results of treating fractures of the mandible using miniplates.
MATERIALS AND METHODS:
Among 144 patients treated for fractures of the mandible within a six-year period, 99 patients treated with miniplates were retrospectively studied for etiologies, associated injuries, sites of fractures, postoperative results and complications.
RESULTS:
All fractures were found to be stable at follow-up and there were no serious postsurgical complications.
CONCLUSION:
Open reduction and internal fixation with miniplate is a reliable and effective technique for the treatment of mandibular fractures. |
| Keywords:
Mandibular fractureㆍMiniplate |
서론
하악골골절의 치료방법으로 과거에는 골간철사결찰(interosseous wiring) 및 상하악고정(maxillomandibular fixation)의 방법이 주로 사용되었으나 장기간에 걸친 상하악고정으로 인하여 여러 가지 불편한점을 초래하였다. 이후 내고정의 방법으로 bicortical plate를 이용함으로써 상하악고정의 기간을 줄이고 확실한 골절편의 안정을 얻을 수 있게 되었다. 하지만 이 방법은 구강외접근법을 이용하기 때문에 술후에 반흔이 남고 안면신경의 하악분지(marginal mandibular branch)의 손상위험이 있다는 단점이 있다.
최근에는 내고정의 방법으로 monocortical miniplate를 많이 사용하고 있는데 이는 Michelet 등에 의해 처음 기술되었으며1) Champy 등에 의해 수정, 대중화 되었다.2) 이 방법은 구강내 접근으로도 사용 가능하고, 긴장력이 작용하는 치조골 부근에 플레이트를 위치시킬 수 있으며, 기존의 방법에 비하여 골유합이 빠르고, 상하악고정 기간이 단축되며, 따라서 구강위생이 향상되며 몸무게의 감소가 덜하고, 술후 합병증이 줄어든다는 장점이 있다.
저자들은 최근 6년간 하악골골절로 충북대병원을 내원하여 치료받은 144례중 miniplate를 이용하여 치료한 99례에 대하여 치료결과 및 합병증을 분석하고 miniplate를 이용한 하악골골절의 치료에 관하여 소개하고자 한다.
관찰대상 및 방법
1991년 3월 부터 1996년 12월 까지 충북대학교병원에서 하악골골절 진단하에 치료받은 사람은 144명이었다. 이들중 하악골골절이 전위되지 않고 안정되어 있거나 하악각의 원위부위에 골절이 있는 경우는 상하악고정만을 시행하거나 부드러운 연식만으로 치료하였고 본 연구에서 제외하였다(Table 1). 전위되거나 가동성이 있는 하악골골절 환자중 골간철사결찰법을 사용한 경우나 심한 분쇄골절이나 골 결손, 감염 등이 있어 압박플레이트(compression plate) 등을 사용한 경우도 제외하였다. Miniplate를 사용하여 내고정을 시행한 환자는 모두 99명인데 이들을 대상으로 1) 손상원인, 2) 타부위의 안면골골절을 포함한 동반된 손상, 3) 골절의 부위, 4) 수술결과 및 술후 합병증 등을 후향적으로 조사하였다. 이들의 평균 추적관찰기간은 3개월이었으며 젊은 남자들이 대부분을 차지하였다(Table 2).
수술방법
모든 환자는 수술전 항생제를 처방하였고 수술전후에 베타딘으로 구강세척을 시행하였다. 수술전의 기본적인 하악골 촬영으로 panoramic view, posteroanterior view, 그리고 reverse Townes view를 촬영하였고, 관절돌기두골절(condylar head fracture)은 일반 X-선 사진에서 정확하게 보기 힘든 경우 전산화단층촬영을 시행하였다. 치아에 대해서도 미리 검사하였고 골절선상에 있는 치아는 보존이 가능하고 골절의 정복에 지장을 주지 않는 경우에는 발치하지 않았다.
환자는 비기관삽관(nasotracheal intubation)을 통한 전신마취 하에 수술을 하였다. 구강을 베타딘으로 소독한 후 골절을 정복 및 고정하기 전에 궁상바를 먼저 장착하였다. 필요한 경우 골절의 정복을 위해 임시로 상하악고정을 실시하였다. 대부분의 경우 구강내접근법을 이용하였고, 하악지골절(ramus fracture)이나 관절돌기하골절(subcondylar fracture)의 경우에는 구강외접근법을 사용하였다. 구강점막에 절개를 가한 후 골막하로 박리한 후 수정된 Champy의 이상적인 구역(modified Champy’s ideal line of osteosynthesis)(Fig. 1)에 플레이트를 고정하였다. 플레이트는 하악의 굴곡에 맞게 잘 구부린 후에 치근의 손상을 피하기 위해 항상 치은연(gingival margin)에서 치관(crown)높이의 1.5배 이상 떨어져 협순측 피질(buccal-labial cortex)에 나사로 고정하였다. 상처는 세척을 실시한 후 봉합하였다.
일시적인 상하악고정을 제거하고 변형된 Barton 붕대나 압박테이프 등으로 상처부위의 연조직을 잘 눌러서 사강(dead space)이 생기지 않게 하였다. 상하악고정을 시행한 경우에는 술후 기도폐색에 유의하고 항상 철사절단기나 가위를 침대 옆에 준비하도록 하였고, 기도폐색이 예상되는 경우에는 상하악고정을 기도가 안정된 다음에 시행하였다. 상하악의 고정유무와 고정기간은 수술자의 선택에 따라 다르지만 특별한 문제가 없는 한 고정기간은 1~2주 이내로 하였다.
술후에는 구강위생에 유의하면서 부드러운 유동식으로 식이를 시키고 주기적으로 상처유합, 교합, 상하악고정상태를 관찰하였다. 궁상바는 술후 6주 무렵에 외래에서 제거하고 골유합이 튼튼하면 술후 4주경부터 정상식이를 시작하였다. 플레이트는 염증이 지속되거나 환자가 통증이나 불편감을 호소하는 경우에 제거하되 선택적으로 제거하는 경우에는 적어도 술후 3~6개월 이후에 시행하였다.
결과
1. 손상원인
손상원인은 전체 99례중 교통사고가 39례로 가장 많았고, 폭력사고 24례, 추락사고 22례, 스포츠 사고 2례, 그 외에 12례가 있었다(Table 3).
2. 동반된 손상
동반된 손상으로는 열상 및 좌상 등 연부조직 손상이 57례로 가장 많았고 안면골골절 19례, 신경외과적 손상 6례, 정형외과적 손상 5례 등이 있었다(Table 4). 동반된 타부위 안면골골절은 협골, 상악골, 안와, 비골, 두개골의 순이었다(Table 5).
3. 부위별 분포
하악골골절의 부위별 빈도를 살펴보면 하악결합방과 하악각의 골절(parasymphysis and angle fracture)이 동반된 경우가 21례로서 가장 많았으며 다음으로 하악각골절이 15례, 하악결합방과 관절돌기하골절이 14례, 하악결합방골절이 13례, 하악결합골절(symphysis fracture)이 10례, 관절돌기하골절이 7례 등이었다(Table 6). 두 가지 부위 이상의 동반골절의 경우를 각각 분리하여 보았을 때 하악결합방(35%), 하악각(29%), 관절돌기(18%), 봉합부(13%)의 빈도순을 나타내었다(Table 7).
4) 수술결과 및 합병증
합병증은 골절부위의 연부조직감염 3례, 턱끝신경(mental nerve) 지배부위의 감각이상 3례, 부정교합(malocclusion) 3례, 악관절이상(temporomandibular joint disorder) 2례, 상처열개(wound dehiscence) 1례였다(Table 8). 수술후 악하부위의 연부조직감염 3례는 플레이트의 제거가 필요 없이 항생제 투여와 배농으로 전부 치료되었다. 수술후 3개월 이상 감각이상을 호소한 3례는 모두가 턱끝신경의 손상으로 아래입술의 무감각을 호소하였다. 부정교합 3례는 모두 관절돌기하골절과 하악골의 타부위골절이 동반된 경우에서 발생하였는데 1례는 재수술하였고, 다른 1례는 교정치료로 수술전 교합을 되찾을 수 있었다. 나머지 한 례는 추적관찰이 불가능하였다. 상하악고정을 시행한 환자의 경우 평균고정기간은 3주로 이들은 가벼운 악관절이상을 호소하였으나 대부분이 보존적치료로 호전되었다. 악관절이상을 장기간 호소한 두 례는 관절돌기두의 골절이 있던 경우로 부목(splint)과 재활치료를 병행하여 호전되었다. 상처열개는 변연절제술(debridement)후 재봉합하여 치료하였다.
고찰
하악골골절의 치료원칙은 다른 골절과 마찬가지로 골절의 정확한 정복과 견고한 고정이다. 골절을 도수정복 할 것인가 개방정복 할 것인가는 골절부위, 골절선 방향과 근육작용 방향, 골절부위의 골편유무, 골절선상의 치아의 존재유무, 골편의 손실유무, 연령, 연부조직의 손상정도에 따라 결정을 하여야 한다. 일반적으로 전위가 없는 단순골절인 경우에는 도수정복 및 상하악고정으로 충분한 치료가 되나, 전위가 심하거나 치아가 없는 경우 등에는 상하악고정을 하고 개방정복후 골간철사결찰을 하거나 miniplate 또는 압박플레이트 등을 사용한 내고정술을 시행한다.
정상적인 저작근의 활동하에서는 치조돌기의 기저부에서는 긴장력(tension force)과 신연력(distraction force)이, 하악골의 하변연에는 압박력(compression force)이 작용한다. Champy 등은 실험을 통해서 여러 조건하에서 긴장력과 압박력의 isostatic line을 구성하였고, 굴곡력(flexion force)은 견치에서 대구치로 갈수록 증가하고 염전력(torsion force)은 견치에서 중앙으로 갈수록 증가하여 굴곡력의 두배에 달하는 것을 발견하였다. 이러한 근거하에 하악의 변연부에서는 치조돌기의 기저부에 한 개, 두 턱끝구멍(mental foramen) 사이에서는 치조돌기보다 5mm정도 아래와 하악골의 하변연에 각각 한 개씩 두 개, 하악각 부위에서는 경사선(oblique line)을 따라 가능한 높은 부위에 한 개의 플레이트를 고정하여야 한다고 하였다(Champy’s ideal line of osteosynthesis)2)5)6). Champy의 주장은 1991년 Kroon등과 Levy등이 각각 하악각 부위에 대한 연구결과 이 부위 골절에는 한 개보다는 두 개의 플레이트가 더 효과적이라고 보고함에 따라 수정되어 사용되고 있다.5-7) Miniplate와 monocortical screw를 이용한 골유합 과정은 아직 명확히 밝혀지진 않았다. 몇몇 저자에 의하면 이 시술이 견고한 고정을 유발하고 일차적 골유합을 일으킨다고 하나 이를 뒷받침할 증거는 없다.3)4) 하지만 miniplate가 작고 구부릴 수 있으며 monocortical 이라는 점을 생각하면 반경직(semi-rigid)고정이고 따라서 가골형성을 통한 이차적 골유합을 일으킨다고 보는 것이 타당하다. 이는 이 방법이 더 못하다는 의미는 아니며 이차적 골유합은 오히려 더 빠르고 강한 초기 골 생성을 유발한다.
Miniplate의 재질로 이용되는 titanium은 다른 금속에 비해 안면골의 복합적인 구조에 적합한 모양으로 구부릴 수 있는 한편 국소적인 힘에 저항할 수 있을 만큼 단단하고, 부식되지 않으며, 이물반응과 알레르기 반응이 거의 없다. 또한 압박플레이트처럼 생리적인 긴장력이나 압박력이 골절부위를 건너뛰어 오히려 골의 손실을 가져오는 “stress shielding”이 없기 때문에 플레이트를 제거할 필요가 없다. 하지만 가끔씩 연부조직의 부종이 감소되고 난 후 플레이트의 형태가 외부로 드러나거나 만져질 수 있는 경우도 있다. 저자들은 환자가 원할 경우 3~6개월이 지난 후에 플레이트를 제거하였다. 이외에도 titanium miniplate는 전산화단층촬영에서 산란현상을 야기하지 않으며, 반대로 X-선상 방사선비투과성이어서 필요한 경우 플레이트와 나사의 위치를 잘 파악할 수 있다. 사용되는 나사의 직경은 2.0mm인데 같은 구멍에 재삽입시는 2.4mm emergency screw를 사용한다. 길이는 6, 8, 10mm 등 다양하다. 나사의 삽입은 치아의 손상을 막기 위해 가능한 하악골 하연에 가깝게 유지되도록 하고 골절선에서 1cm정도 떨어진 위치에 삽입하여 충분한 힘을 받도록 하여야 한다. 그 외에도 턱끝신경의 손상에 주의해야 하며 너무 위쪽에 삽입하여 하악관내의 신경혈관속(neurovascular bundle)에 손상을 주지 않도록 하여야 한다. 구강외 도달법으로 접근시는 안면신경의 하악지에 손상을 주지 않는 것이 중요하다.
Miniplate의 사용에 있어 가장 주의하여야 할 점은 치아와 관련된 문제들이다. 만약 출현하지 않은 영구치가 상악골이나 하악골에 있다면 나사가 들어가지 못하거나 치아에 손상을 줄 수 있고 또 어린이에서는 뼈가 아주 연해 충분한 지지역할을 못하기 때문에 주의를 요한다.8) Miniplate를 삽입하기 전에 먼저 치아의 상태를 관찰해야 하는데 치아가 원래 없었거나 사고로 치아가 손실되었는지 확인하고 외부조작으로 골절부위를 정복한 후, 전체적인 교합(occlusion)상태를 보아야 한다. 골절의 치유기간동안 손상 받은 골절선상의 치아를 유지할 것인지 제거해야 할 것인지에 대해서는 아직도 논란이 많다. 과거에는 골절선상의 치아는 제거하였는데 이는 턱의 치조부의 골절은 치주 주위 인대와 연결되어 있고 이 연결은 감염, 골수염, 그리고 불유합(nonunion)을 조장한다는 주장 때문이었다. 그러나 많은 사람들이 골절선상 치아의 대부분도 적절한 항생제 치료와 고정 기술을 사용한다면 안전하다고 주장하였다.9)10) 하악골의 감입된 제 3 대구치의 경우 이를 제거하지 않고 골절이 정복되고, 치아가 구강과 직접적으로 연결되어 있지 않거나 치주염이 없다면 그 자리에 남겨 두어야 한다고 주장하였다.11) 하지만, 1) 치아가 많이 느슨해져 있고, 근첨주위(periapical)의 질환이나 중대한 치주질환이 있을 때, 2) 치관주위염(pericoronitis)이 있거나 연관된 낭포가 있는 부분적으로 솟은 제3대구치, 3) 골절의 정복을 방해하는 치아, 4) 치근이 골절된 치아, 5) 치근 끝이 노출되거나 전체 치근면이 첨부에서 치은연까지 노출된 치아, 6) 골절된 때부터 최종적인 치료까지 시간이 많이 지연된 경우 등에서는 골절선 내에 있는 치아를 제거하는 것이 좋다. 따라서 치아의 유지 여부의 결정은 하악골골절의 각각의 례에 따라 결정하는 것이 옳은 것으로 생각된다. 본 연구에서는 술후 9개월째에 악하농양이 발생하여 하악각의 골절선상의 감입된 제3대구치를 발치한 경우가 1례에서 있었고 나머지 골절선상의 치아는 항생제 치료와 수술후 치주치료로 대부분 발치하지 않고 치아를 보존할 수 있었다.
플레이트를 이용한 하악골골절의 치료시의 합병증의 빈도는 6%3)에서 31%12)까지 다양한데 본 연구에서는 12%로 그리 높지 않았다. 가장 많은 합병증은 수술부위의 감염인데 이는 상처의 열개로 타액이 계속 상처부위에 감염이 되거나, 이물질이 있다거나, 골절편의 고정이 불안정할 때 생기기 쉽다. 또한 수상 후부터 수술 시까지의 시간이 길면 감염의 가능성이 높다고도 한다.13) 수술전 항생제를 투여하고 수술시 괴사된 조직을 제거하고 골절편을 견고하게 맞추어줌으로써 감염의 발생을 줄일 수가 있다. 하치조신경의 손상은 하악체나 하악각의 심한 골절 및 전위가 있는 경우에 많이 생기지만 골절을 잘 맞추어주면 3~6개월 후 기능이 돌아오기도 한다.13) 턱끝신경의 손상은 수술시 박리나 플레이트 고정을 부주의하게 시행할 경우 올 수 있다. 본 연구에서 나타난 신경손상 3례중 두 례는 각각 하악결합방과 하악체의 심한 분쇄골절로 수술시 턱끝신경이 손상 받았고, 나머지 한 례는 하악각의 골절 수술시 신경이 손상되었던 경우다. 교합의 이상은 대부분이 수술시 골절편을 정확하고 적절하게 고정하지 못하여 발생한다. 수술시 정렬(alignment)에 주의하여 골절편을 정확하고 견고히 맞추어 주고 수술 후에는 면밀하게 교합을 관찰함으로써 부정교합의 발생을 줄일 수가 있다. 본 연구에서 부정교합이 발생한 례는 심한 분쇄골절과 함께 관절돌기하골절이 같이 동반된 경우였다. 악관절의 운동이상은 소아의 관절돌기골절에서 많이 발생하는데 성인의 경우는 장기간의 상하악고정을 할 경우 일시적인 운동의 장애는 흔하다. 본 연구에서도 상하악고정을 병행한 경우 평균고정기간은 3주로 비교적 길었는데, 이는 저자들이 플레이트를 사용하기 시작한 초기에 비교적 상하악고정의 기간이 길었기 때문이라고 생각된다. 이러한 환자들의 경우 수술후 일시적으로 악관절의 이상을 호소한 경우가 많았으나 모두 뜨거운 찜질과 악관절운동을 열심히 함으로써 회복되었다. 최근에 저자들은 별 문제가 없으면 상하악고정을 하지 않고, 고정을 하게되는 경우에도 1~2주 이내에 고정을 제거하기 때문에 악관절운동의 이상은 드물다.
치료방법에 따른 결과나 술후 합병증의 발생에 있어서는 이견이 많이 있다. Miniplate를 이용한 경우에서 골간철사결찰술과 상하악고정을 시행한 경우보다 합병증이 더 많이 발생하며 따라서 miniplate는 상하악고정이 불가능한 무치하악이나 경련질환 등 상하악고정이 위험한 경우로 제한할 것을 주장한 보고도 있지만12)14), 반면 miniplate 등을 이용한 경직내고정이 골간철사결찰술이나 상하악고정 단독의 경우보다 합병증이 더 적다고 한 보고도 있다.3)
결론
1991년 3월부터 1996년 12월까지 본 병원에서 miniplate를 이용하여 치료한 99명의 하악골골절 환자들을 분석하여 개방정복후 miniplate를 이용한 내고정술이 효과적이고도 안전한 방법임을 증명하였다.
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