| Inferior Meatal Fenestration Operation of the Postoperative Maxillary Cysts. |
| Kyung Shik Suh, Jeung Gweon Lee, Dong Young Kim, Yoon Woo Koh, Hae Dong Yang, Bo Hyung Kim |
1Department of Otolaryngology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea.
2Department of Otorhinolaryngology, Yonsei Universty College of Medicine, Seoul, Korea. |
| 술후상악낭종의 하비도개창술 |
| 서경식1 · 이정권2 · 김동영2 · 고윤우2 · 양해동2 · 김보형1 |
| 아주대학교 의과대학 이비인후과학교실1;연세대학교 의과대학 이비인후과학교실2; |
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| 주제어:
술후상악낭종ㆍ하비도개창술. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Among the postoperative complications of Caldwell-Luc operation, maxillary cysts are sometimes difficult to manage properly by conventional revision Caldwell-Luc procedure. However, with the advent of endoscopic procedures, the technique of intranasal fenestration operation through the inferior meatus has been improved. This study evaluate the surgical results of inferior meatal fenestration operation and examines the clinical indication of this technique. The authors also review surgical cases of postoperative maxillary cyst.
MATERIALS AND METHOD:
We reviewed 58 cases of postoperative maxillary cyst which were treated surgically in the last 10 years. We analyzed their chief complaints such as sex, age, duration between the initial surgery and the presentation of the symptoms, symptom relief after revision surgery, and the recurrence rate of each surgical techniques. Sites of the cyst in the maxillary sinus and the existence of the septa were analysed radiologically by using computed tomograms of paranasal sinuses. Fourty-eight cases received inferior meatal fenestration operation and 12 cases received revision Caldwell-Luc operation.
RESULTS:
Inferior meatal fenestration operation could be best indicated in the patients with bulging cysts in the inferior meatus. However, the non-bulging cysts which tare in contact with the inferior metus and those with the inferior metus and those with incomplete septa were also treated with the inferior meatal fenestration operation without recurrence. Comparing with the revision Caldwel-Luc procedure, the inferior meatal fenestration operation was less time consuming and provided less postoperative discomfort for the patients. Also, since the operation is carried out under the direct endoscopic control, fine procedures and the removal of septa in the cysts were possible.
CONCLUSIONS: For inferior meatal fenesration operation, the need for a pre-operative endoscopic nasal examination and an evaluation of comography should be emphasized before selecting the suitable method of treatment. Inferior meatal fenestration operations appear to be the most suitable treatment for cases where cysts bulge into the inferior meatus. |
| Keywords:
Postoperative maxillary cystㆍInferior meatal fenestration operation |
서론
술후상악낭종은 상악동근치수술(Caldwell-Luc operation)의 합병증으로 발생하며, 치료 방법으로서 견치와를 통한 상악동근치 재수술(revision Caldwell-Luc operation)을 많이 시행해 왔다. 상악동 근치수술후의 상악동에서는 골벽의 변형이 생기며 이로 인해 상처 회복과정에 이상이 생겨1)2) 본 증이 발생하기 때문에 중비도 내로의 교통로를 열어 주기가 어려운 경우가 많다. 특히, 크기가 큰 낭종의 경우에는 견치와를 통한 재수술 술식은 안구손상이나, 치근 및 안와하신경 손상 등을 초래할 수 있다. 그러나 대부분의 술후상악낭종은 하비도 외벽에 접해있을 뿐만 아니라 비강 내측으로 돌출되어 있어 하비도를 통한 하비도개창술(inferior meatal fenestration operation)만으로도 좋은 치료효과를 얻을 수 있으며, 특히 내시경을 이용하면 하비도를 통한 낭종내 격벽의 존재여부를 확인하고 제거할 수 있어 하비도개창술의 치료효과를 한층 높힐 수 있다. 그러나 하비도 개창술이 술후낭종의 모든 경우에 적용이 되는 것은 아니므로, 이에 저자들은 최근 10년간 본 교실에서 술후상악낭종 진단하에 수술을 시행받은 58례를 분석하여 이러한 술후 상악낭종의 임상적 특성과 하비도 개창술의 적응증을 알아보고자 하였다.
연구재료 및 방법
1987년부터 1996년까지 세브란스 병원 이비인후과에 내원하여 술후상악낭종으로 진단 받고 수술적 처치를 받은 58례를 대상으로 하였다. 의무기록을 통하여 환자의 연령, 성별, 주증상, 및 초기 수술로부터 증상발현까지의 경과 기간을 알아 보았다.
술후상악낭종을 진단받고 수술적 치료를 받은 환자는 총 58명이었으며 이중 46례는 하비도 개창술을, 12례는 상악동근치 재수술을 시행받았다. 남자는 총 41례 였으며 여자는 17례였다. 환자의 나이는 20세부터 73세까지로 40대가 가장 많았으며 평균 나이는 42.1세 였다.
전산화단층촬영상을 통하여 상악낭종의 위치, 비강 외벽과의 관계 등을 확인하여 위치에 따른 3형으로 분류하였다. 전산화 단층촬영상의 수평절단면에서 상악낭종이 하비도 외측벽과 접해있는 경우를 내측형, 상악동의 외측벽의 전방이나 후방에 접해있는 경우를 외측형, 그리고 중격이 있거나 비정형적 낭종으로 외측과 내측을 동시에 접해있는 경우를 혼합형으로 분류하였다. 내측형에서는 수평 절단면에서 하비갑개가 하비도의 전단부에 부착하는 부위와 익상돌기 외측부의 부착부를 연결하는 선을 기준으로 상악낭종이 하비도내로 팽창된 경우를 팽윤형, 아닌 경우를 비팽윤형으로 분류하였다(Fig. 1).
사용한 상악동근치 재수술은 국소마취 혹은 전신마취하에 시행하였다. 견치와 절개를 통한 낭종의 내용물을 제거하고, 중비도나 하비도로 비강 교통로를 만들어 주었다.
하비도개창술은 전례에서 국소 마취로 시행하였으며, 나안 혹은 내시경을 이용하여 국소마취하에 하비도의 외벽을 반월상절개도(sickle knife)로 절개을 가하여 내용물을 흡인해내고 여러 가지 겸자를 이용하여 개구부를 넓혀 주며, 낭종내 불완전한 격막이나 골편도 필요에 따라 제거하였다(Fig. 2). 수술 후 개창수술부위의 치유과정 및 개존도를 내시경으로 6개월 이상 추적 관찰하였으며(Figs. 3, 4 and 5), 각 수술방법에 대한 술후 증상의 소실과 재발여부도 치유과정의 관찰과 함께 알아보았다.
결과
내원시 호소한 주증상으로는 안면부 종창이 38예로 가장 많았으며 안면부나 치성 동통을 호소한 예가 10례였으며, 그외 비루 3례, 비폐색 3례, 안면부 감각이상이 2례, 유루증이 1례 및 복시 및 시력감퇴가 1례 있었다(Fig. 6). 상악동근치수술을 받은 후 상기증상이 나타날 때까지의 기간은 2년에서부터 50년까지였으며, 20년에서 29년사이가 22례(38.0%)로 가장 많았고, 10년에서 19년까지가 21례(36.2%), 30년에서 39년사이가 10례, 9년이내에 발생한 경우가 3례, 40년에서 49년 사이와 50년에서 59년 사이에 발생한 경우가 각각 1례의 순이었으며, 평균기간은 19.2년 이었다(Table 1).
부비동 전산화단층촬영상에서 비강 외측벽과 상악낭종과의 관계에서 낭종은 외측형 7례(12.1%), 내측형 41례(70.7%) 그리고 격벽이 존재하거나, 내측 및 외측에 동시에 접해있는 혼합형이 10례(17.2%)였다.
수술 처치를 받은 58례중 상악동근치 재수술은 12예 였으며, 이 가운데 외측형이 7예, 혼합형이 3예, 내측형이 2예로서 하비도내로의 팽윤형은 없었으며, 주로 외측형의 상악낭종에서 많이 시행하였다. 한편 하비도개창술은 46례에서 시행하였으며, 이 가운데 내측형이 39례로 가장 많았으며, 혼합형이 7례였으며, 외측형은 없었다. 하비도개창술을 시행한 39례의 내측형 중에는 비강외측으로 팽윤된 경우가 30예, 접촉형인 경우가 9례이었다(Fig. 7). 하비도개창술을 시행한 증례중에서 6개월 이상 수술후 내시경으로 추적조사가 가능하였던 10례 모두에서 하비도 대공의 개구부가 잘 열려 있는 것을 관찰하였다.
전체 58례중 56례(96.6%)에서 수술후 증상소실을 보였으며, 하비도개창술 후 1례, 상악동근치 재수술 후 1례에서 증상이 지속되어 대증적 요법으로 치료하여 증상이 소실되었다. 전체 58례중에서 재수술을 시행한 3례(5.2%)는 모두 상악동근치 재수술을 시행하였다. 재발이 되어 재수술을 시행한 3례 중에서 1례(2.2%)는 혼합형으로 하비도 개창술을 시행받은 환자이었고, 나머지 2례(16.7%)는 모두 외측형으로 상악동근치 재수술을 시행받은 환자였으며(Table 2), 수술후 재발례의 경우 비강내로의 교통로가 다시 막혀 낭종의 재발이 발생하였다. 내측형에서의 수술후 재발례는 없었다.
고찰
만성 상악동 질환의 수술 방법으로서 상악동근치수술은 병변의 제거의 장점이 있으나, 술후 동통 및 부종, 안면부 지각이상, 치근 손상, 상악 골수염, 구강상악누공, 누낭염, 출혈, 술후상악낭종(술후상악점액낭종) 등의 합병증3-5)이 발생할 수 있다. 그 중에서도 술후상악낭종은 상악동 근치수술을 시행받은 뒤 약 10∼30년 후에 발생하는 합병증으로 최근 내시경 부비동 수술의 보급에 의하여 만성상악동염의 수술적 치료에 있어 상악동근치수술의 적용이 급격한 감소를 보이고 있으나, 앞으로도 그동안 시행된 상악동근치수술에 의하여 술후상악낭종은 꾸준히 발생할 것으로 추정된다.
술후상악낭종은 Kubo6)7)에 의하면 상악동내에 잔존 점막의 잔류나 체액 혹은 혈액의 상악동내 저류가 원인이라 하였으며, Iinuma등2)은 상악동 골벽의 함입현상에 의하여 상악동과 비강 사이의 교통로가 막혀서 발생할 수 있다고 하였다.
임상 증상은 다양하게 나타날 수 있으나, 주로 협부 종창이 제일 많으며, 안면부 동통 혹은 치통, 비폐색이나 비루 등의 비증상, 유루나 복시 등의 안증상의 순으로 나타나며8-10) 본 연구에서는 안면부 종창과 동통이 84%로 가장 흔한 증상이었다. 술후 증상 발현까지의 경과년수는 Yamamoto등11)의 60례 분석에서 10년에서 29년 사이가 전체의 86.7%로 나타났으며, 본 연구에서는 74.2%로 나타나서 10년에서 30년 사이에 많이 병발함을 알 수 있었다.
술후상악낭종의 치료법에 대하여 아직까지도 일정한 기준없이 각 병원별 전문의의 임상적 혹은 개인적 경험에 따라 여러 가지 치료법이 사용되어 왔으며, 주로 상악동근치 재수술을 많이 시행해왔다. 이러한 방법을 사용하는 경우, 환자는 수술에 대한 과거에 경험하였던 고통에 대한 공포감은 물론 술중 및 술후에 또 다시 경험할 수 있는 합병증 등으로 수술에 대한 부담감을 갖게 된다. 이 등1)은 상악동근치수술후 환자의 상태를 전산화 단층촬영상을 이용하여 술후 변화를 조사해 본 결과, 상악동의 골벽이 내측으로 함몰되고, 중비도를 통한 비강내로의 교통로가 좁아진 것을 관찰하였는데, 이는 상악동근치술후의 상악동에서는 재수술시 중비도를 통한 비강으로의 개방이 용이하지 않음을 시사한다. 술후상악낭종의 치료를 위해 낭종벽은 섬모상피, 편평상피 등으로 구성되어 있어11) 낭종벽을 개방하여 환기시켜 주면 기존 섬모상피로 환원될 수 있는 가능성이 있기 때문에 낭종벽 전체를 제거해야만 하는데에는 의문을 갖게 되었다. 따라서 저자들은 상악동근치술후의 상악동에서는 중비도의 개구술이 어려운 점을 감안하여, 하비도의 외측벽에 접해있는 낭종벽을 넓게 제거하여 주는 술식을 적용하게 되었다.
Shiono등12)13)은 술후상악낭종에서 하비도개창술의 적응증을 단발성이며, 낭종이 하비도의 외측벽에 가까이 접해져 있는 경우에만 국한시켜 수술을 시행하도록 하였으나, Echigo등 14)은 술후상악낭종 70례중에서 하비도개창술을 49례(70%)에서 시행하며 본 수술을 우선적인 치료법으로 권하고 있다. 내시경을 이용한 술후상악낭종의 하비도개창술을 시행한 Kawamura등15)에 의하면, 총 81례중에서 69례(85%)의 하비도개창술을 시행하였는데, 낭종의 분포에 의한 분류는 내측형이 56례이며, 외측전방형이 7례, 외측후방형이 9례, 중비도내로의 팽융형이 9례로 내측형의 낭종만이 아니라 외측후방형의 낭종에서도 내시경하 하비도개창술의 적응이 된다고 하였다. 또한 6개월 이상의 추적관찰에서 하비도 대공이 81.8%의 개존율을 나타내어 내시경을 이용한 경우 본 수술의 적용이 확대될 수 있음을 알 수 있다. 저자의 경우 58례중에서 46례(79.3%)에서 하비도개창술을 시행하였으며, 이들 중 16례에서는 혼합형의 불완전 격벽이 존재하거나 내벽의 팽윤이 없는 경우였으나, 수술적으로 제거가 가능하였다. 하비도개창술은 비교적 수술적 접근이 용이하여 상악낭종이 비강의 내측으로 융기되어 있는 경우에 매우 유용하며, 국소 마취하에 하비도를 통하여 낭종의 내용물을 흡인해 내고, 내시경을 이용하면, 하비도로 구멍을 크게 열어 낭종내 격막이나 골편 등을 쉽게 제거할 수 있었다. 그외에 외측으로 존재하는 낭종이나, 다발성낭종(polycystic)의 경우에는 상악동근치 재수술을 할 수 있다.
비록 6개월간 10례에서 관찰하였으나, 내시경하 하비도개창술후의 하비도내 개구부는 모두 잘 유지되고 있었으며 낭종벽이었던 부위에서는 비강 점막과 같은 선홍색조의 점막 형태를 보이는 것으로 사료되었으며, 이에 대한 생리적인 기능이 잘 유지되고 있다고 판단을 하기위해서는 객관적인 검증으로 향후 조직학적 검사 및 점액섬모운동의 측정을 통한 검증이 필요하다고 사료되었다.
결론
술후상악낭종의 치료법에 대하여 술전 전산화 단층촬영소견과 비내시경 소견을 참고하여 수술의 방법을 고려하는 것이 좋겠으며, 하비도개창술의 경우에는 하비도외벽으로 팽윤된 낭종의 경우에서 가장 좋은 적응증이라고 사료되며, 비록 10례에서 6개월간의 술후 추적조사의 결과이기는 하나, 모두 하비도의 개창 수술 부위가 잘 유지되고 있었다. 술후상악낭종에서 우선적으로 시행할 수 있는 수술법으로 하비도개창술을 고려하면, 상악동근치 재수술에 비하여 환자의 술후 불편감과 입원 기간의 감소가 기대되며, 치료에 많은 도움을 줄 것으로 사료된다.
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