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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(4): 523-525. |
| A Case of Parotid Sialocele. |
| Young Sam Yoo, Dae Hyoung Kwon, Soo Sung Lee, Young Min Kim |
| Department of Otolaryngology, Sanggye Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, Seoul, Korea. |
| 외상후 발생한 이하선 타액종 1례 |
| 유영삼 · 권대형 · 이수성 · 김영민 |
| 인제대학교 의과대학 상계백병원 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
타액종. |
| ABSTRACT |
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Stensen's duct is located at the anterior border of the parotid gland below the zygomatic arch. It crosses the area between the masseter muscle and buccal fat pad, opening opposite to the second upper molar teeth. Because of such anatomical association by the Stensen's duct, we should search for any injuries on the Stensen's duct when there is deep facial laceration. This paper reports on a case of parotid sialocele which was caused by laceration of Stensen's duct. For treamtemnt, we made an internal fistula to the oral cavity in order to drain the sialocele |
서론
이하선관은 협골 아래 이하선의 전방 경계를 따라 위치하며 교근과 구강의 지방층을 가로지르며, 협근을 통과하여 상악 제2 대구치의 맞은편으로 개구한다. 이러한 해부학적 구조 때문에 안면부에 심부열상이 있으면 이하선관의 손상이 올 수있다. 저자들은 이하선관 손상 후 발생한 타액종을 구강 내의 점막으로 누공(Fistula)을 만들어 타액을 빠져 나오게 하는 방법으로 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
19세 남자 환자로서 내원 하루 전인 1996년 11월 11일 깨어진 유리병에 의해 좌측 안면 부위에 심부열상을 받고 삼척의 OO병원에서 단순 봉합후에 이하선 부위의 팽창, 좌측 안면부위의 통증 및 개구장애가 있어 이하선 부위의 정확한 손상여부를 확인하기 위해 내원하였다.
이학적 소견：좌측 안면 부위에 이개 앞의 약 5 cm에서 시작하는 선상의 좌상이 좌측 측두부에서 하구순부에 이르는 약 10 cm길이의 일차 봉합된 상처가 좌측 비열로 향하고 있으며 안면부에 다수의 봉합창이 관찰되고 동일 부위에 직경 6 cm 정도의 낭종성 종창(cystic swelling)이 촉지되었다(Fig. 1). 안면 마비는 없었고 개구장애 및 개구시 통증이 있었다.
검사소견：낭성 종창 부위를 주사기로 뽑은 액과 혈액의 Amylase치는 각각 7500 unit/dl과 417 unit/dl로서 낭종에서 뽑은 액이 타액임을 알 수 있었다.
방사선학적소견：경부 핵자기공명촬영상 좌측 교근의 농양 형성 소견과 하부에 출혈의 소견이 동반되어 있었으며(Fig. 2), 술전에 시행한 타액선조영술상에 일부분 만이 이하선에 채워지고 대부분은 외부로 통한 이하선관을 통해 누출 되었다.
치료과정：내원 후 압박소독을 입원일 20일째 까지 시행했으나 타액종이 계속 남아있어, 21일째 전신마취 하에서 좌측뺨 타액종 부위의 가장 불거진 부위에 약 0.5 cm 크기의 절개를 하고, 좌측빰의 절개부위를 통해 mosquito forcep을 삽입하여 구강내로 stensen’s duct의 약 0.5 cm 앞위쪽으로 internal fistula를 인위적으로 만든 후에, 구강내에서 No14 Foley catheter를 고정하여 좌측빰으로 당겨올려 타액종 속으로 삽입 후 좌측빰의 피부에 고정 압박 하였다(Fig. 3). 압박 및 세척을 계속하여 수술 7일 후에는 협부의 부종이 현저히 소실된 것을 확인 할 수 있었으며, 수술 13일째에 Foley catheter를 제거하였다. 수술 14일째에 퇴원하였고 현재까지 fistula는 약 0.3 cm정도로 유지되고 있었으며, 증상이나 재발은 없었다.
고찰
타액선은 이하선, 악하선 및 설하선의 주타액선과 소타액선으로 구성된다. 주타액선은 관포상(compound tubuloacinar)이다. 타액선의 분비단위(secritory unit)는 선소포(acini), 협부개재소관(intercalated duct), 선소관(striated duct) 및 배출관(excretory duct)으로 구성된다. 이하선은 성인에서 중량이 14∼28 gm, 크기 4∼5 cm로 외이도 및 유양돌기 전하방의 이하선와(parotid space)에 위치한다. 안면신경이 관통하는 면으로 천엽(superficial lobe)과 심엽(deep lobe)으로 나뉘며, 이하선관(Stensen’s duct)은 성인에서 약 6 cm의 길이로 상악 제 2 대구치의 바로 반대측 구강점막의 유두부로 개구한다.1)2) 이러한 이하선관은 거의 수평으로 주행하여 위쪽 귀앞 쪽에 이르러 선 내로 들어가게 된다. 타액의 하루 총 생산량은 약 1500 cc이고 99.4%가 수분이고, 무기물로는 단백질, 요산, amylase, IgA, 및 인산칼슘, 탄산칼슘이 약 0.22%를 차지한다. PH는 6.8∼7.2이며 비중은 1.002∼1.012이다. 이하선은 장액이 많고 자극, 사고, 정서, 및 주간변화에도 그 분비의 영향을 받으며 소화, 방어, 배설, 내분비 및 세척, 희석 등의 기능을 한다.2) 이러한 생리학적, 해부학적인 이유 때문에 타액선 부위의 외상 시에 주의 깊게 치료해야 한다.
좌상 후 관의 봉합은 72시간 내에 해야하며, 삼출이 감지되면 타액선조영술로서 이하선관과 이하선의 구조를 확인해야한다. 급성기가 지나면 내, 외타액루를 형성하게 되고 내타액루는 타액종 또는 삼출의 형태로 나타난다. 이는 좌상 후 약 24시간 내에 발생한 부종이나 혈종으로 오진의 가능성이 있고 이를 감별하기 위해 주의 깊은 문진이 중요하다. 외타액루나 타액종은 좌상 후 약 1∼2주 후에 나타나며 조직 막을 가지고 있어서 염증 막의 형태로 배농을 방지하고 이미 형성된 타액종의 액을 조사하면 amylase 수치가 높고 염증형성은 적은 것으로 나온다. 급성 이하선 열상을 3가지로 나누는데, type A는 이하선내 손상, type B는 이하선의 교근위 손상, type C는 교근 전방에서의 손상을 말하며, 이하선 내 손상은 이하선의 관이 얇고 여러 개가 있어 복원이 어렵고. 손상시 관의 재건보다는 오히려 이하선 기능의 존폐를 고려하여 해부학적으로 정상적인 주행이 되도록 재건을 시도하는 것이 원칙이다.3)
이하선관 외상시 치료방법으로는 압박, 내누공형성술, 단단문합술, 이하선적출술, 방사선치료, 약물치료 등 여러 가지 방법이 있으며 이하선 교근 전방에서의 손상시 단단문합을 하지 않고 절단된 이하선관의 근위부를 구강 내로 뽑아 새로운 출구를 만드는 시술이 있고 교근위 부위 손상시 단단 문합술로 관을 재건하고, 교근보다 전방으로부터 이하선 유두부 사이의 손상시는 절단된 관 중앙부를 직접 구강 내에 개구시키고 구강점막을 이용하여 이하선관과 결합하여 내루 형성을 해준다.4)5) 이하선관 봉합 후 부드러운 실리콘 카테터를 약 3주 정도 삽입해 둠으로써 문합부의 협착방지와 타액배출을 도모하여 외타액루 형성을 방지할 수있다.6) 만성적 이하선 종창이 발생하면 치료는 이하선 분비를 구강 내로 개구시켜야하며 그냥 놔두면 타액종이나 외타액루를 형성하게 된다. 이하선 부위의 손상시 고식적 치료가 원칙이고, 이하선관의 손상이 분명한 경우, 즉시 상처부위를 통해 이하선관의 단단문합술이나 새로운 개구부를 구강점막으로 만들어 주는 것이 좋다. 모든 방법이 실패했을 때 이하선전적출술을 시행하는 것이 바람직하나 많은 합병증의 위험성이 있다.7-9)
본 증례는 이하선관의 파열이 sialogram상에 의심이 되었지만 유리에 의한 심부열상으로, 시기가 지연 되었고 상처부위가 오염되어 있어 이하선관을 찾기위한 수술은 안면부의 피부손상을 더욱 심화시킬수 있고, 내원 시기가 wound healing에 필요한 적절한 시기를 놓친점을 감안하여, 일차적으로 고식적인 압박 치료로 치유를 기대하였으나, 효과가 없어 부득이 내누공 성형술을 선택하여 치료를 하였다. 안면부위에 심부열상이 있는 경우 이하선관 및 안면신경의 손상을 꼭 확인하는 것이 환자 치료에 필수적인 사항으로 사료된다.
이에 저자들은 안면 부의 유리에 의한 좌상으로 발생한 이하선관 손상 후 2차적으로 생긴 타액종을 내누공 형성술(internal fistulization) 및 압박소독방법(compression)으로 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) Rankow, polayes. Disease of the Salivary glands. W.B. Saunder’s company. Philadelphia 1980:32-4.
2) Morel AS, Firestein A. Repair of traumatic fistulas of the parotid duct. Arch Surgery 1963;87:623-6.
3) Sparkman RS. Laceration of parotid duct: Further experiences. Ann Surgery May 1950;131:743.
4) Van Sickels JE, Alexander JM. Parotid duct injuries. Oral Surg 1981;52:364-7.
5) Kim HY, Kim HI, Kim BS, et al. Clinical obeservation for severed stensen’sduct. Korean J Otolaryngol 1991;18:256-64.
6) Tachmes L, Woloszyn T, Marini C, Coons M, Eastlick L. Parotid gland and facial nerve trauma. a retrospective review. J Trauma 1990;30:1395-8.
7) Stewart M. Parotid Trauma and Salivary Fistula. Color atalas of Salivary Glands 1988:327-34.
8) Landau R, Stewart M. Conservative managent of post-traumatic parotid fistulae and sialoceles. a prospective study. Br J Sug 1985;72:42-4.
9) Demetriades D, Rabinowiz B. Management of Parotid Sialoceles. a simple surgical technique. Br J Surg 1979;74:309.
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