|
|
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(6): 791-794. |
| LASER Medial Arytenoidectomy in Two Patients of Bilateral Vocal Cord Palsy. |
| Young Mo Kim, Jung Il Cho, Weon Seog Choi, Jung Sun Park |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, InHa University, Inchon, Korea. Inhaent@inha.com |
| 양측 성대 마비 환자에서 레이저를 이용한 피열연골 내측부분절제술 2예 |
| 김영모 · 조정일 · 최원석 · 박정선 |
| 인하대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실 |
|
|
|
|
|
| 주제어:
양측성대마비ㆍ피열연골 내측부분절제술ㆍ피열연골 전절제술. |
| ABSTRACT |
|
Severe airway obstruction occur in bilateral vocal cord paralysis. There exists a variety of treatment methods including external and endoscopic approaches, the endoscopic LASER techniques are more desirable. However, total LASER arytenoidectomy may improve the airway but worsen the voice quality. As an alternative approach, resection medial portion of the arytenoid cartilage may improve the airway with less impairment of voice quality. Our results show that medial arytenoidectomy may be a better treatment method for bilateral vocal cord palsy than the total LASER arytenoidectomy. |
| Keywords:
Bilateral vocal cord palsyㆍMedial arytenoidectomyㆍArytenoidectomy |
서론
전체 성대마비 환자의 약 10%를 차지하는 양측성 성대마비의 치료 방법으로는 성대 측방 고정술,1-3) 피열연골 고정술,4) 이산화탄소 레이저를 이용한 후성대 절제술,5) 점막하 성대 절제술,6) 근-신경 이식술7) 등 다양한 방법이 사용되어져 왔다. 그러나 위에 열거한 방법들은 기도 확보에는 성공한다 하여도 술 후 음성 장애를 초래하는 경우가 많다.8) 저자들은 특발성 양측 성대마비를 갖고 있는 두 환자에서 일측 피열연골 체부의 내측 부위만을 이산화탄소 레이저를 사용하여 절제함으로써 술 후 음성 장애 없이 충분한 기도 확보가 가능하였기에 보고하는 바이다.
증례
증례 1：
환자는 38세 여자로 수년 전부터 서서히 발생한 활동시 호흡곤란을 주소로 본원 호흡기 내과 외래에 방문하였으나 별다른 진단 받지 못하다 1997년 1월 3일 본원 이비인후과 방문하여 망원 간접 후두경(telescopic indirect laryngoscope, KARL STORZ, 8706CJ, 70°, Germany)소견상 양측성 성대 마비 진단 하에 수술 위해 입원하였다. 과거력에서는 8세 때 식도 이물로 전신마취 하에 수술한 것 이외에는 별다른 특이 사항이 없었고, 이학적 소견으로 망원 간접 후두경 소견상(Fig. 1) 부정중위의 양측성 성대마비의 소견을 보였으며 후두 근전도 검사상(Dantec, MX1800)양측 윤상갑상근과 갑상피열근의 부분적 탈신경 소견이 관찰되었다. 청각적 인지에 의한 GRBAS 검사는 G(2), R(0), B(1), A(1), S(0)였고, 음성 언어 검사상(KAY, CSL4300)Jitter 1.2%, Shimmer 0.3 dB였다(Table 1). 환자는 술 전 부분 마취 하에 기관절개술을 시행한 후 전신마취 하에 자보미세후두경을 통해 이산화탄소 레이저(superpulse, 0.1sec, 3 watt, Utrapulse5000, COHERENT, USA)를 이용하여 우측 피열연골의 내측만을 제거하여 기도 확보를 이루었으며 막성성대부분의 조작을 피함으로써 술 후 최소한의 음성 변화를 꾀하였다. 술 후 3일이 지난 후 발관하였으며 술 후 6일째 기관 절개 부위가 폐쇄되었다.
술 후 8주에 시행한 망원 간접 후두경 소견(Fig. 2)상 절제된 피열연골의 점막은 잘 재생되었으며 연골이 외측으로 함입되어 기도의 증대가 이루어졌고 술 후 시행한 음성 언어 검사에서는 Jitter와 Shimmer의 증가소견을 보여 음성의 강도와 주파수의 변화가 증가되었음을 돤찰할 수 있었으며 환자는 본인의 음성에 대해 술 전과 별다른 변화를 호소하지 않았다. 현재까지의 추적 검사상 호흡곤란과 발성장애 없이 양호한 결과를 보이고 있다.
증례 2：
환자는 65세 남자로 약 10년전 부터 발생한 활동시 호흡곤란을 주소로 본원 호흡기 내과에 방문하여 다양한 검사를 하였으나 특이 소견 발견되지 않아 1998년 3월 6일 본과로 전과되어 양측성 성대마비 진단 하에 수술 위해 입원하였다. 과거력에서는 30년전 폐결핵으로 1년간 항결핵약 복용 후 완치 판정을 받았다. 이학적 소견으로 망원 간접 후두경 소견상 부정중위에서 양측성 성대마비가 있었으며 후두 근전도 검사에서는 양측의 윤상갑상근, 갑상피열근의 완전 탈신경 소견이 관찰되었다. 청각적 인지 검사는 G(0), R(0), B(2), A(0), S(0)였고, 음성 언어 검사상(KAY, CSL4300) Jitter 0.7%, Shimmer 0.2 dB이었다(Table 2).
본증례도 앞서서 기술한 방법과 동일하게 수술하였고 술 후 4일째 기관발관을 시행하였고 술 후 7일째 기관 절개 부위가 폐쇄되었다.
술 후 8주에 시행한 망원 간접 후두경 소견(Fig. 3)상 절제된 피열연골의 점막은 잘 재생되었으며 연골이 외측으로 함입되어 기도가 증대되었고 술 후 시행한 음성 언어 검사상 Jitter는 감소하고 Shimmer는 증가되는 소견을 보였다(Table 2). 현재까지의 추적 검사상 호흡곤란과 발성장애없이 양호한 결과를 보이고 있다.
고찰
양측성 성대마비를 가진 대부분의 환자는 어느 정도 만족할 만한 음성을 지닌 반면 심한 호흡곤란을 호소한다. 원인으로는 갑상선 수술시 되돌이 후두 신경의 손상이 가장 흔하며, 이외에도 직접적인 후두의 외상, 또는 장기간에 걸친 기관내 삽관에 의한 후연합의 손상, 종양, 선천성 질환 등을 들 수 있다.9)10) 치료로써 1922년 이전에는 기관절개술이 유일한 치료 방법이었다.8)11) 기관절개술의 장점으로는 장기적인 치료 및 관찰면에서 가장 좋은 방법이며 비용이 적게 들고 시술 후 음성의 변화가 심하지않다는 것이 있지만 발성시 손을 사용해야한다는 것과 기관 절개누공으로의 분비물 배출등의 단점이 있다. 그후 1922년 Chevalier Jackson12)이 성대 및 후두전정 전절제술(ventriculocordectomy)를 시행하여 기도 유지에는 매우 효과적이었으나, 미약한 발성과 음성의 변화가 문제가 되었다. 다음 치료 방법으로 일측성대의 측방이동으로의 기도를 적절히 유지하는 방법이 소개되었으며3) 이에 앞서 1939년 King4)은 성대를 외전시켜 고정하는 방법으로 피열연골을 견갑설골근에 고정하는 방법을 처음 소개하였다. Hong1) 등도 성대 측방 고정술을 이용하여 양측 성대마비 환자를 치료하여 모든 례에서 기도 증대에는 성공하였으나 음성의 악화를 초래하였다고 보고하였다.1948년 Thornell13) 등이 처음으로 내시경을 사용한 피열연골 절제술을 시도하였으나 기술적으로 어렵고 출혈과 반흔형성등의 단점이 있어 널리 보급되지 못하였다.1983년 Elkew와 Bailey14)가 개에서 이산화탄소 레이저를 이용한 후두 내시경 하 피열연골 절제술의 결과를 보고한 이래, Ossoff8) 등이 처음으로 임상에 도입하여 11명의 양측 성대마비 환자에게 이산화탄소 레이저를 이용한 피열연골 전절제술을 시행하였다. 그 후 좀더 많은 환자에게 이 술식을 적용하여 그 재연성을 검증하였다.15) 한편, 1993년 Crumley16)가 이산화탄소 레이저를 이용한 피열연골 내측부분절제술을 발표하여 발성기능의 변화없이 후두기도를 효과적으로 넓힐 수 있음을 보고하였다. 그 후 이 술식은 양측 성대마비 환자들의 치료에 많이 사용되어져 왔고 피열연골 전절제술과 비교하여 많은 장점들이 있는 것으로 보고되고 있다.10)
성대는 발성성문과 호흡성문으로 나뉘며 전방 2/3이 발성성문의 기능을 담당하며 후방 1/3이 호흡성문을 담당한다. 따라서 양측 성대마비로인해 호흡의 곤란이 왔을 때 호흡성문을 넓혀주는 방법이 이론적으로 타당하다 하겠다.상기도의 가장 좁은 부위는 윤상연골 부위이며17) 피열연골이 바로 이 내강내로 돌출 되어 있다. 그러므로 기도 내경의 증가를 위해서는 피열연골의 절제가 필요하다. 이 때 성대의 발성기능을 최대한 유지하기 위해 연골 부위와 막성성대가 만나는 부위인 성대돌기를 보존해야 하는데 이는 막성성대가 외측 방향으로 함입되는 것을 방지하여, 전방 성문 간격(anterior glottic gap)이 생기지 않도록 하기 위함이다. 피열연골 내측부분절제술의 술식에서는 오직 내측 피열연골만을 외측으로 오목하게 절제하여(Fig. 4) 성대돌기, 막성성대와 후연합의 해부학적 구조를 정상적으로 유지함으로써 성대의 발성기능을 보존시킬 수 있다.16) 본 증례들에서도 술 전후 음성 언어 검사를 비교해보면 Jitter와 Shimmer의 변화폭이 크지않아 술 후 음성이 크게 악화되지않은 것으로 관찰되었고 환자 자신들도 음성의 악화를 호소하지는 않았다. 수술 방법은 국소 마취 하에 기관절개술을 시행한 후 레이저 기관 삽관 튜브를 삽관하여 전신마취를 유도하였다. 적당한 자보미세후두경을 후두에 삽입하여 성대와 피열연골을 노출시킨 후 이를 통해 일측의 피열연골의 내측과 상연의 점막을 이산화탄소 레이저로 제거하여 성대돌기 후방의 피열연골을 노출시켰다. 노출된 피열연골을 이산화탄소 레이저를 이용해 제거해 나가는데 앞서서 기술했듯이 후연합의 연부조직을 보호하기 위해 내시경 기구나 금속박 조각, 생리식염수를 적신 솜등을 이용하였다. 후연합의 연부조직에 손상이 가거나 피열연골의 하방에 레이저 손상을 주게 되면 술 후 예상치못한 상흔으로 육아종이 자라거나 윤상파열연골관절의 손상을 야기하고 이는 윤상연골과 피열연골의 융합과 연부조직의 반흔에의한 피열연골의 내측화가 유발됨으로써 술 전에 계획했던 기도 증대가 실패할 수 있기 때문이다.16) 절제 부위에는 얇은 점막이 재생되고 1∼2 mm정도의 기도의 향상을 얻을 수 있다고 보고되고 있다.16) 만약 수술 후 기도 증대가 만족스럽지 못하면 술 후 3개월에 반대쪽에도 같은 술식을 시행할 수 있고 양쪽 시행시 약 3 mm정도의 기도의 증대를 가져올 수 있으며, 상처의 치유와 점막의 재생에는 약 4주가 걸리는 것으로 보고되고 있다.17) 피열연골의 완전 절제는 근돌기에서의 시야가 좋지 않으며 하후두동맥(inferior laryngeal artery)의 출혈로 인하여 충분한 시야 확보에 어려움이 있을 수 있다.18) 이러한 여러 원인에 의하여 내측 피열연골 절제술이 전적출술보다 더 효과적이라 생각된다. 본 2예에서도 술 중 출혈로 인한 시야 확보의 어려움 없이 수술을 진행할 수 있었으며.술 후 음성 검사상 음성의 악화없이 적절한 기도를 유지할 수 있었다.
REFERENCES
1) Hong KH, Park BA, Jung KH, Jung SS. Laterofixation of the vocal cord for bilateral vocal cord paralysis. Korean J Otolaryngol 1995;38:2000-5
2) Kim YH. Laterofixation of vocal fold in bilateral vocal fold paralysis. Korean J Otolaryngol 1996;39:158-63.
3) Woodman DG. Modification of the extralaryngeal approach to arytenoidectomy for bilateral abductor paralysis. Arch Otolaryngol 1946;48:63-5.
4) King BT. A new and function restoring operation for bilateral abductor cord paralysis. JMMA 1939;112:814-23.
5) Dennis DP, Kashima H. Carbon dioxide laser posterior cordectomy for treatment of bilateral vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98:930-4.
6) Hoover WB. Bilateral abductor paralysis, operative treatment of submucous resection of the vocal cord. Arch Otolaryngol 1932;15:337-55.
7) Tucker HN. Human laryngeal reinnervation. Laryngoscope 1976;86:769-79.
8) Ossoff RH, Sisson GA, Duncavage JA, Moselle HI, Andrews PE. Endoscopic laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal cord pa-ralysis. Laryngoscope 1984;94:1293-7.
9) Abramson AL. Endolaryngeal carbon dioxide laser arytenoidectomy: Evaluation using the flow-volume loop. Bull N Y Acad Med 1984;60:825-45.
10) Hirschberg A, Ribari O, Szabo G, Elo G. Airflow resistence monitoring in laryngotracheal stenosis. Laser surgery in bilateral vocal cord paralysis. Otol Rhinol Laryngol 1995;57:161-4.
11) Remacle M, Lawson G, Mayne A. Subtotal carbon dioxide laser arytenoidectomy by endoscopic approach for treatment of bilateral cord immobility in adduction. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:438-45.
12) Jackson C. Ventriculocordectomy. A new operation for the cure of goitrous glottic stenosis. Arch Surg 1922;4:257-74.
13) Thornell WC. Intralaryngeal approach for arytenoidectomy in bilateral abductor vocal cord paralysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1948;47:505-8.
14) Eskew JR, Bailey BJ. Laser aytenoidectomy for bilateral vocal cord paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 1983;93:294-8.
15) Ossoff RH, Duncavage JA, Shapshay SM, Krespi YP, Sisson GA. Endoscopic laser arytenoidectomy revisited. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;10:764-71.
16) Crumley RL. Endoscopic laser medial arytenoidectomy for airway management in bilateral laryngeal paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1993;102:81-4.
17) Wani MK, Yaber R, Hengesteg A, Rosen C, Woodson GE. Endoscopic laser medial arytenoidectomy versus total aytenoidectomy in the management of bilateral vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:857-62.
18) Eckel HE, Thumfart M, Wassermann K, Vossing M, Thumfart WF. Cordectomy versus arytenoidectomy in the management of bilateral vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:852-7.
|
|
|
|
PDF Links
Full text via DOI 
Download Citation 
