The Study of Bilateral Venign Vocal Fold Lesions.

Ahn, Cheol Min; Chung, Duk Hee; Han, Kyu Chul; park, Sang Jun; Lee, Geon Young

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(7); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(7): 898-902.

The Study of Bilateral Venign Vocal Fold Lesions.

Cheol Min Ahn, Duk Hee Chung, Kyu Chul Han, Sang Jun park, Geon Young Lee

¹Department of Otolaryngology, Pundang Jesaeng Hospital, DaeJin Medical Center, Pundang, Korea. cmahn@dmc.or.kr
²Department of Otolaryngology, Sung Ae Hospital, Seoul, Korea.

양측 양성성대질환에 대한 연구

안철민¹ · 정덕희¹ · 한규철¹ · 박상준² · 이건영²

대진의료원 분당제생병원 이비인후과1;성애병원 이비인후과2;

주제어: 양측ㆍ양성성대질환.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Benign vocal fold lesions are a common cause of voice dysfunction. Successful treatment of these diseases is primarily accomplished through voice therapy and surgical treatment. But many clinicians are faced with cases where problems persist in spite of treatment. The one cause of treatment failure in benign vocal fold lesions may be the bilateral lesions each vocal fold has different lesion. Authors studied to evaluate the possibility of persisted voice dysfunction in bilateral benign vocal fold lesions.
MATERIALS AND METHODS:
Strobovideolaryngoscopy findings of 128 patients with bilateral benign vocal fold lesions were reviewed. We evaluate to see if lesions in each vocal fold of one patient were the same or not. The treatment methods for each lesion were classified. We compare the treatment methods for each lesion with those already performed on the patients.
RESULTS:
In cases with nodule in one vocal fold, we observed 8 edema, 2 epidermoid cyst in the opposite vocal fold. In cases with reinke's edema on both vocal fold, we observed combined lesion, such as 1 epidermoid cyst, 1 hyperkeratosis. In cases with sulcus vocalis on both vocal fold, we observed combined lesion, such as 3 nodules, 4 polyps, 6 edema. We observed 2 cases with epidermoid cyst in one side and edema in opposite vocal fold, 5 cases with bilateral vocal nodule and combined varices in one side, 2 cases with bilateral laryngeal edema and combined hyperkeratosis in one side.
CONCLUSION:
Bilateral benign vocal fold lesions sometimes have more than 2 laryngeal diseases for which the treatment modality is different. Clinician should know the lesion precisely in each vocal fold, and treatment plan should be also made in according to the lesion in each vocal fold.

Keywords: BilateralㆍBenign vocal fold lesion

서론 음성변화를 야기시키는 양성성대질환은 비교적 흔하게 볼 수 있는 질환으로, 음성치료 및 성대미세수술 등을 통하여 음성기능의 호전을 기대할 수 있어서 이비인후과의사들이 관심을 가져온 질환이다.1) 최근에는 콤퓨터와 기계공학의 발달로 성대에 생긴 미세한 병변까지 확인할 수 있게 되었고, 정확하고 간편하게 시행할 수 있는 검사방법들이 개발되었으며, 좀 더 좋은 음성을 내기 위한 다양한 치료방법들이 만들어져서 양성성대질환 환자들에게 많은 도움을 주게 되었다.2-6) 그러나 이러한 적절한 진단과 치료가 이루어 졌음에도 많은 수의 환자들에게 음성변화가 지속되는 경우를 종종 볼 수가 있었다. 이처럼 지속적인 음성변화를 나타내는 원인으로는 상이한 치료기법을 적용해야 하는 서로 다른 질환 2가지 이상을 동시에 갖고 있는 경우가 있을 수 있다. 이것은 환자가 치료에 적극적으로 임하지 않았기 때문에 나타난다고 생각할 수도 있다. 그러나 중복된 질환 각각에 서로 다른 치료방법을 적용해야 하는 데도 불구하고 정확한 진단이 이루어지지 않아 치료가 충분히 시행되지 않거나, 특징적으로 나타나는 한가지 질환에 대해서만 치료가 시행되었기 때문이라고 생각할 수도 있는 것이다. 따라서 저자들은 양측 양성성대질환 환자의 성대에서 관찰되는 질환의 종류 및 치료방법 등을 확인하여 음성변화가 지속되거나 또 재발하는 원인이 무엇인지를 알아보고자 본 연구를 시작하였다. 재료 및 방법 음성변화를 주소로 1998년 5월부터 1998년 11월까지 본 원 이비인후과를 방문한 환자들 중 후두 스트로보스코피검사(RLS 9100. Kay elemetrics Corp., Lincoln Park. NJ)와 Videokymography(Model 8900, Kay elemetrics Corp., Lincoln Park. NJ) 검사 결과를 후향적으로 관찰하여 양측 양성성대질환이 있는 것으로 확인된 환자 128명(남자 32명, 여자 96명)을 대상으로 연구하였다. 성대질환은 후두 스트로보스코피의 Video Cassette Recorder와 Monitor를 통해서 확인하였다. 이때 성대의 전체적인 움직임과 성대점막의 움직임을 느린 화면으로 자세하게 관찰하였다. 먼저 양측 성대질환 각각에 서로 다른 치료법이 필요한지를 알아보기 위하여 각 환자마다 성대를 좌, 우 별로 따로 확인하였다. 관찰결과, 성대 양측 질환이 동일해서 같은 치료 방법을 적용할 수 있는 경우와 성대 양측의 질환이 달라서 서로 다른 치료 방법을 적용해야 하는 경우로 분류하였다. 그리고 각 질환에 대한 치료 방법을 확인하여서 음성변화가 있는 환자에게 두 가지 이상의 다양한 치료 방법이 필요한 가를 알아보았다. 결과 성별 발생빈도는 총 128명의 대상 중 남자 32명 여자 96명으로, 여자가 남자보다 약3배 가량 높게 나타났다. 연령별로는 20대가 25명, 30대가 37명, 40대가 29명, 50대가 26명, 60대가 10명, 70대가 1명 순이었다(Table 1). 양측이 동일한 질환을 가진 경우는 총59명으로 그 중, 성대결절이 42명, 성대구증이 6명, 레인케부종이 2명, 성대부종이 6명, 양측 성대구증을 보이면서 양측 성대 각화증을 같이 갖고 있는 경우가 2명에서 있었다. 이들은 양측 성대질환을 위한 치료 방법이 모두 동일하였다. 양측이 서로 다른 질환을 갖거나 두 가지 이상의 질환을 가진 경우는 총69명으로 그 중, 일측 성대용종과 반대측에 반응성 성대결절을 보이는 것이 20명, 성대각화증을 갖는 경우가 4명, 성대부종을 보이는 경우가 9명이었다. 또 일측 성대결절이 있으면서 반대측 성대부종을 보이는 경우가 8명이었고, 일측의 성대낭종과 반대측 성대부종을 보이는 경우는 2명, 성대결절을 보이는 것이 2명이었다. 또 일측의 접촉성 육아종과 반대측의 접촉성 궤양을 보인 경우는 2명이었다. 양측 성대에 레인케부종을 보이면서 일측 성대낭종이 같이 있는 경우가 1명, 일측 각화증이 같이 있는 경우가 1명에서 있었다. 양측 성대결절이 있으면서 일측 성대의 혈관확장증(둥근모양으로 독립되어 나타난 경우만을 포함)을 보이는 경우가 5명이 있었다. 양측 성대구증을 보이면서 일측 성대결절이 있는 경우가 3명, 일측 성대용종이 있는 경우가 4명, 일측 성대부종이 같이 있는 경우가 6명이 있었다. 양측 성대부종이 있으면서 일측 성대의 각화증을 보이는 경우가 2명이 있었다. 양측 성대에 발생된 질환을 따로 구분하여 분류하여 보면, 총 질환 329예 중, 성대결절이 127예(38.6%)로 가장 많았고 다음이 혈관확장증으로 51예(15.5%)였다. 다음으로 성대구증 42예(12.8%), 성대부종 37예(11.2%), 성대용종이 36예(10.9%), 각화증이 11예(3.3%), 성대낭종이 9예(2.7%), 레인케부종이 8예(2.4%), 접촉성 육아종과 접촉성 궤양이 각 4예(1.2%)였다(Table 2). 치료방법에 있어서 양측이 상이한 질환을 보이지만, 한가지 질환에 대한 수술이나 음성치료가 공존하는 다른 질환에도 항상 같이 사용될 수 있는 경우는 일측 성대용종과 반대측 성대부종 9명, 일측 성대결절과 반대측 성대부종 8명, 일측 성대낭종과 반대측 성대부종 2명, 일측 접촉성 육아종과 반대측 접촉성 궤양 2명, 양측 성대구증과 일측 성대부종 6명, 양측 성대부종과 일측 각화증 2명으로 총30명이었다. 이러한 경우에서는 가령 일측 성대용종에 대한 치료로서 성대용종을 수술해주고, 용종의 재발을 막기위하여 과도한 발성습관을 줄여주는 음성치료를 적용하여 주는 것이 반대측 성대에도 도움이 되는 치료법이었고, 특히 각화증을 나타내었던 반대측 성대 2명의 경우는 일정기간의 음성치료 후에 각화증이 모두 없어진 것을 확인할 수가 있었다. 따라서 한 가지 질환에 대한 치료방법이 동시에 다른 질환도 해결해 주는 경우는 양측이 동일한 질환을 갖는 경우와 합하여 전체 양측 양성질환의 67.2%였다. 일측 또는 양측의 성대구증이 성대결절이나, 성대용종과 같이 있는 경우, 또 성대구증, 성대결절, 성대용종이 반대측이나 일측의 혈관확장증과 같이 나타나는 경우처럼 성대양측의 질환이 상이해서 두 가지 이상의 치료법이 필요한 경우는 32.8% 였다. 고안 여러 이비인후과 의사들은 양측 양성성대질환이 있는 환자에게 적절한 치료를 시행했음에도 불구하고 지속적인 음성변화가 나타나는 경우를 종종 접하게 된다. 지속되는 음성변화의 가장 흔한 원인 중 하나로 치료가 부적절하게 시행되는 경우를 생각해 볼 수 있다. 그리고 이처럼 치료가 적절하게 되지 못하는 원인으로는 진단을 정확하게 내리지 못하는 것이 또 다른 원인이 될 수 있을 것이다. 모든 질환에서 진단을 정확하게 내린다는 것은 그리 쉬운 것은 아니다. 그러나 이러한 진단의 정확성을 높이기 위해서 많은 노력이 진행되고 있는 것도 사실이다. 성대질환을 보다 정확하게 진단하기 위하여 많은 노력들이 있어왔지만, 정확하게 관찰하고 진단을 내리는데 많은 어려움이 있어왔다. 성대를 정확하게 진단하기 어려운 이유로는 성대가 관찰하기 어려운 곳에 위치해 있고, 성대 모양이 둥근 형태로 되어 있으면서 성대점막 표면의 점액이 성대를 관찰하는 기구에서 나오는 빛을 반사하여 성대점막의 정확한 관찰을 어렵게 한다. 또 대부분의 기구가 성대를 상부에서 내려다보면서 관찰하게 되어 있으므로, 음성의 중요한 발생장소가 되는 성대 내측과 성문 하부의 관찰이 어려운 것이 사실이다. 따라서 후두 스트로보스코피검사 등으로 성대점막을 관찰하고자 할 때는 여러 가지 발성조건에서 검사하는 것 외에도, 기침을 시켜서 점액을 제거하고 성대점막을 관찰하는 노력과 방법 등이 필요한 것이다.7) 또 성대점막과 성대점막의 질환은 시간과 발성의 강도와 양에 따라 수시로 변하기 때문에 반복되는 성대 검사만이 성대점막의 미세한 질환까지도 발견할 수가 있을 것이다. 특히, 저자들의 연구에서 확인된 성대부종은 후두 스트로보스코피검사에서는 거의 정상소견으로 관찰되는 경우가 많았으나, 환자의 음성은 지속적으로 애성을 나타냈었다. 이 때 시행된 Videokymography 검사는 성대부종의 상태를 어느 정도 확인해 줄 수가 있었다.3) 즉 정상과는 달리 성대점막의 상연과 하연이 뚜렷하게 구분되지 않고 상연과 하연의 진폭이 줄어든다. 또 미세한 성대구증의 진단은 성대의 점막에 점액이 있는 경우에는 거의 정상소견을 보이다가 기침으로 점액을 제거한 순간에는 미미한 구가 관찰되기도 한다. 그러므로 긴장된 상태로 기식성 애성이 나타나고, 상후두가 내측으로 수축하는 소견을 보일 경우에는 성대구증을 의심하고 반복적인 자세한 검사가 필요할 것이다. 저자들은 후두 스트로보스코피검사에서 처음에는 미세한 성대구증이나 성대 하부에 위치하는 성대결절 등을 확인하지 못하였다가, 2번, 3번 째의 관찰에서 확인한 사례도 있었고, 기침을 하여 성대의 점액을 제거하고 난 후에야 비로소 관찰한 사례들도 있었다. 성대에 양성질환이 존재할 때 성대 양측에 둘 이상의 상이한 질환이 존재하는 경우, 즉 성대구증과 성대용종이 같이 존재할 때 성대구증에 대한 수술과 성대용종에 대한 수술 외에 잘못된 보상을 교정해 주기 위한 음성치료처럼 두 가지 이상의 치료법이 필요한 사례가 42명으로, 전체 대상의 32.8%를 차지하였다. 이처럼 양측에 다양한 질환이 존재할 경우에는 각 질환에 따라 다양한 치료법을 적용해야 할 것이다. 양측 양성성대질환에서 차지하는 질환의 대부분이 과도한 긴장성 발성이나 잘못된 발성방법에 의하여 나타나는 기능성 음성질환으로 전체 질환의 83.9%를 차지하고 있었다. 이것은 곧 대부분의 양측 양성성대질환을 치료하기 위해서는 과도한 발성장애를 개선하는 노력이 필요하다는 것을 의미하는 것이기도 하다. 따라서 수술로 기질적인 질환을 제거하는 것 외에도 수술 전, 후에 시행하는 음성치료나 음성위생과 같은 재활치료를 같이 시행함으로써 기질적인 질환을 제거하고 재발을 방지하는데 더욱 도움을 줄 수 있을 것으로 생각하였다. 따라서 일반적인 수술 치료만을 사용한 경우에는 나쁜 발성습관이 지속됨으로써 음성변화가 재발되거나 계속될 것이라 생각된다. 성대결절이나 다른 기질적인 질환이 있으면서 혈관확장증이 동반되어 있을 때, 성대결절에 대한 치료로 음성치료만을 시행하는 방법과 혈관확장증을 제거하는 수술을 같이 시행하는 방법 등을 생각해 볼 수 있다. 아직은 혈관확장증의 치료에 대한 연구가 부족한 형편이다. 일반적으로 혈관확장증은 젊은 여성에게 많이 나타나며, 과도한 음성혹사를 하는 성대에서 잘 발생한다.8) 또 주로 점막파동이 일어나는 성대 상부의 상 외측에 가장 잘 나타나므로 결국 과기능적 발성 방법에 의하여 성대점막이 파동할 때 가장 많은 힘을 받는 곳에 혈관확장증이 발생된다는 것을 의미한다. 이것은 음성혹사와 같은 과도한 발성을 없애는 음성재활만의 방법으로도 혈관확장증을 제거할 수 있다는 추론을 낳는다. 하지만 반대로 수술을 하여 처음에 혈관이 커져있는 것을 없애고 혈관의 통로를 다른 곳으로 이동시켜주어서 추가적인 혈종을 예방하고 지속되거나 재발하는 음성변화를 막을 수 있는 방법도 있다.9) 또 진동면에 따라 발달되는 혈관확장은 결국 성대낭종을 초래하는 경우가 많은데 성대낭종은 단순한 음성치료로는 치료가 어려우며, 수술로써 제거하는 것이 바람직하다.10) 저자들의 경우에서도 전체 질환 중 약 15.5%에서 혈관확장증을 나타내었다. 이들이 성대결절이나 성대용종, 레인케부종과 같은 질환과 동반되어 있을 때, 단지 음성치료만을 시행하거나, 주 질환 만을 수술하고, 혈관확장증에 대한 적절한 시술이 이루어지지 않는다면 음성변화가 지속되는 것은 당연한 결과라고 생각된다. 한편 양측 양성성대질환은 남자에 비하여 여성에서 약 3배 많이 나타났고, 그 중 20대에서 50대 까지 가임 여성에게 전반적으로 많이 나타났다. 이러한 점으로 미루어볼 때, 가장 활동이 왕성한 시기의 여성에게 주로 나타나는 원인에 대해서도 연구가 이루어져야 할 것으로 생각이 된다. 이러한 질환의 발생과 관련하여 한국인 여성의 과도한 발성이나, 정신적 스트레스, 생리와 관계된 호르몬 장애 등에 대한 연구도 추가로 필요할 것으로 생각된다. 아직 실험적으로 확인된 것은 아니지만, 성대결절과 혈관확장증은 호르몬의 영향을 받는다는 보고가 있다.11-13) 그러나 아직 음성에 관심 있는 많은 이비인후과 임상의들이 이러한 다양한 요소에까지 적극적으로 관심을 갖고 치료에 임하고 있지 못하는 것이 사실이다. 이러한 요인들 때문에, 성대질환이 있을때 적절한 치료를 했음에도 불구하고 음성변화가 지속되는 것이다. 따라서 향후 정신적 영역이나 호르몬 장애에 관한 영역까지 관심의 범위를 넓혀 환자 진료에 임한다면 보다 나은 결과를 가져와 지속되는 음성장애를 조금 더 줄일 수 있을 것으로 생각된다. 또 일측의 성대낭종은 반대측에 이것의 접촉으로 인한 결절이나 각화증이 나타나게 되고, 이것이 음성치료에 잘 반응을 하지 않으면 수술로 제거하는 것이 좋다. 그러나 수술 시에 일측의 종물에 의해 반대측에 반응성으로 나타난 결절을 촉진하였을 때, 단단하지 않고 부드러운 특징을 보이면 수술로 제거하지 않고 지속적으로 음성치료를 하거나 관찰하는 것만으로도 좋은 결과를 볼 수 있다고 하였다. 10) 저자들의 연구에서도 일측에 용종이 있으면서 반대측에 결절, 각화증, 부종이 있었던 29예와, 일측 성대낭종이 있으면서 반대측에 성대결절이 있었던 2예 등 대부분의 경우에 일측의 주가 되는 질환에 의해 반대측 성대에 이차적으로 또 다른 양성질환이 생겨난 경우가 많았다. 이런 경우에서 치료는 주가 되는 질환을 없애기 위하여 먼저 수술이나 음성치료를 시행하여 주고, 주 질환의 회복에 따라 이차적으로 반대편 질환에 대하여 다시 치료 계획을 세우는 방법이 있을 수 있다. 그러나 한 편으로는 주가 되는 질환만을 제거하게 되면, 반대측에 존재하는 반응성의 질환이 수술에 의해 노출된 주 질환의 부위를 자극하여, 다시 주 질환이 재발할 수 있는 가능성이 있으므로, 처음부터 주가 되는 질환과 반대측의 질환을 같이 수술하고 이차적으로 음성치료와 같은 재활치료로 개선을 유도하는 방법을 사용할 수도 있다. 반면에 처음부터 수술보다는 음성치료로 양측 질환을 다 개선하는 방법도 있을 것이다. 성대구증이 있으면서 성대결절이나 성대용종이 같이 존재하는 경우, 성대구증 만을 수술할 것인지, 성대구증을 수술하면서 성대결절과 성대용종도 같이 제거할 것인지, 아니면 성대결절과 성대용종 만 제거할 것인지, 이러한 것에 대한 정확한 해답이 아직은 없는 형편이다. 이러한 경우는 발성을 할 때 완전하게 닫혀지지 않는 성대점막에 과도한 긴장이 나타나서, 성대 점막에 shearing 효과가 나타나게 되어 성대결절이 생긴다고 생각하고, 성대구증에 대한 수술을 먼저 행하여 준 후 이차적인 성대결절은 음성치료를 이용하여 제거 하고자 하는 방법을 쓰는 것이 좋을 것으로 생각된다. 성대용종이 같이 동반되었을 경우에는 성대용종이 음성치료만으로는 해결이 어려우므로 성대구증과 성대용종을 같이 수술하여 준 후에 음성치료로 이차적인 과보상에 의한 발성장애를 개선한다. 이처럼 성대에 여러 가지 다양한 질환이 존재하는 것을 어렵지 않게 확인할 수가 있었고, 따라서 다양한 여러 가지 치료방법을 같이 생각해 보아야 할 것이다. 또 치료에도 불구하고 지속되는 음성변화를 호소할 때는 성대점막의 질환을 가능한 정확하게 관찰하려는 노력이 필요하고, 존재하는 각 질환에 대한 발생 원인과 발성상태 등을 확인하여 적절한 치료를 하는 것이 중요하다고 생각된다. 또 환자의 연령과 질환의 종류에 따라 성대에서 관찰되는 소견 외에도, 정신적 요인이나 호르몬 장애와 같은 전신적인 질환에 대해 관심을 갖고 치료에 임할 때 보다 나은 결과를 가져올 것으로 생각한다. 결론 양측 양성성대질환은 전신적인 질환에 의한 한 증상으로 나타날 수 있으나 이것에 대한 적절한 관심이 부족할 때, 또 다른 치료방법이 적용되어야 하는 두 가지 이상의 질환을 동시에 갖는 경우가 있으나 특징적인 한가지 질환에 대한 일률적인 치료만을 시행할 때 재발되거나 지속되는 음성변화를 나타낼 수 있을 것으로 생각된다.
REFERENCES
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