서     론

   1971년 Marchetta¹⁾가 하악골과 원발종양 사이에 정상 점막조직이 있는 환자들에서 하악골 골막에 종양의 현미경적 침윤이 없음을 근거로 하악골의 침윤은 림프관을 통해서가 아니라 종양의 직접적인 침윤에 의한다고 보고한 이후, 구강 및 구인두 악성종양의 제거시 기능적으로나 미용적으로 문제가 많은 하악골 절제술 대신 하악골을 보존하면서 병변을 제거하는 하악골 절개술이 발전되고 보편화 되어왔다. 또한 해부학적 특성상 두경부 깊이 위치하여 주위에 중요한 혈관 및 신경이 분포하므로 수술적 접근이 어려운 특성을 가진 부인두강 종양이나 두개저 종양에서 넓은 수술시야의 확보와 종양의 완전한 절제를 위해 하악골 절개술을 통한 접근법이 최근 많이 이용되고 있다.
   지금까지 하악골 절개술의 종양학적 안전성, 술식의 유용성 및 수술전후의 합병증에 대해서는 많은 연구와 보고가 있으나 추적관찰 후 기능적 평가에 대해서는 연구가 미흡한 실정이다.
   저자들은 정중앙 하악골 절개술후 하악골 절개부위의 수술후 감각변화, 악관절 부위의 통증 및 기능적 변화, 치아 교합의 변화 및 미용적 측면에서의 환자 만족도 등의 기능적 결과를 조사하여 향후 환자의 만족도를 높이고 기능적 결과의 근거자료로 사용하고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   1994년부터 1998년까지 한양대학병원 이비인후과에서 정중앙 하악골 절개술을 시행 받고 무병 생존하는 환자 14명을 대상으로 하였으며, 하악골 절개 부위가 충분히 치유되고 안정화되지 않은 수술후 6개월 이내의 환자는 본 연구에서 제외하였다. 환자의 성별 및 나이, 평균 추적관찰일수, 본 술식 이용된 종양의 위치 및 조직학적 특성 등을 의무기록지를 통해 후향적으로 분석하였으며, 기능적 평가에 대해서는 환자의 외래 내원시 설문지를 통해 조사하였다.
   남녀비는 총 14명의 환자중 남자가 9명, 여자가 5세이었으며, 연령은 48세에서 75세까지였으며 평균 62.3세였다. 평균 추적관찰일수는 최소 6개월에서 최고 5년이었으며 평균 1.3년이었다. 설문지는 수술부위의 통증 및 감각변화, 악관절 부위의 통증 및 촉진시 압통의 유무, 개구장애, 치아 교합의 변화, 미용적으로 환자의 만족도 등 모두 다섯 항목으로 구성하였다(Table 1).
   하악골 절개술 시행의 적응증으로 구강 및 구인두암에서 병소의 크기, 침습깊이, 위치 등을 참고하여 기본적으로 T2 이상일 경우 하악 절개술을 시행하였으나 그 이하라 할지라도 병소가 설근부에 가깝다거나 그 침윤이 깊다고 생각될 경우 상기술식을 시행하였다.
   하악골 절개술 시행은 먼저 수술 후 반흔을 최소화하기 위해 하순의 피부에 복합 Z 절개선(multiple Z incision)을 넣고, 점막의 절개선은 골절개선과 중복되지 않도록 점막을 절개한 후, 중앙의 하절치를 발치하고(14예 중 10예에서 시행), 골막을 들어올리고난 후 치근과 이신경(mental nerve)의 손상을 방지하며 mental spine을 보존하기 위해 oscillating 전기톱과 절골도를 이용하여 계단 형태의 절골(stairstepped osteotomy)을 시행하였으며(Fig. 1), miniplate를 이용한 절골선의 고정은 14예 중 12예에서 하악골 절개술 후 시행하였으며, 2예에서는 술전에 시행하였다. 그리고 수술 후 최소 10일에서 최고 21일, 평균 14일째 구강을 통한 유동식식사를 시작하였다.

결     과

   본 술식이 이용된 종양의 위치는 구강 종양이 5예로 가장 많았으며, 구인두강 종양이 4예, 부인두강 종양이 2예, 두개저 종양을 포함한 기타 부위가 3예였으며, 조직학적 소견상 편평세포암종이 8예, 신경초종이 2예, 수막종 2예, 척삭종과 선양낭포암이 각각 1예였다(Table 2).
   수술후 하악 절개부위의 감각 변화는 전체 14예중 9예(64.3%)에서 호소하였으며 감각의 둔화가 5예(35.9%)로 가장 많았으며, 촉진시 압통을 호소하는 경우가 2예(14.2%)였으며 1예에서는 통증과 압통을 호소하였다. 구강저부에 발생한 선양낭포암 환자 1명에서는 수술 후 지속적이고 심한 통증을 호소하였다(Table 3).
   악관절 증상은 14예중 8예(57%)에서 호소하였으며, 이중 지속적인 대화나 음식물의 저작시 악관절 부위에 불편함을 호소하는 경우가 5예(35.7%), 통증과 압통을 동반한 경우가 2예(14.2%), 압통을 동반한 경우가 1예 있었다(Table 4). 수술전과 비교해 개구장애를 보였던 환자는 7예였으며, 이중 3예에서는 재건술과 술후 방사선 치료를 시행한 군이었으며, 2예는 재건술만, 1예는 방사선치료만 시행한 군이었다.
  수술후 치아교합의 변화는 14예중 11예(78.5%)에서 조사되어, 하악골 절개술후 발생한 기능적 장애 중 가장 많은 빈도를 차지하였다. 수술전과 비교해 치아교합이 약간의 차이는 느끼나 일상생활에 불편을 못 느끼는 경우를 경도의 치아교합변화(mild degree), 일상생활에 불편을 느끼나 지낼 만한 경우를 중등도(moderate degree), 일상생활에 큰 불편을 느껴 치료를 받았으면 하는 경우를 고도의 치아교합변화(severe degree)로 분류하여, 경도의 치아교합변화가 6예(42.9%), 중등도가 3예(21.4%), 고도가 2예(14.2%)를 차지하였다(Table 5). 치아교합의 변화를 보이지 않은 환자뿐 만 아니라 그 변화를 보인 환자 전예에서 방사선학적 검사상 절골 부위의 불유합 소견은 보이지 않았으나 부정교합은 2예에서 관찰 되었고, 8예에서는 이학적 검사상 수술전과 비교해 절골부위에서 견치(canine teeth)가 절치(incisor teeth)보다 약간 전방으로 돌출 되어 회전된 형태를 보였으나 그 외에 골가동이나 감염의 소견은 보이지 않았다.
   미관상 환자의 만족도에서는 본인이 보기에도 수술전과 비교해 별 변화를 느끼지 못하는 경우를 good degree, 본인은 변화를 느끼나 주위사람이 알아채지 못하는 경우를 fair degree, 자신과 주위사람이 변화를 느끼는 경우를 poor degree로 분류하였으며, fair degree 이상의 미관상 만족 할 만한 결과를 보인 경우가 71.4%였다(Table 6).
   하악골 절개와 관련된 기능적 장애를 종합해보면 전체 14명의 환자중 장애가 없었던 경우는 없었으며, 감각의 변화나 치아교합변화, 악관절 증상, 미관상 변화 중 1가지만 있는 경우가 4예, 이중 2가지가 있는 경우가 8명으로 가장 많았으며, 3가지 이상인 경우도 2명이었다(Table 7).

고     찰

   종양학적 안전성 측면에서 Marchetta 등¹⁾과 McGregor와 Mac Donald²⁾의 연구에 의해 임상적으로 혹은 방사선 검사상 종양의 하악골 침범이 없는 경우 하악골을 보존하면서 병변을 제거하는 하악골 절개술이 다시 발전되고 보편화되어, 현재는 구강 및 구인두 악성종양, 두개저 종양 등에서 넓은 수술시야의 확보와 종양의 완전한 절제를 위해 하악골 절개술이 널리 이용되고 있다.
   지금까지 보고된 연구에 의하면, 하악골 절개술 시행 후 발생한 주요 합병증의 빈도는 13%에서 19%로 알려져 있으며^3-5), Christophoulos 등⁵⁾의 연구에 의하면 절골부위의 감염이 17%, 누공과 방사선성골괴사가 각각 7%로 보고하였고, Davidson 등⁶⁾의 연구에서는 수술후 방사선 치료를 받은 환자에서 불유합 이나 부정교합의 발생율이 9%로 보고하였으며, 국내 Choi 등⁷⁾의 연구에서는 21예중 4예에서 골유합의 합병증이 발생하였고 이중 2예는 방사선 치료실패후 구제수술예였다고 보고하였다. 기능적 평가에 대해서는 Christophoulos 등⁵⁾의 연구에서는 17%에서 절골 부위의 통증과 4%에서 개구장애가 있음을 보고하였고, Spiro 등³⁾은 기능적 측면에서 대부분이 만족할만한 결과를 얻었으며 4%에서 연하장애가 있음을 보고하였다.
   본 연구에서는 감각변화, 악관절 증상, 치아교합의 변화, 미관상의 불만족 등의 기능적 장애 중 전예에서 한가지 이상의 증상을 호소하였으며, Riddle 등⁸⁾의 연구에서는 전체 31예 중 27예(87.1%)에서 한가지 이상의 증상을 호소하였다고 보고하여, 본 연구에서 좀 더 높은 비율을 보였는데 이는 수술시 miniplate를 이용한 절골선의 고정을 14예 중 12예에서 하악골 절개술 후 시행하였던 것이 원인 중 하나가 되었을 것이라 추정되어지며 또한 Riddle 등⁸⁾의 연구에 비해 평균추적기간이 짧은 것도 그 원인으로 추정되어진다.
   기능적 장애중 치아교합의 변화가 가장 높은 빈도(78.5%)를 보여 Riddle 등⁸⁾의 연구(77.4%)와 유사한 결과를 보였다. 치아교합의 변화를 호소하였던 환자 11명중 9명이 일상생활에는 큰 불편을 느끼지는 않는 것으로 조사되었으며, 방사선학적 검사 상 2예에서 부정교합의 소견이 관찰되었으나 특별한 추가 치료는 요구되지 않았다.
   수술후 치아교합의 변화에는 수술적 방법 그 자체와 수술후 치료 방법이 영향을 줄 수 있는 요소이다. 치아교합의 변화를 최소화하기 위해서는 수술 중 세심한 조작이 필요하며, 골을 절개하기 전에 miniplate 홀을 미리 만들어 놓는 것이 좋은 것으로 알려져 있다.⁹⁾ 절개술의 방법에서는 직선형 절개술(straight osteotomy) 보다는 계단형 절개술(stepped osteotomy)이 절개된 골의 회전력에 반대되는 힘이 가해져 절개골의 안전성을 높여 수술 후 부정교합 등의 합병증이 적은 것으로 알려져 있다.⁹⁾ 또한 수술중 절개되는 골의 손실을 적게 해야하며, 이를 위해서 oscillating 전기톱의 사용을 최소화하고 하악골의 내측면(inner table)은 절골도를 이용해 골절시키는 방법이 바람직한 것으로 생각된다.⁷⁾ 절개된 하악골을 고정시키는데는 여러 방법이 있으며, Sullivan 등⁹⁾의 연구에 의하면 wire로 하악골을 고정한 경우 29%에서 불유합을 보였으며, plate를 이용해 고정한 경우 5.3%에서 부정교합을 보여 plating이 가장 효과적인 것으로 알려져 있으나 부적당한 plating은 골가동, 감염, 부정교합, 불유합 등을 초래할 수 있다. 저자들은 2개의 miniplate를 이용하여 절골 부위를 고정하였으며, 2예(14.3%)에서 경도의 부정교합이 발생하였으나 골가동, 감염, 불유합 등의 합병증은 발생하지 않았다. 수술후 고정된 하악골을 안정화하기 위해 일정기간은 심한 저작운동을 삼가해야 하며, 유동식의 음식이 필요하다. 다른 연구에 의하면 기술적으로 가능한 경우 수술후 4주에서 6주까지 lingual splint가 부정교합의 예방에 도움을 준다고 보고하고 있다.⁸⁾¹⁰⁾
   감각변화를 호소한 9예 중 5예에서 하순과 턱 부위에 감각둔화를 관찰 할 수 있었으나 시간이 지나면서 점차 감소하는 추세를 보여, 이신경의 손상보다는 피부절개에 따른 주위의 감각신경의 손상에 의한 것으로 생각되어진다. 1예에서 절골 부위의 지속적인 통증을 호소하였고 2예에서는 절골 부위 주변의 치아에서 감각의 이상소견이 관찰되었는데, 이는 하악골 절개 과정중 이신경이나 하악치조신경, 치아의 뿌리 등에 손상을 주어 발생한 것으로 추정되어진다.
   Christophoulos 등⁵⁾의 연구에 의하면 17%의 환자에서 악관절 부위에 통증이 있음을 보고하였는데, 본 연구에서는 8예(57%)에서 악관절 증상을 호소하였으나 지속적인 대화나 저작 시에만 악관절 부위에 약간의 불편함을 느끼는 경도의 악관절 증상이 5예였으며 통증과 압통을 동반한 경우는 2예(14.2%)로 다른 보고와 비슷한 결과를 보였다. 대부분의 환자에서 진통제를 포함한 약물요법 등은 필요치 않았으며 적극적인 재활치료와 보존적 요법으로 점차 회복되는 양상을 보였다. 수술후 개구장애의 정도는 수술 중 제거되는 연구개, 인두 및 설부의 연조직의 양과 연관이 있으며, 피판 재건술의 시행여부와 술후 방사선치료도 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.⁸⁾ 본 연구에서도 수술후 개구장애를 호소한 7예 중 3예에서 재건술과 술후 방사선 치료를 시행한 군이었으며, 2예는 재건술만, 1예는 방사선치료만 시행한 군이었으며, 개구장애의 정도도 적극적인 재활치료로 점차 호전되는 양상을 보였다.
   피부절개의 방법은 다양하며, 중앙의 수직절개는 술후 심한 반흔을 나타내기 때문에 일반적으로 이를 변형시킨 피부절개를 선호한다. 본 연구에는 복합 Z 피부절개를 시행하였으며, 미관상 71.4%에서 만족 할 만한 결과를 보였다.
   그러나 본 연구가 후향적인 분석을 바탕으로 했다는 점과 대상군의 수가 작았던 점, 추적관찰의 기간이 짧았던 점, 설문지를 통한 환자의 주관적 증상만을 조사했다는 점에서, 이러한 기능적 장애를 유발하는 요인을 정확하게 규명하는데는 한계가 있을 것으로 생각되며, 앞으로 좀더 장기간의 추적관찰과 객관화되고 다양한 항목의 설문 개발이 필요할 것으로 사료된다.

결     론

   저자들은 1994년부터 1998년까지 정중앙 하악골 절개술 시행 후 기능적 결과를 분석한 결과, 기능적 장애 중 치아교합의 변화(78.5%)가 가장 많았으며, 대부분 특별한 치료는 요하지 않았으며, 감각의 변화는 시간이 지남에 따라 점차 회복되는 양상을 보였고, 피부절개는 복합 Z 절개선을 사용하여 미관상 만족할 만한 결과를 얻었다. 그리고 정중앙 하악골 절개술 시행후 한가지 이상의 기능적 장애가 발생함을 알 수 있었다.
   이상에서 술후 생길 수 있는 기능적 문제점에 대해 또한 술중 이러한 문제를 최소화하기 위해 전술했던 여러 노력이 행해져야하며, 술후에도 이러한 문제점 발견시 적극적으로 대처해야 할 것으로 사료된다.

1. Marchetta FC, Sako K, Murphy JB. The periosteum of the mandible and intraoral carcinoma. Am J Surg 1971;122:711-3.

2. McGregor AD, MacDonald DG. Patterns of spread of squamous cell carcinoma to the ramus of the mandible. Head Neck Surg 1993;15:440-4.

3. Spiro RH, Gerold FP, Strong EW. Mandibular swing approach for oral and oropharyngeal tumors. Head Neck Surg 1981;3:371-8.

4. DeSanto LW, Whicker JH, Devine KD. Mandibular osteotomy and lingual flaps : Use in patients with cancer of the tonsil area and tongue base. Arch Otolaryngol 1975;101:652-5.

5. Christophoulos E, Carrau R, Segas J, Johnson JT, Myers EN, Wagner RL. Transmandibular approaches to the oral cavity and oropharynx : A functional assessment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:1164-7.

6. Davidson J, freeman J, Bir D. Mandibulotomy in the irradiated patient. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:497-9.

7. Choi EC, Kim SS, Park NS, Hong WP. Mandibular osteotomy in the surgical approach to the oral cavity and oropharyngeal cancer. Korean J Otolaryngol 1994;37:1274-8.

8. Riddle SA, Andersen PE, Everts EC, Cohen JI. Midline mandibular osteotomy : An analysis of functional outcomes. Laryngoscope 1997;107:893-6.

9. Sullivan PK, Fabian R, Driscoll D, Patrick K. Mandibular osteotomies for tumor extirpation : The advantage of rigid fixation. Laryngoscope 1992;102:73-80.

10. Komisar A, Shapiro BM. Complications of midline mandibulotomy. Ear Nose Throat J 1988;67:521-3.