Address for correspondence : Bong Jik Kim, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Dankook University School of Medicine, 201 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan 330-715, Korea
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서론

칼시노이드 종양은 신경내분비계의 신경능 세포에서 유래하는 매우 드문 종양이다. 이러한 칼시노이드 종양은 어떠한 장기에도 발생할 수 있으나 주로 소화기나 호흡기에서 발생하며 두경부에서 발생하는 경우는 드물다. 두경부에서는 후두에 발생하는 경우가 가장 많으며 그 외에도 중이, 부비동 등에서 발생한 경우도 보고되었다.¹⁾
중이에서 발생한 칼시노이드 종양은 1980년 Murphy 등²⁾에 의해 처음으로 기술되었으며 현재까지 50건 이상의 사례들이 보고되었다. 우리나라에서는 2011년에 Shin 등³⁾이 중이 내 칼시노이드 종양을 처음으로 보고하였다. 중이 내 칼시노이드 종양은 난청, 이충만감, 이명, 이통, 이루 등을 동반하며 드물게 안면신경마비를 동반한다.⁴⁾ 소화기에 발생한 칼시노이드 종양은 내시경이나 전산화단층촬영 및 소변 5-Hydroxyindoleacetc acid(5-HIAA) 검사 등으로 진단이 가능하지만 중이 내 칼시노이드 종양의 진단을 위해서는 측두골 단층촬영 및 시험적 고실개방술이 필요하며 중이 내 진주종, 사구종, 악성 종양, 안면 신경초종 등의 가능성을 감별해야 한다. 수술적 치료로써 대부분 완치되지만 재발 및 전이의 가능성이 있어 주의 깊은 추적 관찰이 필요하다.⁴⁾
저자들은 안면신경마비를 주소로 내원하여 칼시노이드 종양으로 진단된 후 수술적 치료로 안면신경마비가 회복된 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례

36세 남자 환자가 내원 당일 발생한 House-Brackmann grade IV 정도의 우측 안면마비와 우측 이통을 주소로 내원하였다. 환자는 과거력에서 내원 8년 전 교통사고 후 발생한 것으로 추정되는 우측 전음성 난청으로 본원에 내원하여 우측 혈고실 의증 하에 당시 7개월간 외래경과 관찰하였다. 측두골 전산화단층촬영 상 뚜렷한 골절선이 발견되지 않고, 7개월 관찰 후에도 고실 내 혈종의심 음영이 소실되지 않아 시험적 고실개방술을 권유하였으나 이후 추적 관찰되지 않았던 환자이다. 환자의 전신상태는 양호하였으며 이개는 정상 소견이었으나 우측 외이도 내에 돌출된 종괴가 관찰되었다(Fig. 1). 순음청력검사상 좌측 청력은 정상이었으나 우측은 골도청력이 15 dB HL, 기도청력이 65 dB HL로 전음성 난청 소견을 보였다. 측두골 전산화단층촬영 소견상 우측 외이도의 내측, 중이강, 유양동, 유돌봉소까지 채우고 있는 연부조직의 음영을 볼 수 있었고 이소골 및 내이 구조물들의 소실은 없었다. 우측 안면 신경 고실 분지의 골 소실 소견이 의심되었으나 8년 전 측두골 전산화단층촬영 소견과 비교하였을 때 변화는 없었다(Fig. 2). 안면 신경초종, 진주종성 중이염 등이 의심되어 감별진단을 위해 측두골 자기공명영상을 촬영하였다. 우측 외이도 내에 T1 강조영상에서 낮은 신호강도와 T2 강조영상에서는 높은 신호강도를 보이며 조영증강 소견을 보이는 약 0.6 cm 크기의 병변이 관찰되었으며 골파괴나 주변 조직으로의 침범 소견은 보이지 않았다. 이후 외래에서 외이도 종괴에 대한 조직검사를 시행하였으며 조직 검사 결과상 신경 내분비화를 보이는 중이 내 선종으로 의심되었다.
우측 중이강내 종물의 확정적 진단 및 치료를 위해 고실성형술 및 개방성 유양동 삭개술을 시행하였다. 수술 소견에서, 외이도부터 고막, 중이를 거쳐 유양동 입구와 상고실 및 하고실까지 연결되어 있는 표면이 매끈하고 부드러우며 회백색을 띤 종괴가 관찰되었다. 종괴는 추골과 침골을 둘러싸고 있었으나 이소골의 골 미란 소견은 없었으며, 안면신경관의 결손은 관찰되지 않았다. 개방성 유양동 삭개술 후 잔존 종양의 가능성을 줄이고 종양의 재발을 예방하기 위하여 추골과 침골을 제거 후 고실성형술을 시행하였다. 조직검사상 H&E 염색에서 종양세포는 고형상의 판상 배열을 보였으며, 비교적 균일하고 단조로운 모양과 크기를 보였다(Fig. 3). 종양 세포의 핵은 신경내분비종양의 특징적인 모습인 소금과 후추(salt and pepper) 양상의 염색질을 보이고 있으며 종양세포의 세포질은 분홍색으로 과립상이었다. 유사분열은 관찰되지 않았다. 면역조직화학 염색상 신경 내분비 표지자인 chromogranin, synaptophysin, NSE, CD56에 양성을 보였으며 CK7, CK20, S-100 protein은 음성 소견을 보였다. Ki-67 항원에 대한 염색 결과는 낮은 증식능 지수를 나타냈고 p53 단백질의 발현은 없었다. 이를 종합해 볼 때 칼시노이드 종양으로 진단할 수 있었다(Fig. 4).
환자는 열흘간의 입원 치료 후 귀가하였으며 현재 3개월째 외래에서 경과 관찰 중이다. 병변의 재발 소견은 보이지 않고 있으며 우측 안면신경마비는 수술 후 점차 호전을 보여 현재 House-Brackmann grade I으로 기능이 회복된 상태이다. 순음청력검사상 우측 청력은 골도청력이 30 dB HL, 기도청력이 60 dB HL로 술 전에 비해 골도청력이 약간 감소한 소견을 보였다.

고찰

1976년 Derlacki와 Barney⁵⁾가 처음으로 신경 내분비화를 보이는 중이 내 선종에 대해 보고 하였고 이후 1980년 Murphy 등²⁾에 의해 처음으로 칼시노이드 종양으로 명명되었다. 중이 내 칼시노이드 종양은 소화기나 호흡기에서 발생한 칼시노이드 종양과 형태조직학적으로나 면역학적으로 같은 모습을 보인다. 하지만 중이 내에는 신경내분비 세포가 존재하지 않으며 중이 내 칼시노이드 종양은 다른 조직에 비해 성장이 느리고 전이 가능성 여부가 확실하지 않았기 때문에 예전의 병리학자들은 이 종양을 중이 내 선종으로 분류하였다. 2002년 Torske와 Thompson⁶⁾이 중이 내 선종으로 진단된 48예를 병리조직학적으로 분석하여 중이 내 선종과 칼시노이드 종양이 본질적으로 같은 종양이라 결론지었다. 그러나 최근 칼시노이드 종양의 경부 및 이하선으로의 국소 전이나 엉덩뼈(iliac bone)로의 원격 전이가 보고되고 있어 중이 내 선종과 달리 저등급의 악성을 가지는 것으로 여겨지기도 한다.^7,8,9)
중이 내 칼시노이드 종양의 가장 흔한 증상은 난청이며 대부분 전음성 난청의 모습을 보인다.⁴⁾ 그 외에도 이충만감, 이명, 이통, 이루 등이 발생 할 수 있다. 안면신경마비는 흔하지 않으며 중이 내 칼시노이드 종양의 약 10%에서 발생한다. 저자들의 증례에서는 안면신경관의 결손을 보이지 않았음에도 불구하고 안면신경마비가 발생하였으나 종양의 적출 후 증상이 서서히 호전된 것으로 보아 종양에 의한 압박으로 인해 발생한 증상이라 생각된다.
신체 검사상에서 환자의 78%가 중이 내에 국한된 종괴를 보였지만 약 20%에서 외이도의 종괴가 발견되었다. 본 증례에서는 8년 전 고실 내 일부에 국한되었던 종괴가, 8년이 경과한 후, 고실 및 유양돌기를 채우고, 고막을 뚫고 외이도로 성장했을 것으로 추측된다. 중이 내에서 발생한 칼시노이드 종양에서 홍조나 설사와 같은 칼시노이드 증후군의 증상이 나타난 경우가 보고된 것은 한 건에 불과했다.¹⁰⁾ Octreotide scanning은 소화기계의 칼시노이드 종양을 찾아내는 데 쓰이며 민감도는 89%이지만¹¹⁾ 중이 내 칼시노이드 종양을 찾는 데 사용된 경우는 한 건에 불과하다.¹²⁾
중이 내 칼시노이드 종양은 그 보고된 수가 매우 적기 때문에 확립된 치료법은 없지만 유양동 삭개술 및 고실성형술 등을 통한 종양의 완전 절제가 최선의 치료법으로 여겨진다.⁴⁾ 중이 내 칼시노이드 종양은 다른 조직에 비해 중이 내 점막의 혈류 공급이나 림프 배액이 풍부하지 않기 때문에 전이 가능성이 낮은 것으로 생각된다.²⁾ 하지만 국소전이가 있을 때에는 이하선 절제술이나 경부 림프절 곽청술이 필요하며 전이가 의심되는 경우에는 경부, 흉부, 복부의 영상학적 검사를 추가적으로 시행한다.¹³⁾ 일반적인 칼시노이드 종양처럼 항암치료, 방사선 치료, somatostatic analogue를 중이 내 칼시노이드 종양에 사용하는 것은 아직 논란의 여지가 있다.¹³⁾ 보조적 방사선 치료는 침습적인 경향을 가진 몇몇 사례에서 사용된 적이 있으나 그 효과는 확실하지 않다.¹³⁾
수술적 치료를 받은 환자들에서 중이 내 칼시노이드 종양이 재발한 경우는 약 22%이며, 치료 후부터 종양이 재발하기까지 걸린 시간은 13개월에서 33년으로 다양했으나 평균적으로 11년 정도였다.⁴⁾ 저자들의 증례에서는 중이 내에 국한되어 있던 칼시노이드 종양이 약 8년 후 외이도에서 관찰되었다. 정확한 발현 시기는 알 수 없지만 첫 내원시의 내시경 및 전산화단층촬영 소견으로 미루어 보아 당시 고실 내 혈종으로 의심되었던 중이 내 연부 조직의 음영은 칼시노이드 종양으로 생각되며 중이 내 칼시노이드 종양의 자연적인 성장 과정을 볼 수 있었던 흥미로운 경우라 할 수 있다. 비록 천천히 자라는 성상 및 낮은 전이가능성으로 인해 중이 내 칼시노이드 종양의 악성 여부는 아직 결론에 이르지 못하였지만, 본 증례에서처럼 중이 내 칼시노이드 종양은 비교적 빠른 속도로 성장할 수 있고, 안면신경마비, 전음성 난청 등의 심각한 합병증을 유발할 수 있기 때문에 적극적으로 진단하여 조기에 수술적 치료를 하여야 할 것이고, 또한 종양의 완전한 적출이 이루어졌다 해도 전이 및 재발의 가능성으로 인해 오랜 기간 동안 주기적인 추적관찰이 필요할 것으로 사료된다.
저자들은 안면신경마비를 주소로 내원하여 중이 내 칼시노이드 종양으로 진단된 후 수술적 치료로 안면신경마비가 회복된 1예를 체험하였기에 보고하는 바이다.

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