서     론

   갑상선으로 전이된 신세포암은 매우 드문 질환으로 갑상선 전이의 원발병소 중 신세포암이 차지하는 비율은 42%로 가장 큰 빈도를 보이는 것으로 보고되고 있다.¹⁾ Green 등에 의하면 전이성 갑상선암은 남녀 모두에서 비슷하게 발병하고 평균연령은 59세로 33세에서 88세에 이르기까지 다양한 연령층에서 발병하며,²⁾ 원발성암으로는 신세포암(renal cell carcinoma) 또는 유방의 선암(adenocarcinoma) 등이 있을 수 있으나 그리 흔하지 않은 것으로 알려져 있다.³⁾ 신장에서 발생한 종물의 경우 갑상선 전이가 초기에 발현되는 유일한 증상일수 있으며 이들 갑상선 전이는 원발성암의 빈도에 비례하지는 않는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 저자들은 최근 2예의 갑상선에 전이된 신세포암을 경험하였기에 이를 문헌고찰과 더불어 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   73세 남자가 1999년 8월 17일 호흡곤란과 각혈을 주소로 내원하였다. 가족력상 특이사항은 없었으며, 과거력상 2년전 다발성 폐전이를 동반한 신세포암을 진단받고(Figs. 1 and 2) 인터페론을 한 달간 투여 받았다. 인터페론 치료 후 2개월 부터 크기가 서서히 증가하는 하부 전경부 종물이 발견되어 본원 내과에서 세침흡인 세포검사를 시행하였으나 조직학적 진단을 얻지 못하였다. 그 후 추적관찰 하던 중 내원1달 전부터 종물의 크기가 갑자기 증가하고15일 전부터는 혈담 및 호흡곤란 있어 전과 되었다. 이학적 소견상 좌측 하부 전경부에 중심선을 넘어가는 경미한 압통을 동반하는 약 8×5 cm 크기의 고정성의 단단한 종괴가 촉진 되었으며(Fig. 3), 간접후두경 소견상 좌측 성대마비가 관찰되었고, 좌측 쇄골 상부 림프절의 비대가 촉진되었다. 비강 및 구강, 인두 검사에서는 정상 소견을 보였다. 갑상선 기능검사상 T3 흡수율 23.6%, T3 105.4 ng/dl, T4 9.5 μg/dl, 갑상선자극호르몬(TSH) 0.66 μIU/ml으로 정상 갑상선기능 소견을 보였다. 경부 단순촬영상 좌측 갑상선 부위에 5×5 cm 크기의 연부종물 소견과 기도음영의 전위소견이 보였다(Fig. 4). 갑상선 주사검사상 전반적인 흡수감소와 외부와 경계가 불분명한 비균질성의 갑상선 음영이 관찰 되었다. 갑상선 전산화단층촬영상 좌측 갑상선엽에 8×5 cm 크기의 경계가 불분명한 불균등 조영증강 되는 종물이 경부식도와 기관을 침습하면서 기관의 내강을 좁히고 있었다(Fig. 5), 흉부 전산화단층촬영상 양측 폐야에 다양한 크기의 다발성 결절들이 보이고 있었다(Fig. 2). 1999년 8월 19일 전신마취하에 갑상선 종물의 절개 생검 및 기관개창술을 시행하였다. 수술소견은 갑상선에서 기원한 종물이 경부식도를 침습하여 단단히 유착되어 있었고 기관은 우측으로 편위 되어있었으며, 종물이 기관 좌측 후벽을 침습한 후 내강 안으로 돌출되어 있었다. 수술 중 시행한 동결절편검사에서는 전이성 갑상선암이 의심되었다. 병리조직검사에서 H-E 염색상 투명세포암에 적합한 소견을 보이며 갑상선 글로블린에대한 면역화학적 염색에서 글로불린에대한 음성 소견을 보여 갑상선으로 전이된 신세포암으로 진단되었다(Fig. 6A and B). 수술후 환자는 경부에 방사선 치료후 호흡곤란의 완화를 보여 외래 추적관찰중 전신상태의 저하로 2000년 5월 25일 사망하였다.

증  례 2：
   66세 남자가 우측 전경부 종물을 주소로 1999년 11월 6일 내원하였다. 가족력상 특이사항은 없었으며, 과거력상 9년 전 좌측 신세포암 진단 하에 좌측 광범위 신절제술을 시행받았다. 현병력상 1999년 3월 우측 전경부 종물이 촉지되어 수술을 권유받았으나 환자가 거부하고, 내분비내과로 내원하여 시행한 세침 흡인검사상 갑상선 유두상암종으로 진단되어 수술위해 내원하였다. 이학적 소견상 우측 하부 전경부에 중심선을 넘고 압통을 동반하지않는 약 3×4 cm 크기의 가동성의 부드러운 종괴가 촉진 되었으며 간접후두경 소견상 성대마비는 관찰되지 않았다. 경부 림프절은 촉지되지 않았으며, 비강 및 구강, 인두는 정상 소견을 보였다. 갑상선 기능검사상 T3 흡수율 26%, T3 123.7 ng/dl, T4 10.6 μg/dl, 갑상선자극호르몬 0.66 μIU/ml 으로 정상 갑상선기능 소견을 보였다. 경부 단순촬영상 우측 갑상선 부위에 4×4 cm 크기의 연부종물 소견과 기도음영의 좌측전위소견이 보였다. 갑상선 주사검사상 약 4×4 cm 크기의 냉결절 소견이 갑상선 우엽에서 보였으며 좌엽까지 확장되는 양상을 보였다. 갑상선 전산화단층촬영상 우측 갑상선엽에 5×7 cm 크기의 경계가 불분명하며 다엽상으로 분할되어있고 중심부에 조영감소를 보이는 종물이 관찰되었다(Fig. 7A and B). 1999년 11월 17일 전신마취하에 갑상선 우엽절제술을 시행하였다. 수술소견은 우측갑상선에서 기원한 종물에 의하여 기관은 좌측으로 편위 되어있었으며, 인접장기와의 유착은 없었다. 수술 중 시행한 동결절편검사에서는 종양세포성 암종 소견을 보였다. 병리조직검사에서 갑상선으로 전이된 신세포암으로 진단되어 복부 전산화 단층촬영을 시행한 결과 신세포암의 재발을 확인할 수 있었으며, 인터페론으로 치료중으로 타장기로의 추가전이는 발견되지 않고있다.

고     찰

   타장기로부터 기원하는 암종이 갑상선으로 전이되는 경우는 임상적으로 감지되기 어려우며 갑상선 기능의 변화를 초래하지 않는 경우가 많으나⁴⁾ 크기가 갑자기 증가하는 경우에는 기관폐쇄를 유발함으로써 발견되기도 한다.⁵⁾ 세침흡인 세포검사에서도 보통 비갑상선 암종의 형태로 나타나지만⁶⁾ 저자에 따라서는 갑상선 결절을 가지면서 갑상선이 아닌 기관에서 원발성 암종을 갖는 경우에 결절에대한 세포 흡인 세포검사가 진단적이라고 말하는 경우도 있다.⁷⁾ 
   갑상선을 침습하는 비갑상선 암종들의 침습경로는 갑상선을 국소적으로 침습하거나 림프절 또는 혈행성으로 전이된다. 직접 침습하는 경우는 갑상선 주변에서 발생하는 암종들로서 후두, 인두, 기도, 그리고 식도암들이 여기에 속한다. 림프절을 따라 전이되는 경우는 경부 림프절을 침범할 수 있는 모든 암종들이 포함되나 이 경로는 흔하지 않다. 혈행성 전이는 원발성 암종의 종류에 따라 매우 다양한 양상을 보이나 일반적으로 고립성이고 주변과 경계가 분명한 경우가 많다.⁸⁾ 따라서 갑상선에 생긴 고립성 암종이 조직학적으로 갑상선 원발암에 적합하지 않는 소견을 보일 때는 전이성 암종일 가능성을 항상 고려해야 한다.⁹⁾
   신세포암은 성인에서 생기는 악성종양의 3%를 차지하며 그중에서 40%가 타장기로 전이하는 것으로 알려져있다. 주로 폐와 뼈로 전이를 잘 하지만 매우 드물게 0.07% 이하에서 갑상선으로 전이할 수 있다.¹⁰⁾ 갑상선으로 전이되는 고립성 신종양의 빈도는 신장 자체에 생기는 신종양의 빈도에 비례하지는 않는다. 고립성 신종양이 어떤 경로를 통하여 갑상선으로 전이되는지는 아직 정확히 밝혀지지는 않았으며 갑상선 전이에 의한 증상이 신종양의 첫번째 증상으로 발견되는 경우도 있다.¹⁾ 
   신세포암이 크기가 큰 고립성 종양으로 나타나는 경우 원발성 갑상선암과 임상적으로 구분하기는 쉽지않다. 이런 경우에도 갑상선 글로불린에대한 면역화학적²⁾ 또는 세침흡인 세포검사 후 PAS 염색이 도움이 된다.¹¹⁾ 신세포암이 갑상선으로 전이되는 경우에는 세포핵 내 봉입체소견을 조직학적으로 또는 면역화학염색 방법을 통하여 확인하는 것이 진단적이라고 할 수 있다. 갑상선 투명세포암의 경우 신세포암으로부터 전이된 갑상선암과 조직학적 차이를 구별하기가 매우 힘들다. 이런 경우 면역조직화학적 갑상선 글로블린 염색을 통해 원발성 갑상선암을 전이성 갑상선암과 감별진단할 수 있다.²⁾ 
   저자들의 증례에 있어서도 H-E 염색상에서는 갑상선 투명세포암과 감별이 힘들었지만 갑상선 글로블린 염색에서 음성의 소견을 보이는 것으로 보아 그 원발 병소가 갑상선이 아닌 타장기에서 기원한 전이성 암종임을 알 수 있었다.
   치료로는 전이된 갑상선에 대한 외과적 치료가 일반적으로 행해지고 있으며 갑상선에 국한된 전이를 보이는 경우에는 고식적인 목적 또는 치료적 수단으로 행해질 수 있다. 하지만 다발성 전이를 보이는 경우는 기도를 유지하기위한 고식적인 수단으로 한정되어지며, 방사선 치료를 겸한 병합요법을 시행하는 것이 좋은 것으로 알려져 있으나 수명 연장에 대한 효과는 아직 증명되지는 않았다.¹²⁾ 
   갑상선에 전이된 신세포암은 특징적 증상 없이 매우 서서히 진행하여 질병의 후기에 발견되는 경우가 많고 진단에 있어서도 경부 초음파, 전산화 단층촬영, 자기공명 영상 촬영 및 세침흡인검사 등이 원발 병소의 발견에 도움이 된다는 의견이 있으나 그 정확성에 관해서는 논란의 여지가 있으며 수술적 절제 후 확진되는 경우가 흔하다. 따라서 갑상선 암종을 진단하는 접근 방법에 있어서 항상 전이성 암종에 대한 고려가 있어야 하며 조기진단에 대한 보다 철저한 방법론적인 고찰과 연구가 필요하다고 하겠다.

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