서     론

   돌발성난청은 원인불명으로 발생하는 일측 혹은 양측의 감각신경성 난청으로 대부분 건강한 사람에게 일어나고 수시간 내지 수일만에 청력의 갑작스러운 소실을 초래하며 조기에 적절한 치료를 받지 못하는 경우 영구적인 청력장애가 일어날 수 있으므로 이과적 응급질환으로 간주하여 치료해야 한다.
   돌발성난청의 유인으로 출혈이나 혈전 혹은 혈관경련 등에 의한 혈액 순환장애, 내이막의 누공, 내이수종, 그리고 바이러스 감염설 등의 학설이 주장되고 있다. 이에 따른 치료방법으로 혈관장애설에 입각한 혈관확장제 및 항응고제의 투여와 바이러스 감염설에 의한 부신피질 호르몬의 사용이 보편적으로 사용되고 있다.
   현재 병인으로 가장 타당성이 있게 인정되고 있는 바이러스 감염설의 증거로는 혈청학적인 연구에서 항바이러스 항체가 돌발성난청 환자군에서 유의하게 높게 나타나며¹⁾ 돌발성난청 환자의 사후 측두골 소견상 바이러스성 미로염에 합당한 소견이 보고되었고²⁾ 1979년 Westmore등³⁾에 의하여 돌발성난청 환자의 외림프액에서 바이러스가 검출됨으로써 바이러스감염의 증거가 확인되었다. 1978년 Jaffe¹⁾는 바이러스 자체가 내이 속으로 침입하여 내이 세포에 직접적인 손상을 줄 수 있으며 간접적으로 혈관조(stria vascularis)나 나선혈관(spiral vessel)의 혈관내 혈액응고를 유발하거나 내림프액의 생화학적인 변화를 통해 내이 유모세포에 가역적인 손상을 입힐 수 있다고 설명하였으며 향후 항바이러스제가 실용화되면 돌발성난청과 바이러스와의 연관성이 더욱 분명해질 것으로 예상하였다.
   이에 저자는 돌발성난청의 예후 추정인자(나이, 치료시작의 시기, 난청의 정도, 청력도의 모양, 동반 증상의 유무, 상기도 감염의 병력)들의 환자군에 대한 후향적 분석을 통하여 항바이러스제가 돌발성난청 환자의 청각 회복에 미치는 영향과 항바이러스제의 효과를 기대할 수 있는 임상적 기준을 마련하고자 하였다.

대상 및 방법

   본 연구의 대상은 1993년 12월부터 1999년 8월까지 건국대학교 의료원 민중병원 이비인후과에서 돌발성난청으로 진단되어 입원 치료를 받은 56명(58귀)을 대상으로 하였다. 남자가 27명(48.2%) 여자가 29명(51.8%)으로 남녀비의 차이는 없었으며 20대가 15예(25.9%)로 가장 많았고 다음이 30대, 50대 순이었다. 평균연령은 42.1세이었고 최소연령은 7세, 최대연령은 73세이었다.
   이환된 귀의 측별로 본 장애는 편측성이 54명(96.3%)로 좌측이 33명(61.1%), 우측이 21명(38.9%)였고 양측성은 2명(3.7%)이었다.
   항바이러스제를 사용한 집단을 실험군(30귀)으로, 항바이러스제를 사용하지 않았던 집단을 대조군(28귀)으로 분류하여 치료 후 예후에 영향을 미칠 수 있는 요인별(나이, 치료시작의 시기, 난청의 정도, 청력도의 모양, 동반 증상의 유무, 상기도 감염의 병력)로 치료효과를 비교 분석하였다.
   모든 환자는 10일간 입원 치료를 원칙으로 하였으며 다음과 같이 치료하였다. 환자는 절대 안정가료를 하게 하였으며 부신피질 호르몬 요법으로 prednisolone을 입원 후 1일에서 5일까지 60 mg, 6일과 7일에 40 mg, 8일과 9일에 20 mg, 10일에 10 mg을 하루 2회에 걸쳐 경구 투여하였다. 항응고제 요법으로 heparin을 입원 1일째 10,000 U를 투여한 후 혈액응고 검사를 시행하여 안정성을 판단하고 하루 10,000 U를 10일간 정맥 주사하였다. Hypaque^®(Diatrizoate Meglumine)은 입원 후 1일에 검사 용량 1 cc를 정맥내 주사 후 30분간 관찰하여 과민성을 배제하고 하루 10 cc씩 10일간 정맥 투여하였다. 항바이러스 요법을 시행한 실험군의 경우 입원 후 1일부터 Vacrovir^®(200 mg/T, acyclovir) 3000 mg을 하루동안 3회로 나누어서 10일간 경구 투여하였다.
   청력검사는 입원당시 기도 및 골도청력을 측정하였으며 입원 후 청력 검사는 매일 시행하여 청력의 변화를 측정하였다. 청력회복의 판정은 Siegel⁴⁾의 판정표(Table 1)를 기준으로 제 3 형 이상의 청력 회복이 있는 경우를 회복된 것으로 판정하였다. 난청의 정도는 경도(mild, 26~40 dB), 중등도(moderate, 41~55 dB), 중등고도(moderate-severe, 56~70 dB), 고도(severe, 71~90 dB) 그리고 농(profound, 91 dB이상)으로 분류하였으며⁵⁾ 청력도의 분류는 청력역치가 고음역이 저음역보다 낮은 경우를 상승형, 전음역에서 역치가 비슷한 경우를 수평형, 저음역이 고음역보다 낮은 경우를 하강형 그리고 전음역에서 청력역치가 91dB 이상인 경우를 농형으로 하였다.
   통계학적 분석은 ANOVA 검정법과 chi-square test, Fisher's exact test를 이용하였다.

결     과

실험군과 대조군의 회복율

   전체적인 회복율은 항바이러스제 치료군에서 30예 중 23예(76.7%)로 대조군의 28예 중 13예(46.4%)보다 통계적으로 유의하게 높았다(p<0.05)(Table 2).

연령군에 따른 회복율

   연령이 50세 이하인 경우 실험군에서 19예 중 16예(84.2 %)가 회복되었으며 대조군은 18예 중 9예(50.0%)만이 회복되어 통계적으로 유의한 차이를 보였으나(p<0.05), 50세 이상에서 실험군의 회복율은 63.6%, 대조군의 회복율은 40.0%로 실험군에서 높게 나타났으나 통계적 유의성은 없었다(p>0.05)(Table 3).

치료시작 시기에 따른 회복율

   전체 58예 중 1주 이내에 치료를 시작한 경우가 46예(79.3%)로 대부분을 차지하였으며 2주 이내에 치료를 받은 환자군에서 실험군의 경우 회복율이 26예 중 21예(80.8%)로 대조군의 25예 중 12예(48.0%)보다 통계적으로 유의하게 높았으나(p<0.05), 2주 이후에 치료를 받은 집단에서는 실험군과 대조군 간의 회복율에 유의한 차이는 없었다(p>0.05)(Table 4).

초기 청력소실 정도에 따른 회복율

   초기의 청력소실 정도가 경도인 경우가 8예(13.8%), 중등도가 7예(12.1%), 중등고도가 21예(36.2%), 고도가 15예(25.9%), 농이 7예(12.1%)로 비교적 고른 분포를 보였다. 초기 청력소실이 고도이하인 환자군에서 실험군의 회복율은 27예 중 21예(77.8%), 대조군은 24예 중 10예(41.7%)로 유의한 차이를 보였다(p<0.05)(Table 5).

초기 청력도의 모양에 따른 회복율

   초기 청력도상 상승형이 17예(29.3%), 수평형이 20예(34.5%), 하강형이 16예(27.6%), 농형
이 5예(8.6%)였으며 상승형에서 실험군과 대조군의 회복율은 각각 90.9%와 66.7%, 수평형에서는 각각 72.7%와 44.4%, 하강형에서는 66.7%와 30.0%, 농형에서는 50%와 66.7%로 농형을 제외한 청력도 형태에서 실험군의 회복율이 대조군보다 높았으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p>0.05)(Table 6).

동반증상에 따른 회복율

이  명
   동반증상으로 이명이 있었던 경우는 48예(82.6%)로 회복율은 실험군에서 25예 중 19예(76.0%), 대조군에서 23예 중 10예(43.5%)로 통계적으로 유의한 차이를 보였으며(p<0.05), 이명이 동반되지 않았던 환자군에서는 실험군과 대조군의 회복율이 각각 5예 중 4예로 80.0%와 5예 중 3예, 60.0%로 실험군에서 높게 나타났지만 통계적 유의성은 없었다(p>0.05)(Table 7).

현  훈
   청력감소와 현훈을 함께 경험하였던 경우는 모두 14예(24.1%), 동반하지 않은 경우는 44예(75.9%)로 현훈이 없었던 환자중 실험군의 회복율은 25예 중 20예(80.0%), 대조군의 회복율은 19예 중 9예(47.4%)로 실험군에서 통계적으로 유의하게 높은 결과를 보였으나(p<0.05), 현훈을 동반한 환자에서는 실험군과 대조군의 통계적인 유의성이 나타나지 않았다(p>0.05)(Table 8).

상기도 감염의 병력에 따른 회복율

   상기도 감염의 병력이 있던 경우는 9예(15.5%), 없었던 경우는 49예(84.5%)로 상기도 감염이 있었던 환자군에서 실험군의 회복율은 100.0%, 대조군의 회복율은 66.7%로 실험군에서 높게 나타났으나 통계적으로 유의하지 않았다(p>0.05)(Table 9).

고     찰

   돌발성난청은 수시간 내지 수일 동안에 걸쳐 갑자기 청력소실을 일으키는 질환으로 그 원인, 진단 및 치료법 등에 대해 아직까지 많은 논란이 있어 왔다. 발생빈도는 Van Dishoeck와 Bierman⁶⁾은 0.02%, Byl⁷⁾은 0.075%라고 하였고 빠른 자연회복으로 인해 실질적 발병율은 더 높을 것으로 보고되기도 하였다.⁸⁾
   평균 발생연령은 Mattox와 Simmons⁹⁾는 46세, Jang등¹⁰⁾은 41.2세로 본 연구의 41.2세와 동일하였으며 Sheehy¹¹⁾는 40대 이상이 약 75%를 차지한다고 보고하였다. 이환된 귀의 측별 빈도는 편측성이 96.4%이었고 양측성이 3.7%로 Sheehy¹¹⁾가 보고한 4%의 양측성 빈도와 유사하였다.
   돌발성난청에 대한 만족스러운 치료법이 없는 이유는 발병 빈도가 낮아 양맹검사(double blind test)를 시행하기 힘들며 질병의 발병 과정이 복합적이고 예후에 영향을 주는 여러 요소가 존재하며 자연 회복되는 경우가 많아 치료의 효과를 평가하기 힘들기 때문이다.
   돌발성난청의 발생 유인에 대하여 아직 정설이 없으나 바이러스 감염설과 내이의 혈관장애설이 가장 주목되고 있으며 그 외 내이의 압력변화에 의한 와우막 파열, 자가면역질환 등이 거론되고 있다.
   바이러스 감염설은 여러 저자들이 보고하고 있으며 그 근거로 Van Dishoeck와 Bierman⁶⁾는 30%에서, Byl⁷⁾은 20%에서 상기도 감염과 돌발성 난청이 동반되었다고 하였으며 돌발성난청 환자의 측두골 병리조직학적 소견에서 1973년 Schuknecht¹²⁾는 바이러스성 미로염과 비슷한 소견으로 Corti기관과 혈관조 및 개막(tectorial membrane)의 위축과 전위가 관찰되나 나선신경절세포는 보존되는 양상을 관찰하였으며 이는 혈관 폐쇄에 의한 변화가 아닌 것으로 보고하였다. 또한 1979년 Westmore등³⁾에 의하여 돌발성 난청 환자의 외림프에서 mumps 바이러스가 배양됨으로써 바이러스 감염설이 각광을 받게 되었다. 1986년 Wilson¹³⁾은 돌발성난청 환자의 혈청 검사상 70%에서 herpes 바이러스를 발견할 수 있었으며 최근 Stokroos등¹⁴⁾은 herpes simplex virus를 guinea pig의 외림프에 접종하여 herpes 바이러스성 미로염을 유발시킨 후 청력과 내이 손상을 관찰하였으며 실험동물에서 빠른 청력손실과 돌발성난청의 측두골 소견과 합당한 조직학적 변화를 보고하였다. 바이러스가 돌발성난청을 일으키는 기전으로 Jaffe¹⁾는 바이러스 자체가 혈액을 통하여 혈관조를 침범한 후 외림프를 거쳐 유모세포에 침입하거나, 뇌척수액을 거쳐 외림프에 이르거나 혹은 이관을 통해 중이를 침범한 후 정원창의 막을 통하여 유모세포에 침범할 수 있을 것으로 추정하였고 간접적으로 혈관조나 나선혈관의 혈관내 혈액응고를 유발하거나 내림프액의 생화학적인 변화를 통해 내이 유모세포에 가역적인 손상을 입힐 수 있다고 설명하였다.
   혈관장애설의 경우 혈관 경색이나 혈전, 혈액응고, 적혈구 침전 등에 의해 내이의 순환장애를 일으킬 수 있으며 Meyerhoff¹⁵⁾는 와우의 혈류장애로 Corti기관에 산소분압이 감소하는 경우 내림프분압이 감소하게 되고 나트륨 이온과 칼륨 이온의 비율이 감소하여 와우 확성효과(cochlear microphonics)가 감소된다고 하였다.
   그 외 Simmons⁸⁾는 돌발성난청의 원인으로 와우막의 파열에 대하여 보고하였는데 과로, 두부외상, 내이의 압력 변화에 의해 누공이 형성될 수 있다고 하였다.
   현재까지의 치료는 주로 순환장애설에 준하여 내이 순환을 개선할 목적으로 혈관확장제, 항응고제, 고압산소요법, Carbogen흡입 그리고 성상신경절 차단술 등이 단독 혹은 병행하여 사용되고 있다. Heparin은 항응고작용, 지방분해작용, 항염증작용 및 항히스타민작용이 있으며, 저분자 dextran은 심박출량을 증가시키고 혈액의 점성을 감소시키며 혈소판 유착을 감소시켜 혈액순환을 돕지만 강력한 항원으로 작용할 수 있으므로 주의를 요한다. Shea등¹⁶⁾은 Hypaque의 분자 크기와 구조가 내이막의 파열 부위와 비슷하여 이를 막아주어 혈관조의 혈액-와우 관문(blood-cochlear barrier)을 정상화시켜 정상 직류 전위를 회복시키므로 돌발성난청의 청력회복에 도움을 준다고 발표하였으며 혈관확장제와 함께 투여한 경우 53%의 회복율을 보인다고 하였다. Haug등¹⁷⁾은 성상신경절을 차단하면 두경부 및 상지로 가는 말초혈관의 확장이 일어나 내이의 혈류도를 개선시킨다는 이론을 근거로 치료하여 약 70%에서 15 dB이상의 호전이 있었음을 보고하였다.
   바이러스 감염설에 준하는 치료법으로 부신피질 호르몬의 치료가 있으며 Byl⁷⁾은 치료 효과가 89.5%, Hong등¹⁸⁾은 68.7%라고 하였다. 부신피질 호르몬의 작용기전으로는 항염증작용과 c-AMP의 지방 분해 작용을 촉진시키는 효과가 있어 부종을 방지하고 섬유소의 침착과 대식 세포의 이동 및 활성을 억제하여 교원질 형성과 상처조직의 형성을 둔화시킴으로써 바이러스 감염에 의하여 일어난 내이의 손상을 막아 돌발성 난청의 회복에 기여하는 것으로 추정되고 있다. acyclovir는 guanine의 제 9 위치에 ribose대신에 acyclic side chain(2-hydroxy ethoxy methyl)을 가지고 있는 guanine유도체이다. 이 약물은 herpes simplex virus에 작용하는 선택적인 억제약물로 그 외에 varicella zoster virus와 cytomegalovirus 및 hepatitis B virus에 대하여서도 그 발육성장을 억제한다. acyclovir는 바이러스에 감염된 세포내 바이러스가 생성하는 특이적인 효소인 thymidine kinase와 친화력이 포유동물세포의 효소보다 200배나 강하며 thymidine kinase에 의해 대사되어 virus에 감염된 세포내에서 acyclovir monophosphate(acyclo-GMP)를 형성한 후 acyclo-GDP 및 acyclo-GTP로 이행되고 이중 acyclo-GTP는 바이러스 DNA복제 과정에 필요한 4종의 염기 중 하나와 상경적으로 작용하여 잘못된 DNA를 형성하게하고 바이러스 증식을 억제하는 기전을 갖는다. 이러한 원리를 기본으로 바이러스에 대한 직접적인 치료가 최근 acyclovir의 투여로 시행되고 있으며 본 연구에서와 같이 효과적인 결과가 보고되었다.¹⁹⁾ 최근에는 virus의 DNA를 이용한 PCR방법이 유용화됨에 따라 더욱 정확한 진단이 가능하여 앞으로의 연구와 치료에 효과적으로 이용될 수 있을 것으로 사료된다.
   돌발성난청의 치료에 영향을 미치는 요인 중 연령에서 Byl⁷⁾은 15세 이하와 60세 이상의 환자는 예후가 불량하다고 하였으며 Chon과 Roh²⁰⁾는 50세를 기준으로 50세 이전의 집단이 50세 이후의 집단보다 회복율이 높다고 하였으며 본 연구에서도 50세 이하의 환자군에서 실험군의 회복율이 대조군에서 보다 통계적으로 유의하게 높게 나타나 50세 이상의 환자군은 치료 후 예후가 좋지 않음을 시사하고 있다.
   Sheehy¹¹⁾는 조기 치료를 하는 경우 예후가 더 좋다고 하였으나 Siegel⁴⁾은 예후와는 무관하다고 주장하였다. 본 연구에서는 2주 이내에 치료를 받은 환자군에서는 실험군의 회복율이 대조군에 비하여 유의하게 높았으나 치료가 이 보다 더 지연된 경우에서는 회복율의 차이가 없었으며 아마 이것은 내이 병변이 가역적인 시기에 항바이러스제를 사용해야 효과적이라는 의미를 내포하고 있다.
   초기 청력손실의 정도가 예후에 많은 영향을 미치는 것으로 보고되어 Sheehy¹¹⁾와 Byl⁷⁾에 의하면 초기 청력손실이 클수록 예후는 불량한 것으로 알려져 있고 본 연구에서도 청력손실이 고도 이하의 경우에서 실험군의 회복율이 대조군보다 유의하게 높은 것으로 나타났다.
   Mattox와 Simmons⁹⁾과 Sheehy¹¹⁾는 초기 청력도의 모양이 수평형과 상승형에서 가장 좋은 회복율을 기대할 수 있다고 하였으나 본 연구에서는 농형을 제외한 모든 형태에서 실험군의 회복율이 대조군보다 높았으나 통계적 유의성은 없었다.
   Byl⁷⁾과 Mattox와 Simmons⁹⁾에 의하면 현훈은 내이의 심각한 손상을 의미하여 예후가 불량하다고 하였으며 본 연구에서도 현훈이 동반되지 않았던 환자군에서 실험군의 회복율이 대조군의 회복율보다 유의하게 높게 나타났다. 그리고 이명이 동반된 경우에서 실험군과 대조군의 회복율의 차이가 유의하게 관찰되었으나 여기에 대한 이유는 분석되지 않아서 향후 연구가 필요하리라 사료된다.
   Byl⁷⁾은 상기도 감염의 병력이 있는 환자군에서 예후가 더 나쁘다고 하였으며 Siegel⁴⁾은 예후와 무관하다고 하였으나 본 연구에서는 실험군에서 상기도 감염의 병력이 있었던 환자군의 회복율이 병력이 없었던 환자의 회복율보다 유의하게 높게 나타나 바이러스 감염을 의심할 수 있는 경우 항바이러스제의 선택이 필요할 것으로 사료된다.

결     론

   1993년 12월부터 1999년 8월까지 건국대학교 의료원 민중병원 이비인후과에서 돌발성 난청으로 진단되어 입원 치료를 받은 56명(58귀)을 대상으로 항바이러스제의 효과에 대하여 분석한 결과 돌발성 난청 환자의 치료로써 항바이러스제가 효과적이며 특히 50세 이하인 환자, 2주 이내에 치료를 시작한 환자, 초기 청력 역치가 고도이하인 환자, 동반 증상 중 이명이 있으며 현훈이 없는 환자의 경우 그 효과를 더욱 기대할 수 있을 것으로 사료되는 바이다.

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