교신저자：최은창, 120-752 서울 서대문구 신촌동 134 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   이하선의 심엽에 발생한 종양은 이하선전절제술로 치료하게 되는데 그 순서는 이하선 천엽을 먼저 절제한 다음 안면신경을 박리하여 보존하고 심엽의 종양을 절제하게 된다. 이와같이 이하선을 일괴로 절제하지 못하고 따로 절제할 수 밖에 없는 이유는 두 이하선엽간에 안면신경이 존재하기 때문이다. 이하선에 발생하는 종양은 양성이라 할지라도 종양만을 적출해서는 안되며 가능한 한 정상 이하선조직을 많이 포함하여 절제하는 것이 원칙이다. 심엽에 발생한 종양을 절제할 때 이하선 천엽을 따로 분리하여 절제한 다음 심엽을 절제하게 되어 심엽에 위치한 종양은 주위의 정상 이하선조직이 없이 따로 적출하게 되는 경우가 드물지 않다. 그러므로 이하선의 심엽과 천엽을 가능한 한 일괴로 연결하여 절제할 수 있는 방법이 있다면 보다 바람직하다고 하겠다.
   저자들은 최근 이하선 심엽에 발생한 종양 2예를 안면신경을 보존하며 천엽과 심엽의 종양을 일괴로 절제하는 치험을 하였기에 저자들의 증례를 수술방법과 함께 소개하고자 하였다.

수술방법

   이하선전절제술을 위한 피부절개는 modified Blair 절개법이 일반적이나 저자들이 보고한 바와 같이 modified facelift 절개법을 사용할 수도 있다.¹⁾ 피판을 박리한 다음 안면신경의 확인은 통상의 방법인 후방접근법을 사용하였다. 저자들이 선호하는 표식자는 악이복근(digastric muscle)의 상단과 이개연골(conchal cartilage)의 pointer이다. 심엽의 종양은 안면신경간을 외측으로 전위시키는 일이 흔하므로 이를 주의하여 안면신경에 손상이 없도록 하였다. 안면신경간을 찾은 다음 pes anserius까지 이하선의 천엽을 박리하면 심엽의 종양을 볼 수 있게 되고 그 위치를 판단할 수 있게 된다.
   저자들의 일괴절제술의 주된 착안점은 안면신경이 존재하지 않는 곳에서는 이하선의 천엽과 심엽의 구별이 없으며 이를 구태여 분리할 필요가 없다는데 있다. 즉 안면신경의 상측가지인 측두가지(temporal branch)의 상부와 하측가지인 하악가지(marginal mandibular branch)의 하부에서는 안면신경이 없으므로 심엽의 종양을 덮고 있는 천엽조직을 굳이 분리할 필요가 없는 것이다. 이 모양을 쉽게 표현하면 가운데를 갈라놓은 핫도그 빵을 연상하면 된다.
   심엽의 종양의 범위를 파악하면 상부와 하부 중 어느 쪽을 붙일 것인지를 결정하였다. 저자들은 상부와 하부를 비교하여 종양이 보다 넓게 위치한 쪽을 붙이는 것을 선호한다. 어느 쪽을 선택할 지 결정한 다음 그 반대쪽 안면신경의 가지부터 박리하여 천엽의 절제를 진행하고 안면신경분지의 박리를 마치면 이하선 천엽은 선택한 쪽의 심엽에 연결된 채로 붙어 있게 된다.
   심엽의 절제는 종양의 변연을 안면신경분지사이를 통하여 박리함으로 시작하여 종양의 내측면을 박리하게 되고 천엽과 연결된 곳을 제외한 부분에서 가동성이 확인되면 시료를 일괴로 절제할 수 있게 된다. 술후 처치는 일반적인 이하선전절제술과 같이 흡입배액관을 삽입하고 창상을 봉합하였다.

증     례

증  례 1：
   45세 남자환자로 내원전 약 5개월전부터의 우측 이하선 부위의 종괴를 주소로 내원하였다. 과거력상 만성 B형 간염 보균이외에 특이 병력은 없었으며 이학적 소견상 우측 이하선 부위에 6×6 cm 크기의 단단한 원형의 종괴가 촉지되는 것이외의 이상 소견은 관찰되지 않았으며 안면신경의 마비도 관찰되지 않았다. 전산화단층촬영상 이하선의 심엽과 천엽 모두를 침범하며 일부의 조영증강을 동반하는 5×5×3 cm 크기의 종괴가 관찰되었으며 주변에 커져있는 림프절소견은 없었다(Fig. 1A). 외래에서 시행한 세침흡인조직검사상 다형성선종으로 진단되어 이하선전절제술을 시행하였다. 수술시 이하선의 천엽의 하부에서부터 박리를 시작하여 이하선 천엽의 상부를 심엽의 상부와 종양에 붙인 채로 일괴로 이하선전절제술을 시행하였으며 종양의 크기는 약 6×5 cm 이었다(Fig. 1B and C). 조직병리검사상 다형성선종에 합당하였으며 술후 12일째 안면신경마비 등의 특별한 합병증없이 퇴원하였다(Fig. 1D).

증  례 2：
   37세 여자환자로 내원전 약 2년전부터의 우측 이하선 부위의 종괴를 주소로 내원하였다. 과거력상 특이 병력은 없었으며 이학적 검사상 우측 이하선 부위에 3×2.5 cm 크기의 단단하며 고정되어있는 종괴가 촉지되었고 그외 다른 특이 소견은 관찰되지 않았으며 안면신경마비 소견도 관찰되지 않았다. 전산화단층촬영상 3×3.5 cm 크기의 원형의 종괴가 이하선의 천엽과 심엽에 걸쳐서 관찰되었다(Fig. 2A) 외래에서 시행한 세침흡인조직검사상 선방세포암종(acinic cell carcinoma)으로 진단되어 이하선의 천엽, 심엽 및 종양을 일괴로 하여 이하선전절제술을 시행하였다(Fig. 2B and C). 조직병리검사상 선방세포암종(acinic cell carcinoma)으로 확진되었으며 안면신경마비 등의 특별한 합병증없이 술후 7일째 퇴원하였다(Fig. 2D).

고     찰

   저자들은 이하선의 심엽에 발생한 종양의 절제시 천엽을 따로 분리하여 절제하는 것의 불합리함을 관찰한 바 일괴로 절제하는 방법을 고안하게 되었다. 이하선의 심엽과 천엽은 안면신경이 존재하는 면을 기준으로 인위적으로 나눈 것일뿐 실제로 두 엽 사이에 해부학적으로 분리할 수 있는 면이 존재하는 것은 아니다. 그러므로 이하선전절제술에 있어서 천엽을 절제한 다음 심엽을 절제하기 위해서는 이하선 조직을 절단, 결찰하여야 하며 특히 안면신경이 존재하지 않는 부위에서는 인위적으로 두 엽 사이의 절제면을 설정하여 절제하여야 한다. 이러한 분리 절제에는 두 가지 단점이 있다. 첫째로 일괴로 절제하는 경우보다 시간이 많이 소요되는 것이다. 이하선은 혈행이 풍부하고 근막 등의 자연적인 절제면이 없으므로 이하선의 심엽과 천엽을 인위적으로 분리하는 것은 출혈이 많을 수 있고, 또한 출혈에 의하여 수술시야에 방해가 되는 것을 방지하기 위하여 일일이 절단과 결찰을 반복해야 하므로 자연히 시간이 많이 소요된다. 이하선의 일부분이라도 천엽과 심엽을 한꺼번에 절제할 수 있다면 그만큼 시간을 절약할 수 있다. 따로 분리하여 절제하는 것의 두 번째 단점은 종양학적으로 안전하지 못하다는 점이다. 두경부종양 절제의 원칙인 일괴절제는 이하선 종양의 수술에서도 적용되지만 이하선은 안면신경의 존재로 인하여 정상적인 안전변연을 확보하기 가장 어려운 원발병소 중의 하나이다. 이하선의 악성종양의 경우 뿐 아니라 다형성선종의 수술에서도 정상 이하선조직을 충분히 포함하는 것이 원칙이다. 종양이 안면신경과 접한 부위에서는 안면신경의 보존이 안전변연의 확보보다 중요하므로 분리하여 절제하는 것이 불가피하더라도 안면신경이 없는 부위에서는 가능한 한 이하선 조직을 붙여서 절제하는 것이 바람직하다고 사료된다. 더욱이 두 번째 증례와 같은 심엽의 악성 종양의 절제에 있어서 일괴로 절제하는 것이 유용하다고 하겠다. 따라서 저자들의 경험으로는 본 술식은 이하선 심엽의 종양이 안면신경의 측두가지 혹은 하악가지쪽으로 치우쳐있는 경우가 심엽의 중앙에 위치하는 종양보다 적응이 된다고 할수 있다.
   이하선전절제술을 위한 피부절개는 본 증례에서는 modified Blair 절개법을 사용하였으나 최근에는 저자들이 이미 보고한 바 있는 modified facelift 절개법을 사용하고 있다.¹⁾ 이 절개법의 장점은 기존의 절개법과 동일한 시야를 확보하면서 절개선을 귓바퀴 뒤로 감출 수 있어서 미용적으로 우수하다는 점이다.¹⁾
   제한된 예의 경험이고 이하선 전체를 일괴로 절제하는 방법은 아니지만 저자들이 고안한 방법은 이하선 심엽에서 기원한 종양의 절제에 있어서 수술시간을 줄일 수 있고 보다 종양학적으로 안전한 방법임을 경험하였다. 향후 상기술식의 임상적 유용성을 평가하기 위해서는 보다 다양한 증례의 추적관찰이 필요하리라 사료된다.

1. Kim DY, Lim YC, Choi EC. Usefulness of modified facelift incision for parotidectomy. Kor J Head Neck Oncol 2000;16:37-41.