교신저자：박용수, 403-720 인천광역시 부평구 부평6동 665 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   모균증은 진균류에 의한 질환으로 당뇨병과 같은 만성 소모성 질환이나 면역 결핍 상태의 환자, 장기간의 항생제 요법을 받고 있는 환자에서 잘 동반되며, 최근 약물 요법의 남용으로 증가 추세를 보이고 있는 질환이다. 이비인후과 영역에서는 비강, 안와 및 부비동에서 발병할 수 있으며 대개 안면부 통증, 발열, 혈성 비루, 안면 종창, 부종으로 시작해 안면부 봉와직염, 비강과 부비동의 괴사성 점막 변화, 안구 돌출, 시력 상실, 뇌신경 마비, 의식 저하 등으로 빠르게 진전하는 치명적인 질환이다.
   모균증의 진단은 보통 급속히 진전하는 병변과 함께 비강을 채우는 검은 괴사성의 덩어리와 비중격 및 경구개의 파괴 등을 관찰함으로써 의심하게 되고 이 부위에서 생검한 검체를 periodic acid Schiff 염색이나 Grott-Gomori methenamine-silver nitrate 염색을 한 후 모균증에 특징적인 넓게 벌어지고 격막이 없는 균사를 관찰함으로써 확진할 수 있다.
   저자들은 모균증의 초발 증상으로는 비교적 드문 안면 마비와 시력 소실을 초발 증상으로 내원한 비전형적인 모균증 2예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   54세 남자가 4일전부터 생긴 갑작스런 좌측 안면부 종창과 안면 마비를 주소로 98년 8월 내원하였다. 내원 7일전 두통과 코 막힘의 증상이 있어 개인 병원에서 치료하던 중 당뇨병이 진단되었고 4일 전 안면 마비가 발생하자 본원 내과에 입원하여 치료 중이었으나 증세에 호전이 없자 본과로 의뢰되었다. 이학적 검사에서 좌측 안와 주변으로 부종이 있었으며 안면 마비는 House-Brackmann grade III 였으며, 비경 검사상 좌측 하비갑개에 검은색의 가피가 점막 전체를 덮고 있었다. 실험실 검사상 혈당량은 290 mg/dl, 요검사상 당 1000 mg/dl, ketone 50 mg/dl 였다. 내원 당시의 비부비동 전산화 단층촬영 및 자기공명영상에서 좌측 사골동과 좌측 상악동 내에 조영 증강되는 비균질성 연부조직 음영이 내부를 채우고 있었고 좌 상악동의 연부조직은 자연 개구부를 통해 비강과 하비갑개까지 침범하고 있었으며 좌측 협부로도 조영 증강되는 미만성의 연부조직 소견을 보였다(Fig. 1). 모균증 의심 하에 내원 2 병일 째부터 amphotericine B를 1일 60 mg씩 총 3.0 g이 되도록 투여하였고 내원 10 병일 째 본과로 전원되어 12 병일 째 전신마취 하에서 내측 상악동 절제술을 시행하였다. 피부 절개 후 좌측 상악동 골막에서 염증성 조직과 함께 농양이 보여 국소적으로 배농시킨 후 상악골 절개를 시행하였다. 상악동 내부의 점막은 검은색의 가피로 둘러싸여 있었고 암적색의 분비물이 관찰되어 병변 부위와 함께 한 덩어리로 내측 상악골을 절제하였다. 수술 검체의 병리 조직학적 검사상 hematoxylin-eosin(H-E) 염색에서 격막이 없고 불규칙한 균사가 신경을 침범하는 소견을 관찰할 수 있었다(Fig. 2). 수술 후에도 당뇨 조절과 함께 amphotericine B를 투여하였다. 술후 2 병일 째 수술 부위가 발적 소견을 보이고 안면마비는 House-Brackmann grade VI로 더욱 심해져서 수술 부위를 개방하고 wet dressing을 하여 창상을 치료하였다. 술후 45 병일에 근전도 검사를 실시했으며 이때 자발 활동 전위는 관찰되지 않았고 안면마비의 정도는 호전을 보이지 않았다. 술후 60 병일째 내시경 검사상 좌측 상악동의 내부는 육아조직으로 채워져 있었으며 재발의 소견은 보이지 않았으나 안면마비는 grade VI로 변화 없는 상태에서 퇴원하였다. 수술 4개월 후 외래에서 전산화단층촬영을 다시 실시하였는데 특이 소견은 없는 상태로 외래 추적 검사중이다.

증  례 2：
   61세 여자가 내원 하루 전 갑작스럽게 생긴 우측 시력 소실로 98년 6월 본원 안과에 입원하였으나, 급성 부비동염에 의한 안 합병증이 의심되어 본과로 의뢰되었다. 내원 5일 전부터 우측 전두부 두통 및 안와주위 동통과 부종이 있었으며 과거력상 3년 전 당뇨병을 진단받고 인슐린으로 자가 조절을 하는 중으로 가족력상 특이 소견은 없었다. 이학적 소견상 우측 안와 주위에 경도의 발적성 부종이 관찰되었으며 그외 안면 부종이나 피부의 괴사는 없었다. 비강 검사에서도 특이 소견은 관찰되지 않았다. 안과적인 검사상 우측 시력은 소실된 상태였으며, 안구 운동은 중등도의 장애를 보였다. 안압은 24 mmHg였고 안저 검사상 박동을 관찰할 수 없었다. 실험실 검사상 혈당량은 249 mg/dl, 소변 검사에서 당 1000 mg/dl, ketone 50 mg/dl 였다. 안와 및 뇌 자기공명영상 검사(MRI)상 우측 전(全) 부비동에 조영 증강되는 소량의 점막비후가 관찰되었고 우측 안구 주변 및 안구 내부에 조영 증강되는 선상 및 망상의 음영이 관찰되어 안와 봉와직염을 시사하고 있었다. 부비동개구연합(ostiomeatal unit) CT상 우측 부비동개구연합 주위를 채우고 있는 연부조직과 우측 전부비동에 경한 점막 비후가 관찰되었다(Fig. 3). 우측 급성부비동염에 의한 안 합병증 의심 하에 진료 당일 우측 내시경하에서 전 부비동 근치술을 시행하였다. 수술 소견에서 중비도의 비점막은 부종 및 용종성 변화를 보이고 있었고 상악동과 사골동에서는 소량의 점액성 비루가 관찰되었다. 술후 1 병일 째 우측 안면의 안신경 및 상악신경 지배 영역에 이상 감각이 발생하였고 부종이 더욱 심해지며 안구 운동은 고정된 상태를 보였다. 남아 있는 병변이 의심되어 부비동 CT 촬영을 하였으나 수술 부위는 잘 개방되어 있었고 남아있는 병변은 관찰되지 않았다. 술후 2 병일 째 정신 상태가 기면증을 보이며 좌측 안와 주변까지 발적이 진행되었다. 수술시 채취한 조직 검사에서는 심한 염증 소견만이 발견되었고 모균증을 의심할 만한 균사는 발견되지 않았다. 발열과 함께 백혈구 증가(18,000/mm³) 및 Na/K 129/3.4 mg/dl 소견으로 패혈증이 의심되어 내과로 전과되었으며, 경험적으로 Amphotericin B 정주를 추가하였다. 다시 촬영한 뇌 MRI에서는 우측 비강 및 부비동, 외비 부위, 안구 후부, 해면정맥동이 조영 증강이 되지 않아 괴사 상태임을 시사하였고 반대로 좌측의 부비동 및 안구가 조영 증강되어 좌측으로 진행된 병변을 의심할 수 있었다. 증세는 계속 진전하여 술후 4 병일 째 정신 상태는 졸린 상태였고 우측 안면 피부의 부종이 증가하고 푸른 빛을 띠었으며 우측 사골동 절제부위, 비강 및 비중격, 경구개에 검은 가피가 형성된 것을 관찰할 수 있었고 이곳에서 조직 생검과 균 도말 및 배양 검사를 실시하여 모균증을 진단할 수 있었다. 술후 6병일에 의식은 혼미하였고 안면 피부는 검게 괴사된 상태였다. 술후 7병일 째 증세에 호전이 없고 가망 없어 퇴원하였고 퇴원 후 2일째 사망하였다.

고     찰

   모균증(mucormycosis)은 털곰팡이과에 속하는 균류에 의한 진균증으로 임상 양상에 따라 비대뇌형, 폐형, 위장관형, 피부형, 중추신경계형, 심내막염 및 혈관형 등으로 분류된다. 이중 비대뇌형이 가장 흔한데 이것은 다시 치명적인 비안와대뇌형과 치명도가 낮은 비부비동형으로 나눌 수 있다.
   비부비동형의 전형적인 증상은 안면과 부비동 부위의 동통, 두통, 비출혈이며 이학적 검사상 비강 점막의 괴사성 궤양, 안면 부종 및 압통을 관찰할 수 있다. 비안와대뇌형은 안구통, 결막 부종, 충혈, 안구 돌출 등이 나타나고 병이 진행함에 따라 뇌신경마비(II, III, IV, V, VI, VII), 안근마비, 안검하수, 대광반사 소실, 의식장애 등이 나타날 수 있다.¹⁾
   부비동 모균증은 초기에는 CT나 MRI 상 해당 부비동의 비특이적인 점막 비후나 혼탁화로 관찰되는데 병이 진행되면 해면정맥동 혈전증, 두개저, 조(cistern), 뇌 실질 등의 경색을 유발할 수 있으며 MRI는 이 부위의 침범 유무를 확인하는데 유용하게 사용될 수 있다.²⁾
   모균증의 진단은 조직 생검이 가장 중요하며, 이 병의 치료는 신속한 진단, 근본적인 내과적 문제의 교정, 즉각적인 amphotericin B의 사용, 적절한 좌멸괴사조직제거술(debridement) 이 필요하다.
   Peterson 등은 1. 장기 이식 등에 의한 면역억제 치료；2. 안구 침범；3. 당뇨성 키토산성증；4. 본래 가지고 있던 심각한 내과적 질환；5. 약물 요법만을 실시한 경우 등이 치료 성적이 나빴다고 보고하였다.³⁾
   모균증은 병의 진전이 급격하여 조기 진단과 조기 치료가 환자의 예후에 중대한 영향을 끼치므로 병이 진전된 후 발생하는 여러 증상보다는 초기에 나타나는 초발 증상이 어떤 양태로 나타나는지가 중요하다고 생각한다. 대개의 이비인후과 문헌에서는 초발 증상으로 안면통, 두통, 발열, 혈성 비루, 안면 부종 등이 있다고 알려져 있으며 이 증상이 급격히 진전하여 안면 봉와직염, 비강 및 부비동 점막의 괴사성 변화, 의식 둔화, 뇌신경마비, 시력 손실, 안구 돌출 등으로 발전할 수 있다고 하며¹⁾⁴⁾ 이학적 검사상 비강, 구개 점막, 안면 피부에 허혈성 내지는 괴사성 변화로 인해 발생하는 검은 가피(eschar)를 진단에 중요한 소견으로 다루고 있다.
   Ferry 등⁵⁾의 16명의 비안와대뇌형 모균증 환자를 종합한 보고에서는 코막힘, 비루, 후비루 등의 비과적 증상이 가장 많은(11명) 초발 증상이었으며 안구 통증이 6예, 안면 봉와직염이 5예였다. 본 증례에서와 같은 급격한 시력 소실을 초발 증상으로 호소한 경우는 4예에서 보고되었으며 안면신경마비가 초발 증상인 경우는 한 례도 없었다. 그 외로 발생한 초발 증상은 피부나 비강, 구개 점막에 발생한 검은 가피(eschar), 안구돌출(proptosis), 안면 감각이상 등이 있었다.
   국내에서 비안와대뇌형 모균증의 증례 보고는 최근까지(1982~2000년) 22개의 문헌에서 28개의 증례가 보고된 바 있으며 이 증례에서 발병 당시 환자가 호소한 초발 증상들과 가장 심하게 호소한 주증상, 병의 경과 중 발생한 모든 증상을 종합한 결과는 Table 1과 같았다(Table 1).^{6)7)8)9)10)11)12)13)14)15)16)17)18)19)20)21)22)23)24)25)26)27)} 초발 증상으로 가장 많았던 것은 안구통(10예)이었으며 두통(7예)이 두 번째로 많았고, 안와주위 부종, 안면부종이 각각 6예였다. 본 증례에서 초발 증상으로 나타났던 갑작스런 시력 소실과 안면마비가 국내 문헌 보고상 초발 증상으로 나타났던 경우는 각각 2예였다. 부위별 증상으로 보면 McDonald,¹⁾ Vessely 등,⁴⁾ Ferry 등⁵⁾의 보고와는 달리 안구 증상이 초발 증상(39.3%)과 모든 증상 면(50%)에서 가장 많았으며 안면 증상은 초발 증상(28.6%)과 모든 증상 면(29.6%)에서 두 번째로 많은 증상이었다. 이비인후과 문헌에서 초발 증상으로 주로 다루는 안면통, 안면부종, 두통, 비출혈 등은 많은 례에서 초발 증상으로 나타나기는 했으나 안구 증상보다는 빈도가 낮았으며 이는 이비인후과 문헌에서는 비부비동형과 비안와대뇌형을 따로 구분하지 않고 비대뇌형으로 종합하여 증상을 다루었기 때문일 것으로 생각한다. 그러나 비부비동형은 상대적으로 치명도가 낮고 병의 진전이 급속하지 않으므로 임상적으로 진단에 주의를 기울여야할 것은 비안와대뇌형으로 생각하며 이의 신속한 진단을 통한 적절한 치료를 위하여서는 비안와대뇌형의 주증상인 안구 증상에 초점을 맞춘 교육이 필요하리라 생각되며 그 외 드물게 일어나는 초발 증상에도 역시 주의를 기울여야 할 것으로 생각된다. 또한 Peterson 등³⁾의 임상 연구에 의하면 안구 증상이 있었던 환자가 안구 증상이 없었던 환자에 비해 사망률이 높은 것으로 알려져 있으므로(33% 대 13%) 위험 요인이 많은 환자에서 갑작스런 안구 증상은 세심한 주의를 기울여야 할 것으로 생각된다.
   또한 여러 가지 모균증이 의심되는 상황에서 이학적 검사상 비강, 구강 점막에 검은색 가피가 있을 경우 모균증의 진단에 특징적인 소견이라고 알려져 있으나 저자가 검토해 보았던 22개의 증례 보고(28예)에서 초진 및 입원 당시 이학적 검사상 검은 가피나 괴사성 변화를 보였던 경우는 14예(50%)에 불과하였고 초진시 발견되지 않았다가 병의 경과 중 발견되거나 수술 도중 상악동 및 사골동 점막에서 발견되었던 경우가 9예였으며 나머지 5예는 병의 경과 중 한번도 괴사성 변화를 관찰할 수 없었다. 이와 같은 결과로 볼 때 비전형적인 초발 증상만을 가지고 있는 환자가 검은 가피가 형성되지 않은 상태라면 진단하는데 많은 어려움을 겪을 수 있다고 생각하며 본 증례 2에서와 같이 적절한 시기를 놓친다면 환자의 생명을 잃는 등의 심각한 상황을 맞을 수 있다고 생각한다. 또한 교과서에서 다루는 초발 증상과 최근 보고된 비안와대뇌형 모균증의 초발 증상의 빈도가 상이하므로 이에 대해서도 주의를 기울여야 할 것으로 생각된다.
   저자들의 생각으로는 당뇨병을 앓고 있거나 면역 상태가 저하된 환자에서 안구통, 안면 부종 등의 안구 증상이나 안면 증상이 있을 경우 철저한 이학적 검사로 모균증을 배제해야 할 것이며 진단에 특징적인 검은 가피를 발견할 수 없다 하더라도 다른 특정 질환이 진단되지 않은 상태에서는 모균증의 의심하에 경험적인 amphotericin 정주 치료가 필요하다고 생각된다.
   결론적으로 비-안와-대뇌형 모균증의 예후는 좋지 않으며, 저자들은 안면신경마비를 주소로 내원하여 철저한 이비인후과적 이학적 검사를 통해 모균증을 진단하여 신속한 내외과적 치료를 병행하여 근치한 환자와 시력소실 및 안와 주위 부종으로 내원하여 며칠 후 비강 내 검은 가피가 형성되어 뒤늦게 모균증으로 진단하여 치료에 실패한 환자를 경험하였다. 모균증 환자에서 비교적 흔치 않은 초발 증상인 안면신경마비 및 시력소실이 내원의 첫 주소가 될 수 있으며, 이러한 흔치 않은 증상도 모균증의 초발 증상으로 나타날 수 있다는 것을 인지하고 있다면 신속한 조기 진단을 통한 조속한 치료가 가능하여 치료 효과를 높일 수 있을 것으로 생각된다.

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