교신저자：박철원, 133-792 서울 성동구 행당동 17  한양대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(02) 2290-8580 · 전송：(02) 2293-3335 · E-mail：HYENT@chollian.net

서     론

   현재 고막 천공의 재건에 가장 흔히 사용되는 이식물은 측두근막이며 숙련된 술자에 의해 시술된 경우 그 성공률이 90%를 상회하는 것으로 여러 저자들이 보고하였다.¹⁾²⁾³⁾ 지방조직을 이용한 고막성형술은 1960년대 초반 처음 소개된 이후로⁴⁾ 비교적 빠르고 간단하고 안전한 수술방법으로 여겨져 왔으며, 특히 크기가 작은 고막 천공의 재건에 사용되어왔다. 이 수술방법은 이식물의 채취와 술식이 쉽고 수술시간이 짧아 수술과 연관된 합병증의 발생이 적으며, 외래 차원에서 국소마취하에 시행할 수 있어 비용을 절감할 수 있다.⁵⁾ 또한 양측에 고막천공이 있는 경우 동시에 수술을 시행할 수 있다는 장점도 있다.⁶⁾
   지방조직을 이용한 고막성형술의 성공률은 저자들에 따라 70%부터 97%까지 다양하게 보고되고 있으며^{4)5)6)7)8)9)10)} 국내에서는 이에 대한 보고가 드물었다. 이에 저자들은 본 교실에서 자가지방조직을 이용한 고막성형술을 시행 받은 환자를 대상으로 치료성적을 평가하고자 하였다.

재료 및 방법

대  상
   한양대학교 의과대학 이비인후과학 교실에서 1999년 1월부터 2000년 6월까지 자가지방조직을 이용한 고막성형술을 시행받은 62예중 6개월 이상 추적관찰이 가능했던 54예를 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 모든 환자에서 술전과 술후 2개월경에 순음청력검사를 시행하여 비교하였으며 연령, 고막천공의 원인, 고막천공의 크기, 고막천공의 위치, 술자의 숙련도, 조직채취 부위에 따른 성공률의 차이를 비교하였다. 수술의 성공 여부는 술후 6개월에 현미경하 검사를 시행하여 천공부위가 완전히 상피화되어 폐쇄되어 있으며 이루 등의 감염의 소견 없이 건조한 상태를 유지한 경우에 수술이 성공한 것으로 판단하였다.
   54명의 환자중 남자가 32명, 여자가 22명이었고 연령분포는 10세 이하에서 60세 이상까지 다양하였으며, 그 중 30대가 18명으로 가장 많았다(Table 1). 고막천공의 원인은 만성염증에 의한 경우가 38예로 대부분을 차지하였고 그 외에 고실성형술 실패에 의한 경우가 7예, 외상에 의한 경우가 9예 있었다. 모든 경우에서 이학적 검사, 청력검사, 측두골 단층촬영을 시행하여 중이강이나 유양동내에 병변이 있거나 이소골 연쇄의 이상이 의심되는 경우는 대상에서 제외하였다. 고막천공의 크기는 고막 긴장부에서 천공부위가 차지하는 비율에 따라 분류하였으며 10%(≒1 mm)이하인 경우가 32예로 가장 많았다. 천공의 위치는 중앙부에 위치한 경우가 34예로 63%를 차지하였으며 지방조직은 42예에서 이수(ear lobule)로부터, 12예에서 복부로부터 채취하였다.

수술방법
   협부의 종물제거술을 함께 시행받은 5세 환자를 제외한 53명의 환자들은 모두 국소마취하에서 수술을 시행하였다. 지방조직을 이수로부터 채취하는 경우는 이수와 외이도를 1：100,000으로 희석한 epinephrine이 포함된 2% lidocaine으로 국소마취한 후에 이수의 변연부에 1~1.5 cm 길이의 절개를 가하였다. 예리한 기구로 피하조직을 박리한 후 충분한 양의 지방조직을 겸자로 잡아당긴 상태에서 절제하고 절취된 조직은 소독된 식염수에 보관하고 절개부위를 지혈한 후에 봉합하였다(Fig. 1). 그 후 수술현미경하에서 고막천공 변연부를 천공부위의 지름이 1~2 mm 정도 커지도록 제거하고(Fig. 2) 이식물의 생착을 용이하게 하기 위한 목적으로 천공변연부 내부의 점막을 미세한 기구를 이용하여 긁음으로써 표면적인 찰과상을 유발하였다.
   절취해둔 지방조직을 미세겸자로 집은 후 천공부를 통하여 중이강내로 밀어넣었다가 일부를 다시 외이도 쪽으로 잡아당겨 고막 천공부를 중심으로 이식물이 아령모양이 되도록 위치시켰다(Fig. 2). 이식물을 적절하게 위치시킨 후 외이도에 gelfoam을 패킹하고 드레싱한 후에 수술을 마쳤다.

통계처리
   Fisher's exact test를 사용하였으며 신뢰구간은 95%로 정하였다.

결     과

   총 54명의 환자중 49명에서 수술이 성공하여 전체적인 수술성공률은 90.7%이었고 평균 수술 시간은 35분이었다. 연령에 따른 성공률의 차이는 뚜렷하지 않았고 대상 환자중 소아 환자가 1명밖에 되지 않아 소아와 성인간의 성공률 차이는 비교할 수 없었다(Table 2).
   천공의 원인에 따른 성공률도 뚜렷한 차이가 없었으며(Table 3) 천공의 크기별 성공률은 10%미만인 경우 96.9%, 10~30%인 경우 92.3%, 30%를 넘는 경우는 66.7%로 천공의 크기가 증가할수록 성공률이 감소하는 경향을 보였고 30%이하인 경우와 30%를 초과하는 경우를 비교하였을 때 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<.05)(Table 4). 천공의 위치에 따른 성공률의 차이는 없었고(Table 5) 술자의 숙련도에 따른 차이는 staff이 시술한 경우에 비해 fellow나 resident가 시술한 경우 성공률이 감소하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다(p>.05)(Table 6). 지방조직의 채취부위에 따른 성공률의 차이도 역시 뚜렷하지는 않았다(Table 7).
   수술전 순음청력검사에서 환자들의 청력은 대부분 정상이거나 경도의 전음성 난청소견을 보였으며 기도청력과 골도청력의 차이는 모두 30 dB 미만이었다. 수술 후 2개월에 시행한 순음청력검사에서 기도-골도청력의 차이는 평균 7.8 dB 감소하였다.
   수술후 추적관찰시 이경검사에서 이식물의 상피화는 수술후 2주이내에 시작되어 4~6주가 지나면 대부분의 경우 육안적으로는 이식된 지방조직이 완전히 흡수되는 소견이 관찰되었다(Fig. 3).
   수술의 실패외에 다른 합병증은 발생하지 않았으며 수술이 실패하였던 5예의 환자들은 측두근막을 이용한 고막성형술을 시행하여 성공적인 결과를 보였다.

고     찰

   지방조직을 이용한 고막성형술은 1962년 Ringenberg 등¹¹⁾¹²⁾에 의해서 처음 소개된 이후로 여러 저자들에 의해서 그 유용성이 보고되었다.^{4)5)6)7)8)9)10)} 이 술식의 장점은 기술적으로 쉽고 간단하며 외래 차원에서 국소마취하에서 시행할 수 있기 때문에 전신마취와 입원의 필요성이 없으며 비용도 절감할 수 있다. 또한 수술시간이 짧고 수술조작의 범위가 넓지 않으므로 수술과 연관된 합병증의 발생률이 적고 따라서 양측에 고막의 천공이 있는 경우에 동시에 수술을 시행할 수 있다. Gross 등⁷⁾은 지방조직을 이용한 고막성형술이 환기관 삽입술보다 적은 이과적 손상을 유발한다고 보고하였고, 유양동삭개술이나 고실성형술 등의 좀 더 광범위한 수술을 받은 환자에서 반대측 귀에 작은 고막천공이 존재하는 경우 이 술식을 시행하였다. 실제 이 술식에서는 중이 구조물에 대한 조작이 전혀 없으므로 인위적인 이과적 손상을 최소화 할 수 있다. Mitchell 등⁶⁾은 양측에 고막천공이 있는 환자에서 동시에 이 술식을 시행하여 수술에 따르는 합병증 없이 좋은 결과를 보았다고 보고하였고 이러한 경우 마취나 술후 관리에 필요한 노력을 반감시킬 수 있다고 하였으며 이러한 장점은 술후관리에 어려움이 있는 소아환자의 경우 특히 의미가 있다.
   지방조직을 이용한 고막성형술의 수술 성공률은 보고자에 따라 70~97%로 다양하게 보고되고 있으며 연령에 따른 성공률의 차이는 보고자에 따라 견해가 다르다. Berger 등¹³⁾과 Shih 등¹⁴⁾은 연령이 증가할수록 이관의 기능이 더 좋고 중이염에 이환되는 횟수가 감소하므로 고막성형술의 성공률이 높아진다고 보고한 반면 Chandrasekhar 등¹⁵⁾은 연령에 따라 3개의 군으로 나누어 시행한 연구에서 유의한 성공률의 차이는 없었다고 하였다. 본 연구에서도 연령에 따른 성공률의 차이는 뚜렷하지 않았으며 따라서 연령만으로는 수술의 성공 가능성을 예측할 수는 없을 것으로 사료된다. 단 한가지 고려하여야 할 점은 너무 나이가 어린 환자에서는 협조가 되지 않으므로 술후관리가 어렵다는 것이다.
   천공의 크기와 관련해서는 모든 저자들이 공통적으로 천공의 크기가 작을수록 성공률은 높아지고 천공의 크기가 큰 경우에는 지방조직을 이용한 고막성형술을 적용하기 힘들다고 보고하였다.^{4)5)6)7)8)9)10)} 그 이유는 천공의 크기가 큰 경우 당연히 이식물의 크기가 증가하며, 이식물이 너무 큰 경우에 이것이 중이강내로 또는 외이도쪽으로 빠져나와 상피화가 제대로 되지 않기 때문이다.¹⁶⁾ Terry 등⁵⁾은 천공의 크기가 50%이하인 경우 80%정도의 성공률을 보인 반면 천공의 크기가 50%를 초과하는 경우 57.1%로 성공률이 감소하였다고 보고하였으며 Gross 등⁷⁾은 천공부의 지름이 4 mm 이하인 경우에 이 술식을 적용하여야 한다고 하였다.
   천공의 위치는 성공률에 뚜렷한 영향을 미치지 않으며 단, 변연부에 매우 인접한 경우 기술적으로 이식물을 적절히 위치시키기가 힘들다는 점을 고려하여야 한다.
   지방조직을 이용한 고막성형술은 술식이 비교적 쉽고 간단하므로 숙련되지 않은 술자에 의해서도 좋은 결과를 얻을 수 있다. Sade 등¹⁷⁾은 측두근막을 이용한 고막성형술의 성공률을 술자의 숙련도에 따라서 비교한 결과 경험이 많은 술자에서는 93.5%의 성공률을 보인 반면 경험이 적은 전공의의 경우는 63.5%을 성공률을 보여 술자의 숙련도가 수술성공률에 영향을 주는 중요한 인자라고 보고하였다. 반면에 Terry 등⁵⁾은 지방조직을 이용한 고막성형술의 경우 술자의 숙련도에 따른 수술 성공률의 차이는 없다고 보고하였으며, 본 연구에서도 유의한 차이는 없었다.
   지방조직은 가장 흔히 이수로부터 채취하며 이 경우 같은 수술 시야에서 조작을 할 수 있다는 장점이 있다. 이수로부터 충분한 양의 지방을 얻기 힘든 경우에는 복부나 둔부에서도 채취할 수 있다. Ringenberg 등⁴⁾에 의하면 복부나 둔부의 지방에 비하여 이수의 지방조직이 좀 더 치밀하고 충분한 지지조직을 포함하고 있어 상피화가 진행되는 동안 강한 지지대 역할을 하므로 이식물로 가장 적절하다고 하였다. 본 연구에서는 채취부위에 따른 성공률의 차이는 뚜렷하지 않았다.
   술후 42예에서 청력의 향상이 있었고 평균적인 청력의 향상은 7.8 dB로 현격하지는 않았으며, 그 이유는 수술시 선택된 환자들이 대부분 정상 혹은 경도의 난청만이 있었기 때문이다. 30 dB 이상의 전음성 난청이 있는 경우에는 고막 천공 외에 중이강 또는 유양동내의 다른 병변이 존재할 가능성이 높고 이것이 확인된 경우에는 유양동 삭개술이나 고실성형술을 시행하여야 하겠다.
   고막성형술의 정의가 중이강내의 구조물에 대한 조작은 하지 않고 고막의 천공만을 재건한다는 것과 천공의 크기가 작을수록 수술의 성공률이 증가하며 천공의 크기가 큰 경우는 적용하기가 힘들다는 점을 근거로 하여 지방조직을 이용한 고막성형술의 선택기준을 다음과 같이 정리할 수 있다. 1) 급성 염증이 없고 크기가 30%이하인 작은 고막 천공 2) 3개월 이상 재생의 증거 없이 천공이 지속되는 경우 3) 기도청력과 골도청력의 차이가 30 dB 이하인 경우 4) 중이강이나 유양동내의 병변이 없는 경우 등이다.

결     론

   저자들은 본 교실에서 자가 지방조직을 이용한 고막성형술을 시행받은 환자들을 대상으로 수술 성공률을 조사한 결과 같은 술식을 시행한 여러 문헌보고나 측두근막을 이용한 고막성형술의 성공률에 뒤지지 않는 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 이 술식은 쉽고 간단하고 안전하며 비용도 절감되는 등 여러 장점이 있으므로 적절한 선택기준을 정하여 이에 합당한 경우 꼭 고려되어야 할 술식으로 사료된다.

1. Hough JV. Tympanoplasty with interior fascial graft technique and ossicular reconstruction. Laryngoscope 1970;80:1385-413.

2. Packer P, Mackendrick A, Solar M. What's best in myringoplasty: underly or overlay, dura or fascia? J Laryngol Otol 1982;96:25-41.

3. Gibb AG, Chang SK. Myringoplasty: a review of 365 operations. J Laryngol Otol 1982;96:915-30.

4. Ringenberg JC. Closure of tympanic membrane perforations by the use of fat. Laryngoscope 1978;88:982-93.

5. Terry RM, Bellini MJ, Clayton MI, Gandhi AG. Fat graft myringoplasty: a prospective trial. Clin Otolaryngol 1988;13:227-9.

6. Mitchell RB, Pereira KD, Younis RT, Lazar RH. Bilateral fat graft myringoplasty in children. Ear Nose Throat J 1996;75:652, 655-6.

7. Gross CW, Bassila M, Lazar RH, Long TE, Stagner S. Adipose plug myringoplasty: an alternative to formal myringoplasty techniques in children. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;101:617-20.

8. Kaddour HS. Myringoplasty under local anaesthesia: day case surgery. Clin Otolaryngol 1992;17:567-8.

9. Mitchell RB, Pereira KD, Lazar RH. Fat graft myringoplasty in children: a safe and successful daystay procedure. J Laryngol Otol 1997;111:106-8.

10. Woo HY, Lee JY, Kim YM, Lee CW. Fat myringoplasty in graft failure. Korean J Otolaryngol 2000;43:369-72.

11. Ringenberg JC. Fat graft tympanoplasty. Laryngoscope 1962;72:188-92.

12. Ringenberg JC, Fornato EJ. The fat graft in middle ear surgery. Arch Otolaryngol 1962;76:407-13.

13. Berger G, Shapira A, Marshak G. Myringoplasty in children. Journal of Otolaryngology 1983;12:228-30.

14. Shih L, Detar T, Crabtree JA. Myringoplasty in children. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;105:74-7.

15. Chandrasekhar SS, House JH, Devgan U. Pediatric tympanoplasty: A ten-year experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:873-8.

16. Tos M. Graft material. In: Tos M. Manual of middle ear surgery. 1st ed. New york: Thieme medical publishers, Inc;1993. p.117-8.

17. Sade J, Berco E, Brown M, Weinberg J. Myringoplasty: short and longterm results in a training program. J Laryngol Otol 1981;95:653-65.