교신저자：최은창, 서울 서대문구 신촌동 134  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   구강은 구순, 협부(buccal mucosa), 하부 치조돌기(lower alveolar ridge), 상부 치조돌기(upper alveolar ridge), 후구치삼각부(retromolar trigone), 구강저부(floor of mouth), 경구개(hard palate), 구강설부(oral tongue)의 7개 세부구조(subsite)로 나누어질 정도로 복잡하며 혈관과 림프절이 풍부한 것으로 알려져 있다. 구강 편평세포암종의 경우 침습성이 강하고 초기에 경부림프절전이가 잘되며 미세전이가 많아 술후 재발율이 높고 재발 후 치유율이 낮은 특성이 있기 때문에 적극적인 경부 처치가 권장되는 추세이다. 따라서 경부림프절 전이는 구강암의 예후에 영향을 미치는 가장 중요한 요소 중의 하나이다.¹⁾ 이러한 경부림프절의 치료에 있어 Crile이 처음 경부곽청술을 기술한 이래 경부곽청술은 두경부 암의 경부림프절 치료의 주된 방법이 되어왔는데²⁾ 이 술식에 따른 기능적, 미용적 문제로 최근에 다양하게 변형된 경부청소술이 이용되는 추세이나 다양한 경부치료의 선택에 있어서는 아직 이견이 있다.³⁾⁴⁾ 이러한 변형적 혹은 선택적 경부청소술의 적용에는 구강 편평세포암종의 림프절 전이의 구체적인 빈도와 유형에 대한 연구가 바탕이 되어야하나 국내에서는 이러한 보고가 드문 상태이다.

   저자들은 구강저와 구강설의 편평세포암종에서 조직병리학적으로 확인한 경부림프절 전이의 빈도와 유형을 검토하여 향후 구강저와 구강설암의 경부치료에 있어서 지표로 삼는데 도움을 얻고자 하였다.

대상 및 방법

환자 및 종양특성
   1992년 5월부터 2001년 6월까지 만 9년 1개월 동안 세브란스병원 이비인후과에서 근치적 목적의 수술을 시행받았던 연속적인 구강저와 구강설암예는 각각 21, 68예로 총 89예이었다. 이중 방사선치료 실패후 구제수술을 시행하였던 예, 비편평세포암종의 예와 경부청소술을 시행하지 않은 예를 제외하고 편평세포암종으로 수술을 일차치료로 시행하였던 구강저암 15예와 구강설암 48예로 총 63예를 대상으로 하였다. 남자가 54예이었고 여자가 9예이었다. 초진당시 환자 연령은 20세에서 72세로 평균 55세이었다. 환자의 술전 검사로는 일반화학 및 혈액검사, 복부초음파검사, 흉부엑스선촬영, 골주사검사, 구강 및 경부의 전산화단층촬영 혹은 자기공명영상촬영을 시행하였다.
   모든 대상환자의 병기는 1997년 AJCC 분류법으로 재분류하였다. 원발암의 병리학적 병기는 T1이 16예, T2가 31예, T3가 11예, T4가 5예이었으며 원발부위별 병기는 구강저암이 T1이 4예, T2가 6예, T3가 3예, T4가 2예이었으며 구강설암은 T1이 12예, T2가 25예, T3가 8예, T4가 3예이었다(Table 1).

경부림프절의 치료
   내원 당시 이학적 검사상 림프절 전이가 없었던 cN0는 43예(68.2%) 이었으며 임상적으로 전이가 있었던 cN＋는 20예(31.8%)이었다. 연구대상의 모든 예에서 원발병소의 치료와 함께 동측 혹은 양측의 경부청소술을 시행하였는데, 종양이 구강설과 구강저에서 중앙에서 거리를 두고 한쪽으로 치우쳐 있는 경우(laterality)에는 동측의 경부청소술을 시행하였고 중앙에 위치한 종양이거나 크기가 커서 구강설과 구강저의 중앙을 근접해 있거나 넘어선 경우에는 양측의 경부청소술을 시행하였다. cN0인 43예 중 36예에서는 상견갑설골경부청소술(supraomohyoid neck dissection)을 시행하였으며 7예에서는 변형된 경부곽청술(modified radical neck dissection)을 시행하였다. cN0인 43예 중 26예에서는 양측 경부청소술을 시행하였다. cN＋인 20예 중 3예의 상견갑설골경부청소술이외에는 모두 포괄적 경부청소술을 시행하였는데 경부곽청술이 12예이었으며 2예에서 확장형 경부곽청술(extended radical neck dissection)을 시행하였고 3예에서는 변형된 경부곽청술(modified radical neck dissection)을 시행하였다. cN＋인 20예 중 11예에서는 양측의 경부청소술을 시행하였다.
   대상 63예 중 21예는 술후 방사선치료를 병용하였으며 42예에서는 수술로 치료를 종결하였다. 수술로 치료를 종결하였던 예는 모두 절제연이 음성이었다.
   적출된 경부청소술의 시료는 수술실에서 술자에 의해 각 level별로 분리한 다음 이를 표시하여 조직병리검사를 의뢰하였으며 각 level 별로 림프절의 개수와 전이림프절 유무를 검사하였다. 경부청소술 시료에서 조직병리학적으로 확인된 림프절의 수는 포괄적 경부청소술을 시행한 경우, 평균 48개이었으며, 선택적 경부청소술의 경우에는 평균 31개이었다.

결     과

   내원 당시 임상적으로 림프절 전이가 없었던 cN0 43예 중 조직병리학적으로 림프절 전이가 확인되었던 잠재전이는 12예로 위음성율(잠재전이율)은 27.9%이었다. 잠재전이가 확인된 경부의 병기는 pN1이 6예, pN2b가 6예이었다(Table 3). 다발성 잠재전이가 있었던 예에서 전이림프절의 개수는 2개에서 13개로 다양하였고 평균 5.5개였다. 잠재전이가 확인된 경부의 level은 level I이 4예, level II가 7예, level III가 4예이었으며 level IV와 V에서 잠재전이가 확인되었던 예는 없었다(Table 4).
   cN＋ 20예에서 경부청소술을 시행한 결과 16예에서 림프절 전이가 확인되었으며 4예에서는 림프절 전이가 없는 것으로 확인되어 위양성율은 20%이었다. cN＋ 20예의 임상적 병기는 cN1이 7예, cN2a가 5예, cN2b가 6예, cN2c가 2예였으나 이들의 조직병리학적 병기는 pN0 4예, pN1이 3예, pN2a가 2예, pN2b가 9예, pN2c가 2예이었다(Table 3). cN1 7예 중 pN0는 2예, pN1이 1예, pN2a가 1예, pN2b가 1예이었다. cN2a 5예 중 pN0가 2예이였고 pN1, pN2a와 pN2b가 각각 1예이었다. cN2b 6예는 5예에서는 pN2b로, 1예에서는 pN2c로 판명되었고 cN2c 2예는 pN1과 pN2c가 각각 1예씩이였다. cN＋인 20예에서 전이가 관찰된 동측 경부 level의 분포는 level I 7예(35%), level II 7예(35%), level III 6예(30%), level IV 3예(15%), level V 2예(10%)이었다(Table 4).
   대상 63예 전체의 조직병리학적 경부병기는 pN0 35예(55.6%), pN1 9예(14.3%), pN2a 2예(3.2%), pN2b 15예(23.8%), pN2c 4예(6.3%)이었다(Table 3). pN＋ 28예 중 단일림프절에 전이가 있었던 예는 11예(39.3%)이었으며 2개이상의 다발성 림프절 전이는 17예(60.6%)에서 확인되어 전체 대상 예의 27%(17/63)에서 다발성 림프절 전이가 확인되었다.
   원발부위별 림프절 전이율은 구강저가 26.7%(4/15)이고 구강설이 50%(24/48)이었다(Table 2). 원발병기별 림프절 전이율은 T1 25%(4/16), T2 43.8%(14/32), T3는 50%(5/10)이었으며 T4는 60%(3/5)이었다(Table 2). 구강설암종의 원발병기별 전이율은 T1 25%(3/12), T2 52%(13/25), T3 62.5%(5/8) 이었으며, T4는 66.7%(2/3) 이었다. 양측 경부에서 림프절 전이가 확인되었던 경우는 2예에서 있었다. 양측 경부에 전이가 있었던 경우는 모두 구강저암으로 동측 경부 level I과 level II에 각각 1예이었고 반대측 경부 level I에 2예, level II에 1예에서 전이가 있었다.
   림프절 전이가 확인된 경부 level은 대부분 I, II, III에 국한되었다(Table 4). 동측 level IV에서 림프절 전이가 확인되었던 예는 3예로 모두 pN2b이었으며 각 예에서 확인된 전이림프절의 총 개수는 각각 2, 5, 8개이었다. level I, II, III의 림프절 전이 없이 level IV에만 전이가 나타나는 ‘skip metastasis’는 관찰되지 않았고, 모두 level I, II, III의 전이를 동반한 경우이었으며, level IV에서 전이가 관찰되었던 예의 원발부위는 모두 구강설이었다. 동측 level V에서 전이가 관찰되었던 예는 2예로 모두 pN2b 이었다(Table 4). 각 예에서 관찰된 전이림프절의 총 개수는 각각 4, 5개이었고 원발부위는 모두 구강설이었다.

고     찰

   구강에 발생한 편평세포암종의 경부림프절 전이율은 34%에서 50%정도로 비교적 높은 편이다.⁵⁾⁶⁾ 본 연구에서도 구강설과 구강저에서 유래한 편평세포암종의 경부림프절 전이율이 치료시작 당시 41%로 기존의 보고와 유사하게 높은 수치로 나타났다. 특히 원발병소의 병기가 증가할수록 경부림프절 전이가 증가되는 양상으로 T1에서 25%였던 경부림프절 전이가 T4에서는 60%로 나타났다. 이는 원발병소의 크기에 관계없이 초기에도 경부림프절 전이를 잘하는 구인두암에서의 경부림프절 전이와는 다른 양상을 나타내며 원발병소의 병기의 증가에 따른 경부림프절의 치료에 중요성을 나타낸 것이라 할 수 있다.⁷⁾
   구강암종의 경부 잠재전이율은 원발부위에 따라 다소의 차이가 있으나 Teichgraeber 등은 구강설암 49명의 환자 중 17명인 35%의 경부 잠재전이율을 보고하였고, 구강저암 42명의 환자 중 12명인 37%의 경부 잠재전이율을 보고하였다.⁸⁾ Shah 등은 501예의 구강암종의 편평세포암종에서 경부곽청술을 시행하여 확인한 결과 34%의 경부잠재전이율을 보고하였고 구강설암에서는 31%, 구강저암에서는 26%의 잠재전이율을 보고하였다.⁶⁾
   저자들의 경우 구강설암과 구강저암에서 43예중 12예로 27.9%의 잠재전이율을 나타내 기존의 보고와 유사한 결과를 보였다. 이러한 결과는 예방적 경부치료를 정당화 할 수 있는 15%내지 20%의 기준을 상회하고 있다. 특히 구강암에서는 재발율이 높고 재발 후 치유율이 낮은 특성이 있기 때문에 적극적인 경부 처치가 권장되는 추세이다. 경부치료의 필요성은 Kligerman 등이 T1 및 T2의 구강암 환자 67명에 대하여 원발부위 치료군과 예방적 상견갑설골경부청소술을 시행한 군에서의 치료성적을 전향적으로 분석한 보고에 잘 나타나 있다.⁹⁾ 경부재발율은 상견갑설골경부청소술 시행군에서 13%, 대조군에서 35%였으며 상견갑설골경부청소술 시행군에서 잠재전이율은 21%로 나타났다. 3.5년의 무병생존율은 상견갑설골경부청소술 시행군에서 72%였고 대조군에서 49%였다. 특히 원발부위의 두께가 4 mm를 넘는 경우에는 상견갑설골경부청소술을 시행함으로써 생존율에 유의한 차이를 얻을 수 있다고 보고하였다.⁹⁾
   cN0 경부를 수술로 치료하는 경우 경부청소술의 범위를 결정하기 위해서는 각 level의 잠재전이의 빈도에 대한 조사가 필요하다. Shah 등⁶⁾은 21년간 cN0 구강암종 192예에서 경부곽청술(radical neck dissection)을 시행하여 그 결과를 보고하였는데 그들의 결과에 따르면 구강설암의 경우 잠재전이율이 level II, III, I, IV순으로 각각 19%, 16%, 14%, 3%로 나타났으며 level V에는 잠재전이가 없었고 구강저암의 경우 level I, II, III, IV순으로 각각 16%, 12%, 7%, 2%로 나타났으며 level V에는 잠재전이가 없었다고 하였다. 이를 통하여 구강암종의 예방적 경부치료에 있어 상견갑설골경부청소술(supraomohyoid neck dissection)의 적절성을 주장한 바 있다. 잠재전이율을 정확히 조사하려면 Shah 등이 했던 고식적 혹은 변형된 경부곽청술을 시행하여야하나 이에는 윤리적인 문제와 과잉치료에 따르는 문제가 발생할 수 있다. 저자들의 경우 예방적 경부청소술을 시행한 43예중 36예에서는 상견갑설골경부청소술을 시행하였고 7예에서만 level IV와 V를 포함하는 경부청소술을 시행하여 실제적으로 모든 경부 level에서의 림프절 전이를 조사하지 못한 한계점을 갖고 있지만 저자들의 cN0 7예의 결과에서 level IV과 V으로의 림프절전이가 관찰되지 않았고 기존의 연구결과를 참고한다면 예방적 경부청소술시 level IV와 V은 생략할 수 있다고 사료된다. 따라서 구강설과 구강저의 편평세포암종에서 예방적 경부청소술을 시행할 경우 level I, II, III를 포함하는 상견갑설골경부청소술가 적절한 치료라고 사료된다.
   cN＋ 20예에서 림프절 전이의 분포는 level I 7예(35%), level II 7예(35%), level III 6예(30%), level IV 3예(15%), level V 2예(10%)로 I, II, III, IV, V의 순이었으며 이 분포는 Shah 등⁶⁾이 보고와 유사한 경향을 보였다.
   저자들의 결과에서 level IV와 V의 전이가 발견되었던 모든 예는 다른 level에도 전이가 있었던 것으로 증례의 수가 적고 발생빈도도 높지는 않지만 Shah의 보고에서 cN＋ 구강설과 구강저암에서 level IV와 V에 12%에서 20%의 경부림프절 전이가 있음을 고려해볼때 cN2이상의 경부에서는 포괄적 경부청소술을 시행하는 것이 안전하다고 여겨진다.⁶⁾
   구강의 림프경로는 양측으로 있으므로 전이가 동측, 반대측 혹은 양측에 발생할 수 있는데 림프절 전이는 색전에 의한 것이므로 전이는 림프경로에 따라 발생하며 임상적으로 볼 때 주된 림프경로는 동측으로 가기 때문에 동측 경부에 전이가 발생하기 전에 반대측 경부전이가 나타나는 경우는 드물다고 알려져 있다.
   저자들의 예 중 양측 경부청소술을 시행한 예는 구강저암 13예와 구강설암 24예로 총 37예이었는데 이 중 1예는 반대측 경부의 치료적 경부청소술이었으며 나머지 36예에서는 예방적 경부청소술을 시행하였다. 이 36예 중 1예에서 림프절 전이가 확인되어 2.8%의 전이율을 나타내었다. 물론 모든 예에서 양측의 경부청소술을 시행하지 않고 일부 예에서만 시행한 제한점이 있지만 반대측 경부의 예방적 치료를 시행한 예들은 그렇지 않았던 예들보다 전이의 가능성이 높았을 가능성이 있는 예라는 점을 감안할 때 구강설과 구강저암에서의 반대측 예방적 경부치료는 필요하지 않을 것으로 사료된다. 그러나 정확한 양측 경부의 전이율을 알기 위해서는 보다 많은 예를 대상으로 한 무작위(randomized)연구가 필요하리라 사료된다.

결     론

   구강설 및 구강저의 편평세포암종 63예에서 경부청소술을 시행한 결과 27.9%의 잠재전이율과 20%의 위양성율, 44.4%의 경부림프절 전이율을 확인할 수 있었다. 원발부위별로 보면 구강저의 림프절전이율 26.7%보다는 구강설의 림프절 전이율 50%가 높게 나타났다.
   구강설 및 구강저암종의 림프절 전이는 주로 level I, II, III의 림프절에서 확인되었고 level IV와 V에서는 잠재전이가 없었으며 level IV, V로의 전이는 항상 다른 level로의 림프절 전이를 동반하여 N2b이상의 경부에서만 확인되어 예방적 경부청소술로서 상견갑설골경부청소술이 적합하다고 사료되었다. cN＋ 경부의 경우에는 모든 경부 level을 포함하는 포괄적 경부청소술이 필요할 것으로 사료된다. 제한된 증례와 연구의 한계점이 있지만 반대측의 경부전이는 8.3%로 나타나 모든 예에서 예방적 경부치료가 필요하지는 않을 것이라 판단되며 이에 대하여서는 향후 보다 많은 증례의 전향적인 연구가 필요하리라 사료된다.

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