번  역：김세헌(연세대학교 의과대학 이비인후과학교실)

서     론

    비인강암은 비인강을 덮고 있는 상피세포에서 생기는 편평세포암종으로, 비인강내 이관융기부의 내측면에 위치한 Rosenmuller fossa에 가장 많이 발생한다. 주로 중국의 남쪽지방 특히 광동지방에서 높은 빈도를 보이며, 발병율은 인구 10만명당 25병에 달한다.¹⁾ 비인강암은 이민을 간 중국인들에게서도 역시 높은 발병율을 보이며,²⁾ 이는 유전적인 요소가 중요한 원인이 될 수 있음을 시사한다. 다른 원인 요소로는 Epstein-Barr 바이러스(EBV) 및 소금에 절인 생선에 들어있는 발암 물질인 diethylnitrosamine을 들 수 있다.
   비인강암 치료의 시작이라고 할 수 있는 진단 및 병기의 결정은 이비인후과의사의 중요한 임무이다. 치료로는 방사선치료, 약물치료 등이 있으며 이들 치료 시 발생하는 합병증의 치료 및 국소재발이나 경부림프절 재발 시 구제수술이 이비인후과의사의 중요한 역할이라고 말할 수 있다.

진     단

   초기의 비인강암은 경미한 증상을 유발한다. 흔히 경부림프절비대, 비출혈, 후비루를 호소하는 경우가 많고, 병이 진행되어 두개저를 침범하는 경우에는 뇌신경마비 증상을 유발할 수 도 있다. 완치율을 높이기 위해서는 조기발견을 위한 노력이 필수적이다.
   전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)과 같은 방사선학적 진단 수단도 종양의 범위 및 주변 구조의 침윤 여부를 결정하는데 매우 유용한 수단이다. 이러한 영상진단 방법은 방사선치료를 계획 수립하고, 경부림프절 전이의 정도를 아는데 많은 도움이 되며, 주변 정상 조직의 방사선 조사량을 줄이며, 종양에 집중적인 방사선 조사가 이루어질 수 있도록 종양목표를 설정하는데 매우 중요한 역할을 한다.
   혈청내 EBV 항원에 대한 IgA가 비인강암 환자에서 증가된 소견을 보이기도 하며,³⁾ 이것을 이용하여 빈발 지역에서 선별검사(screening test)로 이용하기도 한다.⁴⁾ 그러나 EBV에 대한 혈청검사는 비인강종양의 치료가 끝난 후에도 1내지 2년간은 EBV 항체가 증가된 상태로 유지되므로 치료 후 종양 재발의 표식인자로 사용하기에는 부적합하다. 비인강암 환자에서 실시간 정량적 PCR방법을 이용한 혈액내 EBV DNA 양을 측정한 결과 대조군에 비하여 EBV DNA의 양이 종양이 재발한 환자에서 의미 있게 증가한다는 보고가 있으며, EBV DNA는 임상적으로 종양의 재발이 발견되기 전 6개월 전부터 혈청 내에서 증가된다고 하였다.⁵⁾ 따라서 혈청 내 EBV DNA의 정량적 분석 관찰은 비인강종양의 치료 반응을 알아볼 수 있는 매우 유용한 수단으로 이용될 수 있다.⁶⁾
   비인강암의 확진은 내시경유도하에 조직생검으로서 만이 가능하다. 내시경은 경관내시경과 굴곡자유형내시경 모두를 사용할 수 있다. 경관내시경은 좋은 영상을 제공하며, 굴곡자유형내시경은 흡입관을 이용해 종양주변의 혈액이나 점액을 제거할 수 있다는 장점이 있다. 때로 비인강암이 점막 하에 위치하는 경우가 있으며, 이 경우 조직검사 시 반드시 점막을 통과하여 적절한 점막 하 조직을 채취해야만 정확한 진단을 내릴 수 있다.⁷⁾ 경부 림프절비대를 동반한 환자의 경우, 림프절에서 세침흡입술을 이용한 세포검사법으로 악성 여부를 진단할 수 있다.

병     기

   비인강암의 예후에 안 좋은 영향을 주는 요소들이 다변수분석법에 의해 확인된 상태이며, 이러한 요소들로는 두개저 침윤, 뇌신경 침범,⁸⁾ 인두주위강으로의 종양침범,⁹⁾ 및 전이된 경부 림프절의 크기 및 위치¹⁰⁾ 등을 들 수 있다.
   1997년 AJCC는 비인강암의 병기 분류를 위의 여러 가지 예후 결정인자를 고려하여, 1988년에 만들어진 기존의 AJCC 병기분류와 다르게 새롭게 개정하였다.¹¹⁾ 원발 종양의 경우, 기존 AJCC 1기(T1)와 2기(T2)가 새로운 분류에서는 1기(T1)로 통합되었고, 새로운 분류에서 원발 종양 2기(T2)는 종양이 비강, 구인두 및(또는) 인두주위강을 침범한 경우로 분류하였다. 원발 종양 3기(T3)는 두개저 및(또는) 부비강을 침범한 경우로 분류하였으며, 4기는 종양이 측두하와우묵(infratemporal fossa), 두개내 또는 뇌신경을 침범한 경우로 분류하였다.
   경부림프절 병기의 경우 1기는 편측 경부만 림프절 전이가 있는 경우이며, 2기는 6 cm 이하의 림프절이 양측 경부로 전이가 일어난 상태이고, 3기는 다시 둘로 나뉘어 3기a는 경부림프절 전이의 크기가 6 cm 보다 큰 경우, 3기b는 견골상와(supraclavicular) 림프절 전이가 있는 경우로 분류하였다.¹²⁾ 새로운 AJCC병기분류는 환자의 생존율을 예측할 수 있는 보다 낳은 병기 분류 체제로 인정 받고 있다.¹³⁾¹⁴⁾

치     료

방사선치료
   비인강암은 방사선치료에 잘 반응하며 따라서 방사선 치료가 주된 치료법이고, 광범위한 병소라도 방사선치료로 종양의 완전 관해가 가능할 수 있다. 방사선 조사 시 비인강과 상부 경부림프절은 하나의 치료 영역으로 포함되며, 척수에 이르는 방사선 조사량이 40 Gy에 이를 경우 방사선조사 영역을 2개의 측면 및 정면으로 분산하여 척수로 가는 방사선 조사량을 줄일 수 있다. 전체 방사선 조사량은 하루 조사량이 2 Gy인 경우 종양의 크기에 따라 66 Gy에서 70 Gy 가량을 필요로 한다. 방사선조사영역은 비인강을 포함하여 인두주위 조직 및 경부림프절을 포함하게 된다. 비인강암의 경우 경부림프절로 전이하는 경향이 많으므로 임상적으로 경부림프절전이가 없는 경우라도 반드시 경부를 치료영역에 포함시켜야 한다. 경부는 60 G에서 70 G의 방사선을 조사한다. 임상적으로 림프절전이를 보이지 않는 경부에 대한 선택적 방사선 조사는 환자의 생존율을 증가시켰다.¹⁵⁾ 최근 단면 영상에 의해 종양의 윤곽을 정확히 파악 후 시행하는 입체조영(conformal radiation) 및 과분할방사선조사(hyperfractionation)와 같은 방사선 치료법의 개발로 인해 좀더 정밀한 방사선치료가 가능하게 되었다. 종양에 고루 방사선이 전달되게 하면서 방사선 강도를 조절할 수 있는 방사선치료법은 기존의 방법 보다 종양에 많은 방사선이 조사되며, 정상조직에 좀더 차폐가 잘 이루어지게 함으로써 향상된 치료성적을 낼 수 있다.¹⁶⁾¹⁷⁾ 그러나 여전히 일반적인 5년 생존율은 종양의 병기에 따라 주된 차이를 보이며, 1기의 경우 70%에서 80%, 4기의 경우 20%에서 30% 정도의 5년 생존율을 보인다.¹⁸⁾¹⁹⁾

방사선치료의 합병증
   비인강암의 방사선치료시 방사선은 종양의 주변 구조를 관통하면서 때때로 합병증을 유발한다. 급성 부작용으로 구강건조 및 화끈거림, 맛감각의 변화, 탈모 및 피부가 벗겨지는 증상이 나타날 수 있다. 매우 불쾌하고 괴로운 증상인 구강건조증은 방사선 조사영역에 타액선이 포함되므로 발생되며, 대부분의 환자들이 적응하지만 영구적으로 지속된다. 방사선치료의 장기적 합병증으로는 방사선조사영역의 섬유화를 들 수 있다. 경부연조직의 섬유화가 있는 상태에서 외상이 동반되는 경우 피부괴사를 유발할 수 있다. 이런 경우 궤양부위를 절제하고 삼각대흉근피판(deltopectoral flap)으로 덮어 치료 할 수 있다(Fig. 1). 익상근에 섬유화가 생기면 환자는 개구장애로 심한 고통을 받게 된다. 방사선 치료 후 이관의 기능 부전도 종종 발생한다. 이 경우 환자는 심각한 삼출성 중이염을 앓게 되고, 고막절개술 및 환기관 삽관술을 요하나 이후 여러 문제가 발생될 수 있다.²⁴⁾
   내이 역시 방사선조사영역에 포함되므로 치료 후 감음신경성난청도 종종 발생한다. 비인강암으로 치료용량의 방사선치료를 받은 294명을 대상으로 한 전향적 연구에서 평균 30개월 추적 관찰 시, 14%의 환자에서 영구적으로 고음역에서 감음신경성남청이 발생되었다고한다. 다변수 분석결과 여성, 50세 이상 그리고 방사선 치료후 삼출성중이염이 발생한 경우, 영구적 감음신경성남청과 관계가 깊다고 하였다.²⁵⁾
   가장 파괴적이고 치명적인 합병증은 측두골괴사이다. 환자들은 환각증 및 성격변화를 경험하게 되며, 심한 경우, 경련을 일으키거나 혼수상태로 빠지게 된다.스테로이드제재 투여와 외과적 치료가 증상을 개선시킬 수 있다. 방사선치료 후 5년이 경과하는 동안 약 62% 환자가 내분비적 기능장애를 보인다.²⁶⁾ 최근에는 방사선치료시 뇌하수체를 차폐함으로써 치료성적에는 영향을 주지 않으면서 신경내분비적인 합병증을 줄일 수 있다고 한다.²⁷⁾ 방사선치료 후 10년 경과시 0.4% 환자에서 방사선으로 인한 상악골 육종이 발생된다는 보고가 있다.²⁸⁾ 3차원적 입체조영치료(3-D conformal radiotherapy) 및 강도조절방사선치료(intensity modulated radiotherapy)의 도입으로 위와 같은 합병증이 줄어들 것이라 기대된다.

항암제치료
   비인강암의 치료에 있어 원격전이를 예방하고자 방사선치료와 더불어 전신적 항암제 투여가 이용되고 있다. 유도항암치료(neoadjuvant therapy)는 방사선치료 전 미세 원격전이된 암을 박멸하며, 종양의 크기를 줄이고자 시도하는데 현재까지의 성적은 생존율 증가를 보이지 않고 있다.²⁰⁾²¹⁾ 그룹간 무작위성 전향적 조사(0099)에서 cis-platinum을 사용한 항암제와 방사선 동시치료 후 cis-platinum과 fluorouracil을 이용한 3차례의 보조적 항암요법이 종양의 진행억제 및 환자의 3년 생존율을 증가시킨다고 증명되었다. 이러한 효과는 종양의 국소재발 및 원격전이를 줄임으로서 발생됐다.²²⁾ 이러한 그룹간 연구(0099)는 대조군의 치료성적이 좋지 않았다는 비판과 함께 분화도가 좋은 편평세포암종에서 치료성적이 떨어진다는 의문점을 내포하고 있다. 비인강암이 빈발하며, 대부분이 미분화암인 아시아지역에서 항암제와 방사선 동시치료는 병합치료의 좋은 적응증으로 생각되나, 치료효과는 아직 확실히 인증되지 않은 상태이다.²³⁾

구제 치료(Salvage therapy)
   방사선 및 항암제치료의 발달에도 불구하고 비인강내 원발 종양, 경부림프절 또는 원격전이부에서 잔존 또는 재발암으로인해 초기 치료가 실패하는 경우가 있다. 이런 경우 구제 치료가 필요하다.

경부림프잘 전이
   방사선 치료 이후 경부의 잔존암이나 재발암의 발생율은 3~8% 정도이다.²⁹⁾ 이런 경우, 추가적 방사선조사는 특히 전이된 림프절 크기가 큰 환자에서 별로 효과가 없으며, 전반적인 생존율은 19.7% 정도 된다.³⁰⁾ 이는 높은 합병증 발생율과도 관련이 있다. 경부곽청술과 같은 수술적 절제로는 경부 림프절 재발을 66%의 환자에서 치료할 수 있으며, 이 경우 5년 생존율은 38% 정도이다.³¹⁾ 비인강암에서 전이된 경부 림프절은 임상적으로 평가된 것 보다 병리학적으로 보았을 때 훨씬 병소의 침범이 광범위하다. 이는 경부곽청술 후 수집한 43개 시료를 연속절편하여 연구한 결과에서 확인 되었다.³²⁾ 73%의 환자에서 경부림프절 전이가 수술전이나 수술 시 평가된 것 보다 병리학적으로 관찰하였을 때 더욱 많음을 알 수 있었다. 70%의 환자에서 림프절의 낭외전파(extracapsular spread)가 관찰되었고, 35%에서는 경부 연조직에 종양이 존재했다. 전이 림프절은 약 28%의 환자에서 척추부신경과 밀접한 관계가 있다는 것이 발견되었으며, 따라서 경부의 구제수술시 근치적 경부곽청술로 종양이 있는 모든 조직을 제거하는 것이 필요하다. 구제수술로 행하여지는 경부곽청술과 관련된 사망률과 이환율은 다른 조건 시 행하여지는 경부곽청술과 비교하여 볼 때 큰 차이가 없다.³¹⁾
   경부의 근육심부나 경동맥의 외막(advetitia)을 포함한 피부나 심부 조직을 침범한 경부 림프절 전이도 비록 종양 절제연을 충분히 확보할 수는 없으나 수술적으로 제거 할 수 있다. 구제 수술의 결과를 향상시키기 위해 hollow nylon tube를 경부곽청술 시 정확히 종양이 있던 부위에 위치하게 하고 수술 후 근접방사선치료(brachytherapy)를 시행할 수 있다. 이는 경부의 상처가 아문 후 nylon tube를 통해 방사능 iridium wire를 넣어서 시행한다. 만일 피부피판이 근접방사선 치료를 견뎌내지 못할 것으로 판단되면, 경부곽청술시 국소적으로 피부피판을 제거하고 방사선조사 범위 밖에 있는 삼각근이나 대흉근 피판으로 결손 부위를 덮어줄 수 있다. 국소적 종양억제력 및 5년 생존율은 각각 77%와 55%을 보이며, 치료와 관련된 이환율은 높지 않은 편이다.³³⁾

비인강내 재발성 혹은 잔존성 암종
   방사선 치료후 경부전이나 원격 전이가 없으면서 비인강내 재방암이나 잔존암이 있는 경우 구제치료의 적응증이 된다.

방사선 재치료
   방사선치료 후 비인강에 재발한 종양의 치료를 위한 방사선 재치료는 60 Gy이상의 용량이 필요하며, 개구장애, 뇌신경 손상, 신경-내분비 이상과 같은 심각한 병적 상태를 유발할 수 있다. 한 보고에 의하면 방사선 재조사는 32%의 성공적인 국소적 구제를 보이나, 경부전이 및 원격전이로 인하여 16%의 환자에서만 무병 상태가 유지되었다고 한다. 방사선 재 조사 후 속발성 합병증의 발생율은 24%였으며 치료 사망률은 1.8%였다.³⁴⁾
   방사선 재 조사 시 야기되는 높은 합병증 발생율을 줄이기 위해, 상대적으로 작고 국소적인 종양을 가지고 있는 환자에서 정위방사선수술(stereotatic radiosurgery)을 고려해 볼 수 있다. 대상 환자의 수는 적으나 국소종양치료율을 10~60%로 보고한 연구가 있다.³⁵⁾

근접방사선치료(Brachytherapy)
   비인강의 잔존암이나 재발암이 크기가 작을 때 구개 절개를 통한 방사능 금입자(gold grains, Au¹⁹⁸)를 주입하는 근접방사선치료로 향상된 국소 종양치료율을 달성할 수 있다.³⁶⁾ 이것은 전신 마취 하에서 연구개를 중앙 절개하고 경구개위의 점막골막층을 들어 올려 당감으로서 종양을 노출시킨 후 방사능 금입자를 소식자(indroducer)를 이용하여 수술시야에서 확인하며, 종양에 정확히 주입하는 치료법이다.
   저자 등는 1988년부터 1999년까지 비인강에 국한된 작은 종양을 가지고 있는 106명의 환자에게 이 시술을 시행하였으며, 이들 중 48명이 잔존암, 61명이 재발암을 보였다. 시술 후 모든 환자가 생존했고 구개루(palatal fistular)가 주된 술 후 병적 상태로 20%의 환자에서 나타났으며, 이는 정확한 연구개의 봉합으로 합병증을 줄일 수 있다.
   모든 환자에 대해 8개월에서 8년까지 추적관찰(평균 4.5년)을 하였으며 잔존암과 재발암의 5년 국소치료율과 생존율은 각각 80%, 65%였다.³⁷⁾ 방사능 금입자 주입이 시행 불가능한 의료기관에서는 방사능관을 직접 주입하는 근접방사선치료가 고려 될 수 있다. 61명의 잔존암 혹은 재발암 환자에서 고용량의 비인강내 근접방사선치료 단독 요법 또는 근접방사선치료와 외부 방사선 치료를 병행하는 경우 3년 국소종양치료율 및 무재발율이 각각 82%와 45%를 보였다는 보고가 있다.³⁸⁾

수술적 절제
   인두주위강을 침범한 광범위한 비인강암이 재발하거나 잔존하는 경우 근접방사선치료(brachytherapy)는 적응증이 안되며, 또한 종양이 이관연골융기부에 있거나 비중격후부에 있을 경우 근접방사선치료를 위한 금입자(gold grain) 삽입이 어렵다. 이런 환자들의 경우 구제치료법으로 수술적 절제가 필요하다.
   방사선 치료 후 재발 또는 잔존한 비인강암을 수술적 절제 후 연속절편을 만들어 조사한 연구에 의하면 대체적으로 종양의 범위가 광범위한 것으로 나타났다.³⁹⁾ 19개의 수술 시료를 가지고 연구한 바에 의하면 90%에서 종양변연에서부터 2 cm 정도까지 종양의 점막하 침범이 관찰되었으며 평균 종양의 점막하 침범의 범위는 1 cm 이었다. 또한 90% 이상에서 이관 연골과 근접하여 종양세포가 관찰되었다. 일부 환자에서는 술전 영상검사상 인두주위강에 위치한 림프절에서 종양이 관찰되었으며, 이런 경우 비인강 절제술시 일괴로 절제되었다. 시료를 조직학적으로 검사한 바에 의하면, 의외로 인두주위강 림프절로 전이된 종양세포의 수는 대체로 많지 않아 인두주위강 림프절 전이가 구제수술의 금기증은 안되며, 비인강과 함께 인두주위강의 수술적 절제가 가능하다.
   비인강암의 구제수술시 비인강을 포함하여 주변부까지 좋은 시야를 확보하는 것은 필수적이다. 비인강은 두부의 중앙에 위치하고 있어 종양의 일괴 절제를 위한 시야를 확보하는데 어려움이 있다. 구개를 통한 하부접근법은 종양을 노출시키고 방사능 금입자를 심을 수 있는 시야를 확보할 수 있으나, 종양이 큰 경우 특히 인두주위강을 침범한 경우 충분한 종양변연부를 포함한 광범위한 절제가 불가능하다. 비인강으로의 여러 수술적 접근은 종양의 위치와 크기 침범 정도에 따라 각각의 적응증과 한계점을 가지고 있다.
   방사선 치료후 재발 또는 잔존하는 비인강암은 대부분 비인강의 측벽에 위치하는 경우가 많으며, 따라서 종양 절제를 위해서는 전측방(anterolateral) 접근법이 이상적이다.⁴⁰⁾⁴¹⁾ 이 경우 안면 및 구개에 넣는 절개선은 상악절제술과 비슷하나 안면부 피판이 상악과 붙어있는 상태에서 수술을 진행한다. 상악의 전벽과 내측벽에 절골술을 시행하고 익상판으로부터 상악 후벽을 분리한다. 이러면 상악을 포함 이와 연결된 연부조직이 같이 붙어 있는 상태에서 외측으로 회전이 가능하며, 비인강 및 인두주위강으로 충분한 시야가 확보될 수 있다(Figs. 2 and 3). 비중격의 후부와 접형동의 전벽을 제거하면, 반대쪽 이관까지 시야를 확보할 수 있다. 따라서 충분한 절제연을 포함하여 종양을 일괴로 제거할 수 있으며, 종양절제후 상악은 원래의 위치로 정복시켜 miniplate로 고정시킨다.
   1989년 2월부터 2001년 5월까지 방사선 치료 후 재발 또는 잔존한 비인강암 88예에서 위에 언급한 상악돌림접근법(maxillary swing approach)이 시행되었으며, 65명의 환자(남녀비는 54대 11, 연령분포는 27세에서 76세, 평균 연령은 52세)에서 종양절제부에 종양세포의 침범이 없는 근치적 절제가 이루어졌다. 조직학적 분류상 전체 수술 환자중 86예가 미분화암이었고 2예가 잘분화된(well-differentiated)암 소견을 보였으며, 모든 환자는 수술과 관련된 사망률 없이 퇴원 가능하였다. 추적 관찰 기간은 6개월에서 125개월(평균 38개월)이었으며, 통계학적으로 5년간 국소종양억제율은 62%였고 5년 생존율은 49%였다.⁴²⁾
   수술에 따른 주된 병적 상태는 개구장애이다. 이것은 방사선치료와 수술시 익상근의 손상으로 초래된다. 그러나 개구장애는 물리치료로 대부분 개선된다. 19예의 환자(21.6%)에서 구개루(palatal fistula)가 발생하였다. 구개루는 1예의 환자에서 구개피판을 이용하여 치료하였으며, 나머지 예에서는 치판(dental plate)을 이용한 보존적 치료로 치유되었다. 모든 환자에서 정상 섭식이 가능하였고, 음식물 섭취에따른 기능장애는 초래되지 않았다. 2예의 환자에서 광대뼈 부위에 안면굴(facial sinus)이 발생되었으나, miniplate제거 후 치유되었다.⁴²⁾
   이전의 보고와는 달리 구제치료시 향상된 성적을 보인 이유는 적절한 환자의 선택, 재발암의 조기발견 및 수술 술식의 개발 때문에 가능하였다. 최근에는 수술시 익상판 및 익상근을 종종 제거하며, 이렇게 함으로서 비인강부의 시야가 좋아져 완전한 종양의 제거가 용이해진다. 익상판 제거 시 문제되는 정맥출혈은 익상근의 주름 봉합(plication)으로 막을 수 있다. 비중격의 후부와 연구개의 상부 및 주둥이부분은 종양절제 시 항상 포함되는데 이렇게 함으로써 비인강부의 시야를 좋게 하여 종양 절제폭을 넓힐 수 있다. 접형동의 전벽은 burr를 이용하여 제거하며 이렇게 함으로써 심부 종양절제연을 충분히 확보할 수 있으며, 접형동의 배액을 유지시켜줄 수 있다. 경우에 따라 추전근(prevertebral muscle) 및 경사대(clivus)를 포함하여 종양을 절제 할 수도 있다. 통상적으로 상악돌림시 하비갑개제거술을 시행하고 점막을 채취한다. 이렇게 채취된 점막으로 내경동맥이 노출된 부분을 중심으로 절제된 비인강부의 절제면을 덮어주어 상처의 치유를 용이하게 한다. 본 술식은 어렵지 않으며 수술에 따른 병적 상태도 우려할만한 것이 못 된다. 저자 등의 경험에 미루어 보면, 수술 후 회복기간에 큰 장애가 없으며, 안면부의 상흔도 술 후 2개월이면 거의 보이지 않게 된다. 수술 후 삶의 질 역시 다른 부위의 두경부 수술을 받은 환자에 비해 우월하다.⁴²⁾
   이상을 요약하면 다음과 같다. 방사선치료 후 비인강부에 국소적인 재발 또는 잔존암은 구제적 치료가 가능하며, 일부 환자에서 만족할만한 결과를 얻었다. 상악돌림을 통한 전측방접근법은 종양학적으로 적절한 수술적 절제가 가능하도록 비인강 및 인두주위강을 충분히 노출시킬 수 있는 접근법이다.

1. Parkin DM, Ferlay J, Raymond L, Young J. Cancer incidence in five continents, Vol VII. IARC 1997;143:814-5.

2. Dickson RI. Nasopharyngeal carcinoma: An evaluation of 209 patients. Laryngoscope 1981;91:333-54.

3. Goldenberg D, Golz A, Netzer A, Rosenblatt E, Rachmiel A, Goldenberg RF, et al. Epstein-Barr virus and cancers of the head and neck. Am J Otolaryngol 2001;22:197-205.

4. Sham JST, Wei WI, Zong YS, Liu ZX, Ng MH, Choy D, et al. Detection of subclinical nasopharyngeal carcinoma by fibreoptic endoscopy and multiple biopsy. Lancet 1990;335:371-4.

5. Lo YM, Chan LY, Chan AT, Leung SF, Lo KW, Zhang J, et al. Quantitative and temporal correlation between circulating cell-free Epstein-Barr virus DNA and tumor recurrence in nasopharyngeal carcinoma. Cancer Research 1999;59:5452-5.

6. Lo YM, Leung SF, Chan LY, Chan AT, Lo KW, Johnson PJ, et al. Kinetic of plasma Epstein-Barr virus DNA during radiation therapy for nasopharyngeal carcinoma. Cancer Research 2000;60:2351-4.

7. Wei WI, Shan JST, Zong YS, Choy D, Ng MH. The efficacy of fiberoptic endoscopic examination and biopsy in the detection of early nasopharyngeal carcinoma. Cancer 1991;67:3127-30.

8. Shan JST, Cheung YK, Choy D, Chan FL, Leong L. Cranial nerve involvement and base of the skull erosion in nasopharyngeal carcinoma. Cancer 1991;68:422-6.

9. Chua DTT, Sham JST, Kwong DLW, Choy D, Au GKH, Wu PM. Prognostic value of paranasopharyngeal extension of nasopharyngeal carcinoma. Cancer 1996;78:202-10.

10. Shan JS, Choy D, Choi PHK. Nasopharyngeal carcinoma: The significance of neck node involvement in relation to the pattern of distant failure. Br J Radiol 1990;63:108-13.

11. American Joint Committee on Cancer. Manual for staging of cancer(5th eds), Philadelphia: JB Lippincott;1997.

12. Lee AW, Foo W, Law SCK, Poon YF, O SK, Tung SY, et al. Staging of nasopharyngeal carcinoma: From Ho's to the new UICC system. Int J Cancer 1999;84:179-87.

13. Cooper JS, Cohen R, Stevens RE. A comparision of staging systems for nasopharyngeal carcinoma. Cancer 1998;83:213-9.

14. Zyar E, Yildiz F, Akyol FH, Atahan IL. Comparison of AJCC 1988 and 1997 classifications for nasopharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:1079-87.

15. Lee AW, Sham JS, Poon YF, Ho JHC. Treatment of stage I nasopharyngeal carcinoma: Analysisi of the pattern of relapse and the results of withholoding elective neck irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:1183-90.

16. Sultanem K, Shu HK, Xia P, Akazawa C, Quivey JM, Verhey LJ, et al. Three-dimensional intensity-modulated radiotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma: The University of California-San Francisco experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:711-22.

17. Chao KS, Low DA, Perez CA, Purdy JA. Intensity-modulated radiation therapy in head and neck cancers: The Mallinckrodt experience. Int J Cancer 2000;90:92-103.

18. Qin DX, Hu Yan JH, Xu GZ, Cai WM, Wu XL, Cao DX, et al. Analysis of 1379 patients with nasopharyngeal carcinoma treated by radiation. Cancer 1988;61:1117-24.

19. Kwong D, Sham J, Choy D. The effect of Ioco-regional control on distant metastatic dissemination in carcinoma of the nasopharynx: An analysis of 1301 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:1029-36.

20. International Nascopharynx Cancer Study Group. VUMCA I Trial: Preliminary results of randomized trial comparing neoadjuvant chemotherapy(cisplatin, epirubicin, bleomycin) plus radiotherapy vs radiotherapy alone in stage IV(N2, M0) undifferentiated nasopharyngeal carcinoma: A positive effect on progression-free survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;35:463-9.

21. Chua DTT, Sham JST, Choy D, Lorvidhaya V, Sumitsawan Y, Thongpraseert S, et al. Preliminary report of the Asian-Oceanian Clinical Oncology Association randomized trial comparing cisplatin and epirubicin followed by radiotherapy versus radiotherapy alone in the treatment of patients with Iocoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma. Cancer 1998;83:2270-83.

22. AI-Sarraf M, LeBlanc M, Giri PG, Fu KK, Cooper J, Vuong T, et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer: Phase III radomized intergroup study 0099. J Clin Oncol 1998;16:1310-7.

23. Tan EH, Chua ET, Wee J, Tan T, Fong KW, Ang PT, et al. Concurrent chemoradiotherapy followed by adjuvant chemotherapy in Asian patients with nasopharyngeal carcinoma: Toxicities and preliminary results. Int J of Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:597-601.

24. Wei WI, Engzell UCG, Lam KH, Lau SK. The efficacy of myringotomy and ventilation tube insertion in middle-ear effustions in patients with nasopharyngeal carcinoma. Laryngoscope 1987;97:1295-8.

25. Ho WK, Wei WI, Kwong DLW, Sham JST, Tai PTH, Yuen PW, et al. Long-term sensorineural hearing deficit following radiotherapy in patients suffering from nasopharyngeal carcinoma: A prospective study. Head Neck 1999;21:547-53.

26. Woo E, Lam K, Yu YL, Ma J, Wang C, Yeung RT. Temporal lobe and hypothalmic-pituitary dysfunction after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma: A distinct clinical syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:1302-7.

27. Sham JST, Choy D, Kwong PW, Cheng AC, Kwong DL, Yau CC, et al. Radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma: Shielding the pituitary may improve therapeutic ratio. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;29:699-704.

28. Dickens P, Wei WI, Sham JST. Osteosarcoma of the maxilla in Hong Kong Chinese postirradiation for nasopharyngeal carcinoma. Cancer 1990;66:1924-8.

29. Teo P, Ho JHC, Choy D, Choi P, Tsui KH. Adjunctive chemotherapy to radical radiation therapy in the treatment of advanced nasopharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987;13:679-85.

30. Sham JS, Choy D. Nasopharyngeal carcinoma: Treatment of neck node recurrence by radiotherapy. Australas Radiol 1991;35:370-3.

31. Wei WI, Lam KH, Ho CM, Sham JST, Lau SK. Efficacy of radical neck dissection for the control of cervical metastasis after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. Am J Surg 1990;160:439-42.

32. Wei WI, Ho CM, Wong MP, Ng WF, Lau SK, Lam KH. Pathological basis of surgery in the management of postradiotherapy cervical metastasis in nasopharyngeal carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:923-9.

33. Wei WI, Ho WK, Cheng ACK, Wu XQ, Li GKH, Nicholls J, et al. Management of extensive cervical nodal netastasis in nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy - a clinicopathological study. Arch Otolaryngol Hean Neck Surg 2001;127:1457-62.

34. Lee AW, Law SC, Foo W, Poon YF, Cheung FK, Chan DK, et al. Retrospective analysis of patients with nasopharyngeal carcinoma treated during 1976-1985: Survival after local recurrence. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;26:773-82.

35. Chua DT, Sham JST, Hung KN, LW Kwong D, Kwong PW, Leung LH. Stereotactic radiosurgery as a salvage treatment for locally persistent and recurrent nasopharyngeal carcinoma. Head Neck 1999;21:620-6.

36. Wei WI, Sham JST, Choy D, Ho CM, Lam KH. Split-palate approach for gold grain implantation on nasopharyngeal carcinoma. Arch Otolaryngol Hean Neck Surg 1990;116:578-82.

37. Kwong DLW, Wei WI, Cheng ACK, Choy DTK, Lo ATC, Wu PM, et al. Long term results of radioactive gold grain implantation for the treatment of persistent and recurrent nasopharyngeal carcinoma. Cancer 2001;91:1105-13.

38. Leung TW, Tung SY, Wong VY, Lui CM, Sze WK, Cheung KL, et al. High dose rate intracavitary brachytherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma. Acta Oncol 1996;35:43-7.

39. Wei WI. Carcinoma of the nasopharynx. Adv Otolaryngol Head Neck Surg 1998;12:119-32.

40. Wei WI, Lam KH, Sham JST. New approach to the nasopharynx: The maxillary swing approach. Head Neck 1991;13:200-7.

41. Weik WI, Ho CM, Yuen PW, Fung CF, Sham JST, Lam KH. Maxillary swing approach for resection of tumors in and around the nasopharynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:638-42.

42. Wei WI. Nasopharyngeal cancer: Current status of management. Arch Otolaryngo Head Neck Surg 2001;127:766-9.

43. Wei WI. Salvage surgery for recurrent primary nasopharyngeal carcinoma. Crit Rev Oncol/Hematol 2000;33:91-8.