교신저자：성명훈, 110-744 서울 종로구 연건동 28번지  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(02) 760-2916 · 전송：(02) 745-2387 · E-mail：mwsung@snu.ac,kr
현 근무지：박범정(한림대학교 의과대학 이비인후과학교실)
               성원진(인제대학교 의과대학 이비인후과학교실)

서     론

   정맥기형(venous malformation)은 여러가지 맥관계 기형 가운데 가장 흔한 형태로서,¹⁾ 두경부에서 주로 발생한다. 이는 동맥기형, 동정맥누, 동정맥기형 등 동맥계의 기형과는 달리 저속류(slow-flow)의 병변이며, 세포배양에서 혈관신생을 보이지 않는 비증식성 병변이라는 점이 진정한 혈관종(hemangioma)과 구별된다. 이들은 혈관 발달의 이상이며, 혈관벽에 평활근이 없는, 단층의 성숙한 내피세포에 의해 둘러싸인 얇은 벽의 맥관으로 구성된다(Fig. 1).¹⁾
   증상은 병변의 위치나 크기에 따라 다양하게 나타나며, 주로 종괴, 종창, 통증, 혈전증 등의 임상 양상이 흔하다. 진단 방법으로는 자기공명영상(MRI), 정맥조영술(direct injection venography) 등이 가장 진단적 가치가 크다.
   치료법으로는 현재 경화제의 병변 내 주입을 통한 경화요법이 주로 사용되나, 국소적이고, 한정된 크기의 병변인 경우 외과적 절제를 통해 제거하기도 한다. 외과적 절제술은 수술시의 심한 출혈과 불완전한 절제 가능성, 수술 후 조직결손으로 인한 기능적 혹은 해부학적인 문제점 등이 있을 수 있기 때문에, 일차적인 치료법이라기보다는 경화요법 후에도 잔류하는, 임상적으로 의미있는 병변에 대한 보조적인 치료법으로 사용되는 경우가 많다.²⁾ 그밖에도 방사선 요법이나 스테로이드, 레이저, 냉동요법 등이 시도되고 있다. 경화요법의 합병증으로는 국소적 종창, 수포, 발열, 통증, 혈전색전증, 궤양, 피부괴사, 감염, 정맥염, 아나필락시스 등 여러 가지가 있을 수 있으나, 심각한 합병증은 드문 편이다.
   본 연구에서는 서울대학교 병원에서 정맥기형으로 진단받고, 병변 내 경화제 주입을 통한 경화요법으로 치료받은 환자들의 사례들을 통하여, 치료결과와 합병증에 대해 분석하였다.

재료 및 방법

   1991년 1월부터 2001년 7월까지 병원에서 정맥기형에 대해 경화요법을 받은 환자 20명의 사례를 후향적인 방법으로 조사하였다.
   모든 환자들은 본원 이비인후과 혹은 성형외과에서 임상적으로 정맥기형의 진단을 받고, 진단방사선과에서 정맥 조영술 및 경화요법을 받았다. 본원에서는 정맥기형 환자에서 우선 경화요법을 시행하여, 그 크기를 줄인 후, 그 결과에 따라 남은 병변에 대한 수술적 제거를 병행하는 방법을 치료방침으로 삼고 있다.
   모든 환자에서 치료 개시 전에 미리 정맥조영술(directpuncture venography)로 병변의 위치와 범위를 파악하였다. 진단방사선과 담당의가 병변의 중앙부를 20G 혹은 22G의 바늘로 천공한 후, 수용성 조영제를 직접 주입하였다. 이때, 조영제가 정맥을 통해 병변 밖으로 누출되는지 여부를 확인하였으며, 누출이 있는 경우에는 coiling을 먼저 시행하거나, 혈관을 압박하여, 병변 밖으로 경화제가 누출되는 것을 미리 방지한 후, 경화제를 투여하였다. 경화요법제로는 모든 환자에서 Ethamolin^®과 Lipiodol^®의 현탁액을 사용하였다.
   경화요법 후 자기공명영상, 혈관조영술, 전산화단층촬영 등으로 추적 관찰하여 치료 효과를 평가하였다. 경화요법 후 종괴의 크기가 50% 이상 감소하는 경우 치료가 효과적이라고 판정하였고, 50% 미만 감소하는 경우는 치료 효과가 적다고 판정하였다. 치료 전의 종괴의 크기(최대직경)가 5 cm 경우와 5 cm 이하인 경우를 구분하여, 크기에 따라 치료 효과가 어떻게 다른 지를 비교하였다.
   Chi-square test 와Student t-test로 통계 분석을 하였고, p-value <0.05인 경우를 통계적으로 유의하다고 판정하였다. 모든 통계 분석은 SPSS 10.0 for Windows을 사용하여 처리하였다.

결     과

   총 20명의 환자 중 남자가 8명이었고, 여자가 12명이었다. 병변이 발견된 나이는 출생직후에 발견된 경우가 12명으로 가장 많았고, 소아기에 발견된 경우가 7명, 성인기(32세)에 발견된 경우가 1명이었다. 치료 당시 연령은 6세에서 38세까지 다양하였고, 평균연령은 20.6세였다.
   환자가 호소한 증상으로는 20명 전원에서 종창 또는 종괴가 보고되었고, 2명의 환자에서 피부변색, 1명의 환자에서 출혈이 보고되었다. 호흡곤란, 발성장애, 연하곤란 등의 기능적인 문제점을 호소하는 환자는 없었다.
   종괴의 위치로는 협부 12예, 구순 5예, 혀/구강저 3예, 악하부 2예, 측두부 2예, 인두주위 공간 1예 등이었다(Table 1). 전체 20예 중, 9예에서는 병변의 광범위한 다발성 침범이 있었다.
   진단을 위해 20명 전원이 정맥 조영술을 받았다(Fig. 2). 13명에서 자기공명영상, 2명에서 전산화단층촬영이 시행되었다(Fig. 3). 본원에서 경화요법을 시작하기 전에 다른 병원에서 이미 정맥기형에 대한 치료를 받은 병력이 있는 환자가 10명 있었으며, 이를 종류별로 분류하면 경화요법을 받은 경우가 2명, 외과적 절제 수술을 받은 경우가 5명, 경화요법과 수술을 다 받은 경우가 1명, 흡인을 한 경우가 2명이었다(Table 2).
   치료를 시작하기 전 환자가 갖고 있던 종괴의 크기는 최소 2 cm에서 최대 20 cm까지 다양하였다. 최대 직경이 5 cm 이상이었던 경우가 6예, 5 cm 미만이었던 경우가 14예였다.
   정맥기형으로 확진 받은 환자 20명은 모두 경화요법으로 치료를 받았으며, 모든 경우에서 Ethamolin과 Lipiodol 현탁액이 경화제로 사용되었다. 경화요법의 총 횟수는 다른 병원에서 치료받은 것을 포함하면, 한번에서 일곱번까지 다양하였으며(평균 2.5회), 9명의 환자는 경화요법 후 외과적 절제술을 추가로 받았다(Table 3). 수술 받은 병변을 부위별로 보면, 구순 4명, 협부2명, 측두부 1명, 악하부 1명 등이었다. 경화요법 후 추적관찰 기간은 1달에서 6년까지 다양하였고, 평균 9.8개월의 기간을 보였다. 20명의 경화요법 치료 환자 중, 6명은 경화요법만으로 만족할만한 효과를 거두고, 추적관찰 중에 있으며, 나머지 14예 중 9예에서는 경화요법 후 수술적 제거를 시행하여, 7명에서 만족할만한 결과를 얻었다. 전체적으로, 치료가 효과적이었던 경우가 전체 20명 중 13명(65%), 효과가 적었던 경우가 7명(35%)이었다(Fig. 4). 병변의 크기가 5 cm 이상인 6명의 환자 중, 4명(67%)이 치료에 잘 반응하고, 크기가 5 cm 미만인 14명에서는 치료반응이 좋은 경우가 9명(64%)이었다. 병변의 크기에 따른 치료결과를 비교했을 때, 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p＝0.3874)(Table 4).
   경화요법 후 발생한 합병증으로는 국소적인 압통(13예), 종창(8예), 통증(8예), 경결(7예) 등 경미한 합병증이 대부분이었고, 이들은 NSAID(Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug) 등으로 쉽게 완화되었다. 색전증, 신경손상, 과민반응 등은 관찰되지 않았고, 1명의 환자에서 경미한 호흡곤란이 발생하였으나, 단기간 중환자실에서 관찰 후 호전되어 퇴원하였다(Table 5).

고     찰

   혈관 기형은 비증식성이고, 정상 세포주기를 갖는 성숙한 내피세포와 정상 비반세포 수를 가진다는 점에서 증가된 내피세포와 비반세포를 특징으로 하는, 증식성 질환인 혈관종과 구별하여야 한다. 비록 종괴 양상으로 나타나지만, 혈관 기형은 종양이 아니라 혈관 발생과 구조의 이상에 의한 기형이라는 것을 주지하여야 한다.
   동맥, 정맥, 모세혈관, 림프관 등 모든 맥관계에는 기형(vascular malformation)이 생길 수 있고, 이들은 단독 혹은 여러 종류의 조합의 형태로 나타날 수 있다. 이 가운데, 정맥기형은 동맥과의 연결이 없는, 저속혈류(low-flow hemodynamics)를 갖는 기형으로서, 단순한 정맥확장(simple venous ectasia)의 형태에서부터 혈액으로 가득찬 거대한 종괴(blood-filled space)의 형태까지 다양한 양상으로 나타날 수 있고, 두경부에 가장 흔히 나타나지만, 하지, 상지, 구간부, 외음부 등 정맥이 분포하는 조직이라면, 어디든지 발생할 수 있다.¹⁾³⁾⁴⁾ de Lorimier 등의 연구에서는 전체 정맥기형 환자의 50%가 두경부에 병변을 갖고 있었고, 하지 30%, 상지 20%, 구간 15% 등의 순으로 분포하였다.³⁾ Takashi 등의 연구에서도 전체 환자의 57.2%가 두경부의 정맥기형 환자였고, 하지, 상지, 외음부, 기타 부위 순이었다.⁴⁾
   정맥기형은 선천적인 것으로, 영유아기나 소아기에 발견되는 것이 보통이지만, 위치나 크기에 따라서는 성인이 되어서야 발견되는 경우도 적지 않다. Berenguer 등의 보고에 의하면, 출생시에 병변이 확인되는 경우가 가장 많지만, 50%의 환자는 소아기나 성인기에 이르러서야 병변이 발견된다고 하였다.¹⁾ 본 연구에서는 전체 20명의 환자 중 12명에서 출생시에 병변이 확인되었고, 소아기에 7명, 성인기에 1명이 확인되었다. 정맥기형은 혈관종과는 달리 쇠퇴기를 갖지 않고,¹⁾ 신체의 성장에 따라 크기가 증가하는 경우가 많으므로, 출생시 크기가 작고, 증상이 없었던 경우라도, 환아가 성장하여, 병변이 뚜렷해지면 소아기나 성인기에 진단이 내려지는 경우도 있는 것이다.
   신체검진 상 특징을 살펴보면, 압박 시 쉽게 압축이 되고, 압박을 해제하면, 곧 다시 부풀어 오르는 비박동성 종괴의 형태를 띠며, 환자가 울거나, valsalva meneuver와 같이 힘을 주거나, 신체 활동을 증가시키거나, 병변을 dependent position에 있게 할 때, 크기가 증가하는 것을 관찰할 수 있다.¹⁾ 경우에 따라 정맥석(phlebolith) 이 존재하는 경우가 있는데, 정맥석을 발견할 경우, 환자의 질환을 정맥기형으로 확진할 수 있다(pathognomonic sign).¹⁾²⁾ 본 연구 대상이 된 거의 모든 환자에서 정맥기형의 특징적인 신체검진 소견이 한가지 이상 관찰되었다.
   증상은 종괴 효과로 인한 것이 대부분으로, 국소적인 압박감, 통증, 출혈 등의 증상이 있을 수 있고, 신체 노출 부위에 존재할 경우 미적인 측면에서 환자에게 외모에 대한 자괴감을 갖게 할 수 있고, 기도나, 식도 주위에 존재할 경우, 호흡이나 연하 등의 기능에 지장을 초래할 수도 있다. 본 연구에서는 기도, 식도 주위에 병변이 있었던 경우가 1예 있었다. 환자는 치료 당시 12세였고, 구인두에서 협부에 걸쳐 광범위한 종괴가 있었으나, 호흡곤란이나 연하곤란 등의 증상은 호소하지 않았다. 이는 병변이 장기간에 걸쳐 서서히 커지는 동안, 환자가 이에 적응이 된 결과라고 생각한다.
   진단은 환자의 병력과 신체 검진으로 충분한 경우가 많으나,²⁾ 전산화 단층활영(CT), 자기공명영상(MR), 정맥조영술(venography) 등의 영상 진단을 통해, 종괴의 주 혈관, 침범 범위, fascial plane, multiple compartments존재 여부, 주요 신체 기관의 침범 여부 등을 보다 정확히 알 수 있다.
   치료법을 선택할 때에는 병변의 위치, 크기, 범위, 환자의 증상, 환자의 기대, 치료의 목적 등 여러 요소를 고려하여 결정한다. 크기가 작고 증상이 없는 병변의 경우 보존적인 치료법을 선택하기도 하지만,¹⁾ 여러 가지 증상을 유발하는, 크기가 작고, 범위가 분명한 병변의 경우 보통 국소적인 경화요법을 일차적인 치료법으로 선택하고, 경우에 따라 외과적 절제를 시도한다. 병변의 크기가 커서 경화요법만으로 완전한 관해를 기대하기 어려운 경우 경화요법 후 외과적 절제를 병용하여, 절제 시 발생할 수 있는 출혈도 줄일 수 있고, 치료 효과도 높일 수 있다. 이 경우 외과적 절제는 경화요법에 의해 종괴의 크기가 감소하고, 섬유화가 일어나 절제가 용이하면서도 정맥의 재소통이 일어나기 전에 시도하는 것이 좋은데, Brenguer 등은 경화요법 3~4주 후에 수술하는 것이 좋다고 주장하였다.¹⁾ 이번 연구에서는 경화요법 후 수술까지의 기간이 10일에서 30개월까지 다양하였고, 5개월에서 6개월 사이가 가장 많았다. 수술을 받은 환자 중 상당수는 수술 전 수 차례에 걸쳐 경화요법을 받았던 경우가 많았다. 일단 경화요법으로 관해를 시도해 보고, 반복적인 경화요법에도 불구하고 잔류하는 병변은 수술로 제거한 것으로 생각된다.
   경화제를 투여하면, 정맥기형이 저속의 혈류를 갖는 관계로, 경화제가 종괴 내에 오래 머물면서, 내피세포를 파괴하고, 혈액 응고를 유발하며, 급성 염증 반응을 일으키고, 수주-수개월에 걸쳐 섬유화가 일어나면서, 종괴가 위축되는 결과를 가져온다. 치료과정에서 국소 염증이 발생하므로, 종창, 압통 등이 흔히 수반되며, 피부 변색, 궤양, 연부 조직 괴사, 혈전색전증, 알러지 반응은 물론 병변 내 용혈 현상에 의해 2차적으로 나타나는 혈색소뇨증(특히 fatty acid-based sclerosants, tetradecyl sulfate 등에서 잘 발생)에 의한 급성 신부전 등 보다 심각한 합병증도 발생할 수 있음을 항상 염두에 두고, 문제 발생 시 즉각 대처할 수 있어야 한다.¹⁾³⁾ 본 연구 대상이 된 환자 중에는 1명이 경화요법 후 일시적으로 호흡곤란을 호소하였지만, 곧 증상이 호전되었고, 다른 심각한 합병증은 발생하지 않았다. 경화요법으로 크기가 줄어들었다가 정맥의 재소통(recanalization)으로 인해 다시 크기가 커지는 경우가 있으며, 이의 치료를 위해 multiple injections을 해야 하는 경우도 있다.
   de Lorimier 등의 연구에서는 1회의 경화요법으로도 잘 조절된 경우도 있었지만, 30회 이상 경화제를 투여한 사례도 있었다. 마지막 경화요법 후 20년 이상 지나서 병변이 재발한 경우도 있었으므로, 치료가 성공적이라고 판정된 후에도 장기간의 관찰은 필수적이다.³⁾
   첫번째 경화요법 후, 병변이 재발하여, 다시 치료를 해야만 하는 경우, 보통 첫번째 경화제로 인한 국소적인 염증, 경결 등이 가라 앉는 4~6주 후에 재치료를 시도하는 경우가 많다.³⁾ 이번 연구에서는 20명의 환자 중 11명이 여러 번 경화요법을 받았다. 경화요법 간 간격은 1개월에서 17개월까지 다양하였으며, 평균 3.3개월 간격으로 인용된 수치보다는 긴 간격으로 치료를 시도하였다. 이번 연구의 대상이 된 환자들에서는 대체로 경화요법 후 다음 경화요법이나 수술을 할 때까지 간격이 외국의 보고보다 길었다.
   그 밖에, 경화요법 후 국소 조직의 종창이 심하게 나타나는 경우(즉 염증반응이 심하게 나타나는 경우)가, 그렇지 않은 경우에 비해 장기적인 치료 결과가 더 좋다는 보고도 있다.⁵⁾ 경화요법이 정맥기형 내에 염증반응을 일으켜, 결과적으로 섬유화를 유발함으로써 치료 효과를 나타낸다는 점에서, 염증반응의 정도가 예후의 지표가 될 가능성은 있지만, 본 연구에서는 이에 대한 검증은 시행하지 않았다.

결     론

   정맥기형에 대한 경화요법은 매우 효과적인 치료법이며, 심각한 합병증을 거의 동반하지 않는 안전한 방법임을 확인할 수 있었다. 병변의 위치나 크기에 따라 경화요법 후 국소적인 외과적 절제를 병행하여 치료 결과를 향상시킬 수 있었으며, 미용적으로도 만족할 만한 결과를 얻었다.

1. Berenguer B, Burrows PE, Zurakowski D, Mulliken JB. Sclerotherapy of craniofacial venous malformations: complications and results. Plast Reconstr Surg 1999;104:1-15.

2. Papas Jr DC, Persky MS, Berenstein A. Evaluation and treatment of head and neck venous vascular malformations. Ear Nose Throat J 1998;77:914-22.

3. De Lorimier AA. Sclerotherapy for venous malformations. J Pediat Surg 1995;30:188-94.

4. Yamaki T, Nozaki M, Sasaki K. Color duplex-guided sclerotherapy for the treatment of venous malformations. Dermatol Surg 2000;26:323-8.

5. Donnelly LF, Bisset III GS, Adams DM. Marked acute tissue swelling following percutaneous sclerosis of low-flow vascular malformations: a predictor of both prolonged recovery and therapeutic effect. Pediatr Radiol 2000;30:415-9.