교신저자：김수환, 301-723 대전광역시 중구 대흥2동 520-2  가톨릭대학교 의과대학 대전성모병원 이비인후과학교실
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서     론

   형질세포종양은 1846년 Darlympic과 Bence-Jones이 처음 보고하였으며,¹⁾ 그 분류는 크게 전신적 형태와 국소적 형태로 나뉜다. 이 질환의 전신적 이환 형태는 다발성 골수종이고, 국소적 이환 형태는 골수외 형질세포종과 고립성 골형질세포종으로 나뉜다. 이들 중, 다발성 골수종이 대부분을 차지하며, 국소적 형태는 전체 형질세포종양의 10%이하로 드물게 발견된다.²⁾ 
   다발성 골수종은 1845년 처음 발견되었고,³⁾ 전체 혈액악성종양의 10%를 차지하는 것으로 알려져 있다.⁴⁾ 그 중 1979년 Lavine등이 현훈과 이명, 청력감소, 설하신경 마비를 보이는 증례를 처음으로 보고 한 이후,⁵⁾ 측두골에 이환된 다발성 골수종에 대한 증례는 드물게 보고되고 있다.
   최근 저자들은 안면신경마비를 주소로 내원한 환자에 대해, 수술 후 조직병리학적 소견과 전신적인 평가를 통해 다발성 골수종으로 진단 받은 증례를 경험하였기에, 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   74세 남자 환자가 2001년 12월 26일 1개월간 지속된 좌측 이통과 4일전 발생한 좌측 안면신경마비를 주소로 내원하였다. 환자는 1개월간 타 병원에서 치료를 받았으나 큰 호전을 보이지 않아 본원으로 전원되었다. 내원 당시 좌측의 청력감소와 이명을 동반하고 있었으나, 어지러움 등의 증상은 보이지 않았으며, 이학적 검사상, 이루는 없었으나, 좌측 외이도 후벽의 심한 발적 및 종창이 보였고, 고막은 약간의 발적 이외에는 특이 소견 보이지 않았다. 안면신경마비는 House-Brackmann grade IV로 관찰되었으며(Fig. 1), 급격히 진행하는 양상을 보였다. 순음청력검사상 좌측 기도청력과 골도청력이 각각 평균 85 dB, 25 dB로 좌측 전음성 난청을 보이고 있었다. 내원 후 실시한 측두골 전산화 단층 촬영상 중이, 유양동을 가득 채우고 있는 연조직 종괴가 발견되었다. 이 종괴는 주위 골조직의 파괴를 일으키며, S형 정맥동(sigmoid sinus)과 고실 천개(tegmen tympani)와의 경계가 불분명하였고, 외이도 후벽의 골파괴가 동반되었다(Fig. 2).
   전신 마취하에서 실시한 시험적 개방술 소견상, 유양동을 가득 채우고 외이도의 후벽쪽으로 돌출된 암갈색의 연부조직 종괴가 관찰되었으며, 종괴의 골파괴로 인해 S형 정맥동과 고실 천개가 광범위하게 노출되어 있었고, 종괴와 유착이 심하면서 쉽게 출혈하는 경향을 보였다. 동결절편에 대한 조직 병리학적 소견상 형질세포 종양임을 확인하였고 광범위한 S형 정맥동과 종괴와의 유착과 출혈로 인해 종괴의 일부를 제거한후 수술을 마쳤다.
   수술 후 환자는 형질세포 종양에 대한 전신적인 평가를 실시하였다. 말초혈액 도말검사상 백혈구 5300/mm³(모세포의 비율 6%), 혈소판 273,000/mm³였으며, 우측 경골에서 시행한 골수 생검상 비정형 형질세포의 비율이 30.4%를 보이는 과세포성 골수의 소견을 보이고 있었다. 생화학 검사상 혈청 총단백 10.7g/dL, 알부민과 글로블린(globulin)이 각각 2.0과 8.7 g/dL로 알부민/글로블린 비율이 4.35로 나타났고, 혈청 크레아티닌이 1.49 mg/dL로 증가되어 있었다. 이외에 혈청 요소수치나 칼슘등은 정상이었다. 혈청 IgG가 80.97로 정상에 비해 높은 소견 보이고 있는 반면, 혈청 IgA, IgM등은 감소된 소견이었다. 혈청 단백 전기영동 검사상 M-첨형 단백이 감마영역에서 관찰되었고, 소변 면역전기영동에서는 Bence-Jones 단백이 lamda형의 양성소견을 나타났다. 조직 병리학적 소견상 전체적으로 빈약한 염기호성 세포질에 두드러진 핵을 갖는 비정형 형질세포들의 다양한 분화도를 보이며 군집을 이루고 있었고, 주위의 골조직을 파괴하는 모습이 관찰되었다(Fig. 3).
   이상의 소견으로 본 형질세포 종양은 다발성 골수종으로 확진되었고 내과로 전과 되었으며 Melphalan(0.15 mg/kg)과 prednisolone(60 mg)을 7일간 경구투여하는 화학요법을 6주 간격으로 3회 실시 하였다. 수술 직후 환자의 안면신경마비는 House-Brackmann grade III로 호전을 보이고 있었으나, 이후 더 이상의 호전은 보이지 않았으며, 화학요법을 실시한 뒤에도 청력이나 안면신경마비의 호전은 관찰할 수 없었다.

고     찰

   다발성 골수종의 평균 발병 나이는 52세이고, 40대 이전에는 드문 것으로 알려져 있으며, 남성 여성비는 거의 같거나 남성이 조금 많다.³⁾⁶⁾⁷⁾ 발병률은 조사에 따라 10만명 중 3명 정도로 추정되지만,⁸⁾ 동양에서는 그 빈도가 현저히 낮게 보고되고 있다.⁶⁾ 
   측두골에 이환된 다발성 골수종인 경우, 1979년 처음 Lavine등에 의해 보고된 이후⁵⁾ 드물게 보고되고 있고, 국내는 아직 보고된 증례가 없는 상태이다.
   확진에는 골수검사와 혈액 혹은 소변검사가 필수적이며, 골수 내 비정상 형질세포가 10% 이상, 조직학적으로 진단된 형질세포종, 소변이나 혈청에서의 M단백의 검출, 특이적인 골 용해성 병변이나 병적 골절등이 보이면 진단이 가능하다.⁵⁾⁷⁾ 
   다발성 골수종의 초기 치료는 현재까지 Melphalan과 Prednisolone(M-P)의 경구 항암제의 복합요법이 가장 많이 사용되고 있다.^3)9)10) 이 방법에 반응이 없는 경우 여러 항암제의 병합요법이 시도되고 있지만, 생존기간이나 치명률에 있어서 M-P 항암요법과 특별한 차이를 보이지 않는 것으로 나타나고 있다.^4)11)12)13) 
   다발성 골수종에 대한 원인과 자연경과에 대해서는 잘 알려져 있지만, 측두골에 나타나는 경우, 보고된 예가 적을 뿐 아니라 대부분 질환 말기에 나타나는 특성을 가진다.⁴⁾ 측두골에 발생한 다발성 골수종은 주증상인 골성통증, 빈혈 이외에 국소적으로 이통, 이루, 청력손실, 현훈, 이명, 안면신경마비가 나타나기도 한다.^{5)14)15)16)17)18)} 이러한 국소적 증상은 비특이적으로 일반적인 염증성 질환 또는 종양의 증상과 구분되지 않을 뿐 아니라,^{4)5)14)15)16)1)}17)¹⁸⁾ 측두골 내부에 주병변이 있는 경우, 조직검사가 어렵다는 해부학적 특성도 진단을 늦어지게 한다.
   다발성 골수종은 전신질환이므로 측두골에 발견된 경우에서도 증상완화를 위한 목적 이외에 치료 목적의 수술은 초기 치료로는 적합하지 않으며, 일반적인 다발성 골수종의 치료에 준해 치료방침을 세우는 것이 보통이다.^3)14)19) D. Quindoz는 1998년 악화되는 이통을 주소로 내원한 환자에서 외이도의 종괴를 발견하고, 조직검사를 통해 다발성 골수종을 확인하였으며, 항암요법과 국소 방사선치료를 병행한 뒤 상당한 호전을 보인 예를 보고한 바 있다.⁴⁾ 국소적 증상이 심하거나 통증이 심한 경우, 증상완화를 위해 항암 요법 이외의 방법을 사용하기도 한다.¹⁴⁾ G. R. Shone은 1985년 다발성 골수종으로 이미 진단 받은 환자에서 안면신경마비를 동반한 예를 보고하였으며, 방사선학적 소견으로 다발성 골수종이 측두골에 이환된 것으로 진단하고 국소적 방사선 치료를 한 후 안면신경마비가 회복되고, 측두골의 병변부위가 사라진 예를 보고한 바 있다.¹⁴⁾ 이외의 치료방법으로 인터페론, 골수이식, 고용량의 항암요법등이 시도되고 있으나,³⁾ 측두골에서 발견된 경우에서 이러한 치료를 시행한 예는 없었다.
   본 증례의 경우 급격히 진행하는 안면신경마비로 술전 급성중이염 및 유양돌기염, 진주종, 악성종양등을 의심하였으며 외이도의 종창이외에는 이학적 소견상 특이소견 없어 유양동 삭개술과 안면신경 감압술을 준비하고 먼저 시험적 개방술을 통해 동결절편 조직검사를 시행한후 악성으로 나왔고 수술소견상 정맥동 쪽으로 유착과 출혈경향이 심해 종괴를 완전히 제거하지 못하고 수술을 마쳤다.
   본 증례는 기존에 다발성 골수종을 진단 받지 못한 상태에서 이통과 안면신경마비의 비특이적인 증상을 호소하며 내원한 뒤, 시험적 개방술을 통해 처음으로 다발성 골수종을 진단 받은 경우로 측두골의 종괴가 의심될 경우, 드물지만 다발성 골수종을 포함한 형질세포 종양의 가능성을 고려해야 한다는 점에서 의미가 있다.

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