교신저자：윤태현, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   등골고정은 선천성 중이 기형, 이경화증, 고실경화증 등에 의하여 주로 일어나며, 임상적으로 전음성 난청을 일으키는 질환이다. 대부분의 등골 고정은 수술적 치료로써 청력 개선의 효과를 얻을 수 있다.¹⁾ 등골 고정의 수술 방법으로 철사-지방 대치물(wire and fat prothesis), 피스톤형 대치물(piston wire prothesis)이나 물통형 대치물(bucket type prothesis)을 이용한 등골전절제술(stapedectomy)이나 등골절개술(stapedotomy)이 주로 시행되고 있다. 그러나 등골의 상부 이소골인 추골과 침골이 소실된 경우에는 이러한 수술적인 방법으로는 이소골의 연결이 불가능하다. 본 증례는 이전에 만성 중이염으로 수술을 시행 받은 후 추골과 침골이 제거되고 등골 고정이 확인된 환자에서 등골전절제술 시행 후 난원창을 보호하기 위하여 연골막, 연골, 측두근막을 위치시킨후 전이소골대치물(total ossicular replacement prosthesis)을 이용하여 이소골 연쇄를 복원한 1예를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   본 환자는 47세 여자로 내원 20년 전부터 양측귀에 발생한 간헐적인 이루를 주소로 3년 전 다른 병원에서 만성 중이염 진단 하에 좌측 중이수술을 시행 받았다. 수술 시 소견으로 중이강에서 추골과 침골이 염증으로 인해 심한 골미란 소견이 보여 이를 제거하였고 등골 고정이 있음을 확인하였으나 고실 성형(tympanization)만을 시행하였다고 언급되었다.
   술 후 좌측 청력 개선 없이 지내오다가 발생한 간헐적인 우측 이루를 주소로 본원 외래를 방문하였다. 순음 청력 검사상 우측은 평균 골도 청력이 18 dB, 평균 기도 청력이 38 dB, 좌측은 평균 골도 청력이 23 dB, 평균 기도 청력이 60 dB로 전음성 난청이 양측 모두 있었다. 측두골 전산화 단층 촬영상 우측은 유양동 내부에 함기화가 감소되어 있었고 중이강 내부는 정상이었으며 추골과 침골은 관찰되었으며 좌측은 추골과 침골은 보이지 않았고 난원창 주위로 등골 및 연조직으로 생각되는 음영이 관찰되었다(Fig. 1).
   우선 우측 이루 및 전음성 난청 개선을 위하여 우측 유양돌기 삭개술 및 제 1 형 고실성형술을 시행하였으며 수술 후 3개월의 경과 관찰 시 재발없이 우측 청력은 골도 청력이 8 dB, 기도 청력이 17 dB로 향상되었다(Fig. 2).
   외래 관찰 중 환자가 좌측귀의 청력 개선을 원하여 시험적 고실 개방술을 시행하였다. 전신마취 시행 후 후이개 절개를 통하여 중이강을 노출하였다. 추골과 침골은 없었으며, 중이강 점막은 양호한 상태였고 난원창 주위로 신생골이 형성되었고 등골이 고정되어 있었다(Fig. 3). 신생골을 제거 하였으나 등골의 움직임이 관찰되지 않아서 등골을 제거한 후 노출된 난원창에 연골막과 이개연골을 위치시키고 그 위에 측두근막을 대고 전이소골대치물과 이개연골을 고막아래에 적용시키는 술식을 시행하였다(Fig. 4). 수술 중 외림프액의 유출이나 안면신경의 노출은 없었고 술 후 현훈이나 이명은 호소하지 않았다. 술 후 외림프액 유출방지와 전이소골대치물의 안정을 위해 상체를 올린 자세로 절대안정을 시행하였으며 복압 상승을 막기위한 배변 완화제와 감염방지를 위한 항생제 투여를 시행한 후 별다른 합병증 없이 3일만에 퇴원하였다.
   수술 후 1년간 외래 관찰시 시행한 좌측귀의 청력 검사상 각 주파수에서 기도-골도 청력차의 개선은 250 Hz에서 45 dB, 500 Hz에서는 30 dB, 1 K에서 35 dB, 2 K에서 10 dB로서 저음역에서 현저한 개선을 관찰하였다. 수술 후 좌측 평균 골도 청력은 15 dB, 평균 기도 청력은 22 dB로 수술 전에 비해 현저하게 개선되었다(Fig. 5).

고     찰

   정상고막으로 보이는 전음성 난청의 가장 많은 원인은 등골고정이며 등골의 고정은 크게 선천성과 후천성으로 구분할 수 있다.²⁾ 선천적인 등골고정은 등골의 윤상인대의 발생과정에서 문제가 생기면서 등골이 미로골낭과 분리가 되지 않고 고정될 수 있다. 후천적인 원인은 서양인에서 주로 발생하는 이경화증이나 그 외의 원인으로 만성 중이염의 후유증으로 발생할 수 있으며 이러한 대부분의 경우에는 고실경화증이 등골주위에 생겨서 고정이 일어날 수 있다.³⁾
   본 증례에서 등골 고정의 원인이 선천적인지 후천적으로 일어났는지는 확인할 수는 없었으나 난원창 주위에 형성된 신생골을 제거한 후에도 등골이 고정되어 있음을 확인하여 선천적인 원인을 배제할 수는 없었다. 
   등골고정의 수술 방법은 크게 대구 개창술(large fenestra technique)인 등골전절제술과 소구 개창술(small fenestra technique)인 등골절개술로 나눌 수 있다.⁴⁾ 이 두 방법은 등골을 일부 혹은 전부를 제거한 후에 철사-지방 대치물, 피스톤 철사형이나 물통형의 인공 이소골 대치물을 추골이나 침골에 연결하는 술식이다. 이 술식을 시행하기 위해서는 추골병이나 침골장각이 있어야 한다. 이전 수술로 인해 등골 상부구조인 추골과 침골이 소실되어있는 경우는 기존의 수술방법이 불가능하므로 저자들은 등골을 제거한 후에 난원창을 보호하기 위해 연골막, 연골, 측두근막을 차례로 위치시킨 후 그 위에 전이소골대치물을 적용시켰다.
   Austin⁵⁾과 Giddings⁶⁾ 등은 등골을 침범한 고실경화증 환자들중 일부의 환자에서 등골상부구조가 없어서 등골전절제술을 시행한 후 난원창을 보호하기 위하여 연골막과 연골을 난원창 위에 위치시킨 후 전이소골대치물을 사용해서 이소골을 재건하였다. 술후 순음 청력 검사상의 기도-골도차는 11~20 dB로 호전되었다. 10년까지의 추적관찰 기간중에도 고도난청등의 심각한 부작용은 나타나지 않았다.
   등골 고정에 대한 수술적 시도가 청력에 있어서는 만족할 만한 결과를 얻고 있으나 심각한 감각 신경성 난청 및 외림프액의 유출이 보고되고 있어 등골 수술에 대한 논란이 있었다.⁷⁾ 그러나 본 증례에서는 난원창을 보호하여 등골 수술시 주요 합병증인 외림프액 유출이나 내이 손상을 막았으며 특별한 합병증 없이 전음 기전을 복원하여 청력을 회복시켰다. 술 후 환자의 기도-골도차는 7 dB로 감소하였으며 환자의 만족도도 증가하였다.
   등골의 상부구조가 없는 등골고정 환자에서 등골전절제술 후 난원창을 보호하고 전이소골대치물을 사용함으로써 합병증없이 좋은 청력 개선의 효과를 보았던 1예를 보고하는 바이다.

1. Levy R, Shvero J, Hadar T. Stapedotomy technique and results: ten years experience a comparative study with stapedectomy. Laryngoscope 1990;100:1097-9.

2. Won JY, Yoon TH, Chung JW, Lee KS. The exploratory tympanotomy in the conductive hearing loss with normal appearing tympanic membrane. Korean J Otolaryngol 2001;44:134-8.

3. Shea MC. Postinflammatory osteogenic fixation of the stapes. Laryngoscope 1977;87:2056-65.

4. Person P, Harder H, Magnuson B. Hearing results in otosclerosis surgery after partial stapedectomy, total stapedectomy and stapedotomy. Acta Otolaryngol 1997;117:94-9.

5. Austin DE. Reconstructive technique for tympanosclerosis. Ann Otol Rhino Laryngol 1988;67:670-4.

6. Giddings NA, House JW. Tympanosclerosis of the stapes: hearing results for various surgical treatment. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:644-50.

7. Wiet RJ, Harvey SA, Bauer GP. Complications in stapes surgery: options for prevention and management. Otol Clin North Am 1993;26:471-90.