교신저자：강준명, 420-717 경기도 부천시 원미구 소사동 2번지  가톨릭대학교 의과대학 부속 성가병원 이비인후과학교실
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서     론

   소세포암(small cell carcinoma)은 전체 악성 폐암의 10~ 19%를 차지하며¹⁾ 비교적 흔하지만 폐외소세포암(extrapulmonary small cell carcinoma)은 매우 드문 질환으로서 전체 소세포암의 4%를 차지하고 침습적이며 예후가 매우 불량하다.²⁾ 폐외소세포암은 소세포폐암과 조직학적으로 감별이 불가능하며 위장관계에서 가장 흔히 발견되고 그외에 두경부 및 비뇨생식계 등에서도 보고되었다. 국내에서는 식도, 위,³⁾ 파터팽대부,⁴⁾ 췌장, 상행결장, 난소, 경부⁵⁾ 등 다양한 부위에서 발생이 보고되었으나 아직 비-부비동에서의 발생 보고는 없다. 저자들은 72세 남자에서 좌측 비-부비동에 발생한 원발성 신경내분비성 소세포암(pri-mary small cell neuroendocrine carcinoma) 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   72세 남자가 1개월 전부터 시작된 좌측의 잦은 비출혈 및 비폐색을 주소로 본원 이비인후과를 방문하였다. 환자는 고혈압으로 2년간 약물치료 중이었고, 하루 한 갑씩 30년간 흡연하였다. 전비경 및 비내시경 검사에서 쉽게 출혈하는 불규칙한 모양의 붉은 색을 띠는 종괴가 좌측 비강을 거의 폐쇄시키고 있었다(Fig. 1). 
   부비동 전산화 단층촬영에서 좌측 비강, 사골동, 상악동, 전두동 및 접형동에 연조직 음영이 관찰되었으며, 비중격과 안와로 돌출되었지만 골파괴소견은 보이지 않았고 조영제 주입 후 좌측 비강 및 사골동에 부분적인 조영증강이 나타났다(Fig. 2). 자기공명영상에서 종괴는 T1강조영상에 서 중등도의 신호강도를 나타내었고 안와내로의 침범은 관찰되지 않았으며, 또한 전두동, 상악동 및 접형동은 종괴와 다른 신호강도를 보여 액체의 저류소견을 나타내었고 경막의 조영증강으로 경막외 침범의 가능성이 있지만 두개 내로의 침범소견은 없었다(Fig. 3). 그 외 흉부 X-선 및 전산화 단층촬영, 골스캔 검사는 정상이었다. 
   내원 당시 조직 검사에서 hematoxyline-eosin 염색상 원형의 세포모양으로 핵이 진하고 세포질은 빈약하였으며 핵소체는 거의 관찰되지 않았다. 면역조직화학염색에서 epithelial membrane antigen(EMA), neuron specific enolase(NSE), cytokeratin(CK)에 양성을 보였고 chromogranin, CD99, leukocyte common antigen(LCA), synaptophysin, neurofilament에는 음성이었다(Fig. 4).
   환자는 조직검사 후 본원 내과로 입원하여 항암요법(cisⅢplatin 100 mg/m², 5-fluorouracil 1000 mg/m²)을 한 주기 시행한 후 급성신부전 증세가 있어서 수액 및 이뇨제로 치료하였고, 우측 편마비 증세가 나타나 시행한 뇌단층촬영에서 뇌부종 및 중대뇌동맥 경색소견이 의심되어 중환자실로 옮긴 후 치료하였으나 전신상태가 급격히 악화되면서 사망하였다.

고     찰

   폐외소세포암은 1930년 Duguid와 Kennedy⁶⁾가 종격동에서 발생한 폐외소세포암을 처음 보고한 뒤 우리 몸의 여러 부위에서 발견되어 보고되었고, 두경부영역에서는 후두,⁷⁾ 식도, 기관, 하인도, 편도,⁸⁾ 부비동 및 비강, 타액선⁹⁾ 및 경부⁵⁾ 등에서 발생이 보고되었다. 비-부비동의 소세포암은 Raychowdburi 등¹⁰⁾이 1965년에 상악동과 전두동 및 사골동의 소세포암을 최초로 보고하였다.
   비-부비동 소세포암의 임상양상은 본 증례과 같이 비출혈이 가장 흔하고 그 외에 통증, 안구돌출, 비폐색 등의 증상이 동반될 수 있으며^11)12)13) Kameya 등¹¹⁾은 4명 중 2명의 환자에게서 ACTH, calcitonin의 혈중치가 높아져 있었고 이중 1명은 고칼슘혈증의 증상도 동반되었다고 보고하였다. 호발부위는 비강, 사골동, 상악동 순이고 대부분 두 군데 이상에서 발생하였으며 EBV와는 관련이 없는 것으로 알려져 있다.¹⁴⁾
   폐외소세포암은 조직학적으로 소세포암이고 흉부 X-선과 흉부 전산화단층 촬영상 정상이며 객담 세포진검사 또는 기관지 내시경검사 소견이 정상인 경우 진단이 가능하다.²⁾ 신경내분비성 종양은 유암종(carcinoid tumor), 도세포종(islet cell tumor), 신경아세포종(neuroblastoma), 폐 및 폐외 소세포암 등을 포함하는 종양군으로 공통적으로 신경분비과립의 미세구조를 가지고 여러 가지 폴리펩타이드를 생성한다.¹⁵⁾ 이러한 종양은 분화 정도 및 조직학적 범위가 다양하게 나타나며 분화가 가장 나쁜 소세포암의 경우는 위치나 종양크기에 관계없이 원격전이를 잘하고, 예후가 극히 불량한 것으로 알려져 있다.²⁾ 비부비강에 발생한 경우 감별해야 할 신경내분비성 암종은 후각신경아세포종(olfactory neuroblastoma)을 비롯하여 미분화암, 유암종(carcinoid tumor), 뇌하수체 선종(pituitary adenoma), 부신경절종(paraganglioma)등이 있으며, 또한 감별해야 할 비신경내분비성 암종은 악성흑색종(malignant melanoma), 비호지킨림프종(non-Hodgkin's lymphoma), 유윙육종(Ewing sarcoma), 횡문근육종(rhabdomyosarcoma)등이 있다. 이러한 질환들을 감별하기 위한 신경내분비성 소세포암의 조직학적 소견은 핵세포질 비율이 높고 과색소성 핵을 가진 원형 또는 방추형의 소세포가 관찰되며, 면역화학검사상 대부분 상피세포 및 신경내분비성 표식자에 양성반응을 보인다.¹⁶⁾ 신경내분비성 표식자 중 NSE(neuron specific enolase)가 많이 이용되는데 NSE는 당분해효소인 enolase의 신경세포유형으로 이에 대한 미만성의 강한 양성반응은 내분비성 분화를 시사해주는 소견으로 간주된다.¹⁴⁾ 폐외소세포암은 대부분 NSE에 양성이고 synaptophysin은 약 67%의 양성율을 보인다.¹⁴⁾ 또한 전자현미경적 소견은 전자고밀도성의 신경내분비과립이 보이고 수지돌기가 없는 것이 특징이다.¹⁷⁾ 최근 Noguchi 등¹⁸⁾은 nude mice를 이용해 혈청내 NSE, pro-gastrin-releasing peptide(pro-GRP)가 신경내분비성 소세포암의 종양 표지자로서 의미있다고 하였다. 본 증례에서는 흉부 X-선 및 전산화 단층촬영을 통해 원발성 폐암을 배제하였고 조직소견에서 H-E 염색상 소세포암의 양상이었으며 면역화학검사상 상피세포 표식자인 CK, EMA에 양성이었고 신경내분비성 표식자인 NSE에 양성을 보여 신경내분비성 소세포암으로 진단할 수 있었다.
   폐외소세포암의 치료는 현재까지 특별한 원칙이 없지만 많은 저자들이 화학요법과 수술 또는 방사선치료를 병행하도록 권하고 있다. 일반적으로 소세포폐암에서 사용하는 항암제가 폐외소세포암에서도 효과적이며 원발병소에 국한된 경우에는 항암요법과 방사선치료가 수술만큼 효과적이다.²⁾
   Perez-Ordoneze 등¹⁴⁾은 수술과 platinum을 사용한 보조적 항암요법은 제한된 국소병변인 경우 완치목적으로 사용가능하고, 재발시에도 platinum 화학요법을 사용할 수 있다고 하였다. Galanis 등²⁾은 부비동 소세포암은 수술만으로 치료를 했을 경우 재발율은 80%이고 평균 10개월 후 재발하였으나 platinum을 사용한 화학요법을 병행한 경우 72%에서 반응을 보였다고 보고하였다. 본 증례에서 저자들은 두개안면절제술(craniofacial resection)과 항암요법 또는 방사선치료를 권하였지만 환자가 수술을 거부하였고 전신상태도 좋지 않아 항암요법을 우선 시행하기로 결정하였다. 환자는 결국 항암요법 중 뇌경색이 나타나면서 사망하였다. 폐외소세포암은 빠르게 진행하여 초기에 국소적 또는 원격전이를 하기 때문에 5년 생존율이 13%로 예후가 불량하다.²⁾ Perez-Ordonez 등¹⁴⁾은 비-부비동의 신경내분비성 소세포암 환자 6명 중 4명이 치료방법에 상관없이 평균 37개월 후 사망하거나 재발하였다고 보고하였고, 비-부비동을 포함한 두경부 소세포암의 평균생존기간은 14.5개월로 알려져 있다.²⁾ 
   따라서 좀더 다양한 치료방법에 관한 연구와 효과적인 치료방침의 정립이 필요할 것으로 사료되며, 저자들은 항암치료를 받았으나 사망한 비-부비동의 신경내분비성 소세포암 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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