교신저자：진성용, 134-791 서울 강동구 둔촌동 6-2  서울보훈병원 이비인후과
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서     론

   파라핀종(paraffinoma)은 융비술을 목적으로 비배부 피하에 주입된 파라핀(paraffin)으로 인해 유발되는데, 액체 또는 콜로이드 상태로 주입된 파라핀은 조그만 덩어리로 분절되어 조직 내로 침습성이 강하여 피부는 물론 그 하부의 조직까지 침습하여 완전한 제거가 어렵고, 부작용이 많아 문제가 되고 있다. 이러한 부작용으로는 소양감, 발적, 충혈 등의 이물 반응과 동통, 압통, 피부의 딱딱한 느낌, 비변형 외에도 피부와 연조직에 대한 지방 육아종성 반응(lipogranulomatous reaction) 때문에 피부괴사를 일으킬 수 있으므로 반드시 제거되어야 한다.¹⁾ 치료 원칙에는 두 단계로 나누어 시행하는 방법과 제거와 동시에 재건해 주는 방법이 있는데, 파라핀종을 제거 후 일정 경과를 기다린 후에 교정하는 것이 안전하다고 되어있으나, 이물만을 제거한 후에는 변형이 남아 있는 것이 대부분이므로 수술 후 재건술을 기다리는 동안 환자에게 미적, 심리적 고통을 주는 경우가 많고, 1회 수술로 이물의 제거 및 이에 따른 결손부 교정을 요구하는 경향이 있어 대부분은 동시에 시행하는 추세이다.²⁾ 하지만 조직 내로의 침습성이 강하고, 병변 부위의 노출에 한계가 있어 파라핀의 완전한 제거와 재건은 매우 어려우며 완벽한 방법은 아직까지 없는 실정이다. 저자들은 파라핀종을 제거한 후 동시에 연골막이 포함된 비중격 연골 및 이개 연골을 이용하여 11예에서 융비술을 재시행함으로써, 파라핀종 제거 후 재건술을 기다리는 동안 환자들이 겪는 고통 없이 모두 만족스러운 결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

대상 및 방법

대  상
   저자들은 1996년 10월부터 2000년 5월까지 융비술의 목적으로 비배부에 파라핀을 주입하였던 11명의 환자를 대상으로 가능한 한 모든 파라핀종을 제거하고 동시에 비중격연골과 이개연골을 사용하여 재건하였고, 4예에선 보조적으로 늑연골을 채취하여 사용하였다. 늑연골의 사용은 비교적 부작용이 적고 질량이 풍부한 장점이 있으나 흉부에 또 다른 술식이 필요하고, 수술 시간이 길어지며, 공여부인 흉부에 불쾌감과 통증, 심지어 기흉까지 초래할 수 있는 단점이 있다. 따라서 늑연골을 사용하는 대상 환자를 선택함에 있어 젊은 연령, 직업의 유무 등 증상보다는 미적 측면을 더 강조해야 하는 경우를 고려하였다. 환자는 모두 여자이고 나이는 36세에서 62세까지였다. 
   증상으로는 모든 예에서 소양감, 동통이나 압통, 피부의 딱딱한 느낌을 호소하였고, 이외에 전두부 두통, 충혈감 등을 호소하였다. 미적 측면에서 보았을 때 8예에서 전비부 홍반(erythema)이나 모세혈관확장증(telangiectasia)의 소견을 보였고, 7예에서 비배부의 확장(broadening of nasal dorsum) 소견이 있었으며, 4예에서 외비의 편측 돌출(protrusion of lump)에 의한 비변형이 관찰되었다. 
   파라핀을 주입한 횟수는 1예에서 2회 주입을 시행 받았고, 나머지는 모두 1회였다. 2회 주입을 시행 받은 예에서는 1회 주입 후 합병증의 소견이 나타나기 전에 추가로 파라핀 주입이 시행되었음을 알 수 있었다. 파라핀을 주입한 시기는 술 전 5년에서 26년까지였고, 증상 발현까지의 기간은 파라핀 주입 후 4년에서 16년까지 다양하였다. 추적 관찰 기간은 모든 예에서 6개월 이상이었다(Table 1).

연구 방법
   대상 환자를 통해 술 전과 술 후 6개월에 설문지를 작성하도록 하였다. 술 전 설문지의 내용은 주 증상들과 미적 측면에 있어 문제가 된 소견들, 파라핀 주입의 횟수, 시기, 증상 발현 기간 등의 내용을 포함하였고, 술 후 6개월에 술 전 설문지를 환자에게 보여준 후 본인이 기술하였던 주 증상들에 대하여 술 전과 비교하여 개선(improved), 무변화(unchanged), 악화(aggravated) 등으로 구분하여 응답하게 하였고, 미적 측면에 있어 문제가 된 소견들과 동시에 시행된 융비술의 효과에 대하여도 술 전과 비교하여 만족(satisfactory), 보통(fair), 불만족(unsatisfactory)으로 구분하여 응답하게 하였다. 또한 환자들의 이학적 소견 및 합병증 유무 등을 의무 기록지상에 도식과 함께 기술하여 임상 경과를 관찰하였고, 술 전과 술 후 6개월에 사진을 촬영하여 술 후 객관적인 경과 관찰의 지표로 삼았다. 술 전 미용적 측면에 있어서 가장 문제가 되었던 전비부 홍반 형성, 비배부 확장(broadening of nasal dorsum) 등의 소견을 사진 분석을 통해 확인할 수 있었고, 또한 동시에 시행된 융비술의 효과를 알 수 있었다(Figs. 1 and 2). 특히 비배부 확장의 교정은 비익간폭(interalar width)과 비골 기저부폭(bony base width)을 측정, 그 비율을 구하여 수술 전과 비교하였고, 비익간폭은 양측 비익간의 최장 수평거리로 정의하였으며, 비골 기저부폭(bony base width)은 비공점(rhinion)을 지나는 수평선이 양측 비안면구(nasofacial goove)와 만나는 점간의 거리로 정의하였다(Fig. 1). 

수술 방법
   수술 전 처치로 최소 2주일간 경구용 항생제와 소염제를 투여하였고 수술 전날부터 항생제를 정맥 주사 하였다. 수술은 모든 예에서 전신마취 하에 비외 접근법(open approach)을 통해 시행하였으며, 사용된 절개법은 비주횡절개(transcolumellar incision)중 역V절개(inverted V incision)와 양측 경계절개(marginal incision)를 연결하여 시행하였다. 노출된 파라핀종의 대부분을 눈으로 직접 확인하며 iris scissors와 Metzenbaum scissors로 제거한 후 피하조직에 침습된 나머지 부분들은 rasp을 이용하여 최대한 제거하였다. Rasping하여 제거 탈락된 파라핀과 조직들을 씻어내기 위해 생리 식염수로 2~3회 비부 파라핀종 제거 부위를 세척하였다. 제거된 파라핀은 주위 연골, 연골막, 연조직 등과 이물 반응을 일으켜서 주변 조직과 유착된 파라핀종을 형성하고 있었다. 미리 채취된 비중격연골과 이개연골을 도안하여 비배부 결손 부위에 삽입 또는 고정하여 비배부 재건을 시행하였고, 4예에선 추가적으로 늑연골을 채취하여 사용하였다. 비중격연골은 콧등과 비중격선단을 1 cm 정도의 폭으로 ㄱ자 모양으로 남긴 채 최대한 많이 채취하였고, 이개연골은 귀의 후방을 통해 1.2×1.2 cm 정도의 크기로 채취하였다. 채취한 비중격연골과 이개연골은 약 6 mm 정도의 폭으로 잘라 피라미드 형태로 층층이 쌓아 5-0 PDS^®로 관통시켜 봉합하여 사용하였다. 한 층의 높이는 약 1.5 mm 정도였으며 3~4층의 피라미드 형태로 도안할 수 있었다. 늑연골은 7번, 8번 늑골 부위에 2~3 cm의 절개선을 가한 뒤 7번 늑연골을 채취하여 사용하였는데, 두께가 불규칙한 부분은 압착시켜 최대한 편평한 형태를 만들었고, 역시 약 6 mm 정도의 폭으로 비배부 융비에 필요한 두께로 자른 후, 결손 부위와 범위를 고려하여 늑연골이나 비중격연골을 추가 도안하여 피라미드 형태로 층층이 쌓아 5-0 PDS^®로 관통시켜 봉합하여 사용하였다. 연골편들의 연결 부위나 가장자리는 부드럽게 이어지도록 압착기를 사용하였다. 모든 연골이식편은 혈관재생을 도와서 생체적합성을 증진하고 흡수율을 줄이기 위해 일측 또는 양측 연골막을 포함하여 사용하였다(Fig. 3). 비첨성형술을 위해서는 비중격연골과 이개연골이 사용되었으며 비주 버팀목(columellar strut)과 방패이식(shield graft)의 술식이 사용되었고, 5-0 PDS^®로 고정하였다. 절개선을 봉합하고 플라스터로 고정하여 가벼운 압박 드레싱을 실시하였다.

결     과

   1996년 10월부터 2000년 5월까지 비부 파라핀종의 제거와 동시에 자가 연골을 이용하여 융비술을 시행한 11명의 환자를 치료한 후 6개월 이상 추적 관찰하였다. 
   술 후 6개월 이상 경과 관찰 후 소양감은 7예(64%)에서, 동통이나 압통은 8예(73%)에서, 피부의 딱딱한 느낌은 6예(55%)에서 술 전과 비교하여 개선되었고, 미적 측면에서 문제가 되었던 전비부 홍반(erythema)이나 모세혈관확장증(telangiectasia), 비배부의 확장(broadening of nasal dorsum), 외비의 편측 돌출(protrusion of lump)에 의한 비변형 등의 소견도 소실되거나 감소하여 모든 예에서 만족 또는 보통을 표시하였다. 특히, 비대칭적이며 넓었던 비배부는 술 후 대칭적이며 좁게 변화되는 양상을 보였는데, 조사 대상 환자가 많지 않아 통계적 유의성은 얻어낼 수 없었으나 평균 비골 기저부폭과 비익간폭의 비는 0.64에서 0.52로 변화하였음을 사진 분석을 통해 확인할 수 있었다(Figs. 1 and 2). 또한, 동시에 시행된 융비술에 대하여도 10예(91%)에서 만족 또는 보통이라고 응답하였다. 
   수술 받은 비부 피부는 파라핀의 침습에 의해 얇고 딱딱한 느낌으로 전체적으로 홍조를 띄고 있었는데, 탄력성을 회복하고 비교적 정상적 색깔을 띄는 데 소요되는 시간은 최소 6개월 이상이었고, 경과 관찰 기간이 길어질수록 회복되는 양상이었다.
   현재까지 추적 관찰한 환자 중 파라핀종 제거 후 발생하기 쉬운 피부의 괴사와 천공 등은 없었으며 감염으로 인한 이식 실패도 발생하지 않았다.

고     찰

   융비술을 목적으로 다양한 재료들이 사용되어 왔는데, 파라핀과 같은 이물질의 인체 내 주입은 파라핀종으로 명명된 여러 가지 조직반응이 부작용으로 보고되어 최근 그 사용이 줄어들었으나, 주입의 속효성, 편리성, 결핍된 조직에 대한 예측 가능성, 저렴하다는 이유로 아직도 일부에서 시행되고 있는 실정이다. Yang 등의 보고에 의하면 파라핀 주입 환자의 63%가 70년대 이전에 시술한 경우였으나, 최근 90년대 이후에 시술 받은 환자도 약 10%를 차지하였다.³⁾ 파라핀은 비부에 사용시 액체 또는 콜로이드 상태로 주입되기 때문에 비부 피부와 근육, 비연골막, 비연골 등까지 침습하여 일단 주입된 이물의 완전 제거는 불가능하며, 비교적 충분하게 이를 제거한다 해도 남아 있는 피부의 혈류 장애로 경우에 따라서는 피부 괴사나 궤양을 일으킬 수 있다.⁴⁾
   파라핀종은 육안적 관찰시 황색을 띠고 견고하며, 종괴와 주위조직 즉 근육, 지방, 진피 등과의 경계가 불분명하고, 조직학적으로는 다양한 크기의 원형 혹은 난원형의 낭성강과 공포로 구성되어 있으며 낭성강 표면과 그 주위 조직에 다양한 수의 이물거세포가 관찰된다. 또한 다른 이물성 육아종에 비해 염증 소견이나 이물 반응은 심하지 않고, 주변 간질 내에는 만성 염증성 세포, 즉 림프구와 조직구들의 침윤이 관찰되며 섬유화가 흔하다. 관찰된 공포는 크기가 대체적으로 크며 그 모양이 심한 불규칙성을 보이고, 공포 내에는 다핵거세포가 내막을 만드는 경우가 빈번하다. 낭성강 주위로는 경화성 테두리를 잘 만들며 석회화가 빈번하다.⁵⁾
   이러한 파라핀 주입에 의한 증상은 소양감, 발적, 충혈 등의 이물 반응과 동통, 압통, 전두부 두통, 피부의 딱딱한 느낌, 종괴의 촉지, 비변형, 궤양 형성 그리고 암공포증 등을 들 수 있고, 다양한 빈도로 보고되고 있다. 부작용의 발생 시기 또한 6개월에서 20년까지 다양하게 보고되고 있다.
   치료 원칙에는 두 단계로 나누어 시행하는 방법과 제거와 동시에 재건해 주는 방법이 있는데, 파라핀종을 제거 후 일정 경과를 기다려 술부가 안정된 후에 교정하는 것이 안전하다고 되어있으나, 이물만을 제거한 후에는 변형이 남아 있는 것이 대부분이므로 수술 후 재건술을 기다리는 동안 환자에게 미적, 심리적 고통을 주는 경우가 많다. 또한 동시에 재건해 주는 방법도 이물 제거 후 혈관 공급이 취약하다는 점, 감염으로 인한 이식 실패, 피부의 괴사와 천공의 위험 등으로 시행에 많은 어려움이 있다. 
   비부 파라핀종을 수술적으로 제거하기 위해 여러 방법들이 시도되어 왔는데, Kim 등⁶⁾은 비배부 피부에 직접 종추형으로 방추형 절개를 가하여, Lim 등⁷⁾은 rasp을 이용하여 파라핀종의 제거를 시도하였다. 또한 Lee 등⁸⁾은 비부 파라핀종 제거 후 측두근막-실라스틱 보형물(temporal fascia-silastic implant)을 이용하여, Yoo 등⁹⁾은 두개골막모상건막하 피판(pericraniosubgaleal flap)을 이용하여 비변형 재건을 시도하였다. 하지만 어떠한 방법도 파라핀종의 조직으로의 침습성과 남아있는 피부의 혈류 장애 등으로 인해 완벽한 방법은 없는 실정이다.
   이에 저자들은 두 단계로 나누어 시행하는 기간과 이물 보형물 삽입에 대한 거부 반응을 없애기 위해 파라핀종의 제거와 동시에 자가 연골을 이용한 융비술을 시행하였다. 7예(64%)에서 비중격연골, 이개연골을 사용하였고, 4예(36%)에서 추가적으로 늑연골을 사용하였다. 
   비중격연골은 쉽게 많은 양을 얻을 수 있으며 견고하여 방패이식(shield graft)이나 버팀목(strut)처럼 지지구조로서 사용하기에 알맞고, 이개연골은 심한 안비의 경우 질량 부족이 문제가 될 수 있으나 비중격연골을 같이 사용할 수 있고 술 후 전위나 시술 부위 경화가 없는 점, 또한 비배부를 융기시키고자 할 때 말아서 사용할 수 있다는 장점이 있다. 하지만, 이개연골은 비중격연골보다 채취하기가 쉽지 않으며 원하는 모양을 유지하기 어려운 단점이 있다.¹⁰⁾
   공여 연골부를 선택함에 있어 연령, 직업의 유무, 사회 활동의 정도, 전신적 상태 등을 고려하고, 수술의 목적에 대해 환자와 충분히 토의한 후 시행하였다. 비중격연골과 이개연골만으로 재건술을 시행하는데 충분한 두께와 모양을 얻을 순 없었지만, 환자와 술자가 만족할만한 수준으로 이물 제거 후의 비정상적 변형을 교정할 수 있었다. 공여 연골부로 추가적으로 늑연골을 사용한 예는 상대적으로 젊은 연령으로 전신적 상태가 양호하고, 활발한 사회 활동을 가지는 경우로 증상보다는 미적 측면의 완벽한 교정을 원하는 경우였다. 이차 외비성형술의 목적은 이전에 행해진 외비성형술이 불완전하게 시행되었거나 이미 시행된 외비성형술의 합병증으로 인하여 발생되는 미적, 기능적인 결손을 교정하기 위함이다. 따라서 환자와의 충분한 토의를 거쳐 미적, 기능적인 개선을 위한 현실적인 목표를 설정하는 것이 중요하다.¹¹⁾
   본 저자들은 연골막을 포함한 상태로 이식을 시행하였는데, 연골세포는 직접적인 혈관공급보다는 주로 확산을 통해 생존하고 연골막은 연골의 생존력에 필수적인 혈관을 가지고 있어서 연골막이 부착되어 있으면 흡수가 적게 일어난다. 술 후 시간이 경과함에 따라 홍반, 모세혈관확장증 등의 소실과 피부의 탄력성을 회복하는 소견을 관찰할 수 있었는데 이는 생체 적합성이 매우 우수한 연골막이 포함된 자가 연골 이식에 의해 혈류의 재배열을 촉진시켜, 잔류 파라핀 침습에 의한 혈류 폐쇄로 발생할 수 있는 흡수나 괴사를 막는데 도움을 줄 수 있었을 것이라 생각되나 동물 실험 등을 통한 병태생리학적 연구가 뒷받침되어야 할 것으로 사료된다. 
   자가 연골만으로 이물 제거 후에 이식한 경우 가장 큰 문제점 중 하나는 술 후 얇아진 피부나 연부 조직을 통해 비배부가 울퉁불퉁한 느낌을 갖는 것이다. 이러한 단점을 보완하는 방법으로 보다 부드러운 질감을 가진 자가 조직인 근막(muscle fascia)이나 진피지방(dermofat) 등으로 자가 연골을 싸서 비부에 삽입하는 방법 등을 고려할 수 있으나, 추가 절개가 필요하고 수술 시간이 길어지는 단점이 있다. 본 저자들의 예에서도 비배부의 울퉁불퉁한 느낌을 가진 예가 있었지만 경한 정도로 술 후 만족도에 큰 영향을 미치지는 못한 것으로 생각되었다.
   술 전 비대칭적이며 넓었던 비배부의 원인으로 유동 파라핀 주입의 침습성으로 인한 파라핀의 불규칙한 분포, 이물 반응에 의한 부종과 결합 조직의 성장 등을 들 수 있는데, 파라핀종의 효과적인 제거와 융비술을 통해 술 후 대칭적이며 좁게 변화되는 비배부의 소견을 얻을 수 있었다.
   본 연구에서 제시한 결과는 술 후 6개월을 기준으로 평가한 것으로, 추후 역동학적인 변화로 인해 외비의 탄력성 및 색조의 회복 등이 변화될 수 있음을 고려해야 한다. 계속적인 관찰과 분석을 통해 이러한 변화를 기록하고 예측하는 것이 바람직한 외비성형을 이루는데 매우 중요한 작업이라고 사료된다. 
   본 저자들은 비부 파라핀종의 제거와 동시에 자가 연골을 이용하여 융비술을 시행함으로써 호소하는 증상은 물론 미적 측면에 있어서도 만족할만한 결과를 얻을 수 있었다. 또한 경과 관찰 기간이 길어질수록 비부 피부 홍반이나 모세혈관확장증 등의 소견과 비부 탄력성은 더 회복될 것으로 생각되었다. 

결     론

   저자들은 파라핀종을 제거한 후 혈관 재생에 의한 연부 조직의 재활성화를 위해 기다리는 기간 없이, 연골막이 포함된 자가 연골을 이식하여 이물 반응이 없는 우수한 생체 적합성을 얻음으로써 술 후 증상의 소실은 물론 미적 측면에 있어서도 만족할만한 결과를 얻을 수 있었다. 비부 파라핀종의 치료로서 여러 가지 방법이 시행되어 왔지만, 현재까지 완벽한 방법은 없는 실정이다. 이에 저자들은 본 방법이 비부 파라핀종의 치료에 있어 효과적인 방법으로 사료되어 보고하는 바이다.

1. Urbach F. Generalized paraffinoma. Arch Dermatol 1971;103:277.

2. Lee PK, Kim YJ, Wee SS, Cho MJ. Treatment of the complications after augmentation rhinoplasty: Dermofat graft. Korean J Plast Surg 1991;18:697-707.

3. Yang SJ, Ahn HS, Jeong HG, Lee YM. Clinical analysis of the removed nasal implants. Korean J Aesth Plast Surg 1998;4:199-209.

4. Khoo BC. Paraffinoma. Plast Reconstr Surg 1965;36:101-9.

5. Kim YM, Lee HK, Cho HJ, Chi JG. Histopathological differences between silicone granuloma and paraffinoma. Korean J Pathol 1996;30:427-36.

6. Kim YM, Paik MH, Kim SH. Excision of paraffinoma by direct incision on nasal dorsum. Korean J Aesth Plast Surg 1999;5:288-92.

7. Lim SR, Jung SG, Kim CH. Removal of nasal paraffinoma by using rasp. Korean J Aesth Plast Surg 1998;4:186-93.

8. Lee YH, Park MO. A method of saddle nose reconstruction by means of temporal fascia-silastic implant after removal of paraffinoma. Korean J Plast Surg 1985;12:369-77.

9. Yoo YH, Kim KH, Cho JW, Yoo SK. One-stage reconstruction with pericraniosubgaleal flap after removal of skin involved severe paraffinoma. Korean J Plast Surg 2000;27:475-80.

10. Jung DH, Jung YK, Lee WW, Paik SI. A study on grafts and implants materials in augmentation rhinoplasty. Korean J Otolaryngol 1996;39:250-7.

11. Tardy ME, Dayan SH. Revision rhinoplasty. In: Gates GA editor. Current therapy in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 6th ed. St Louis: Mosby Year Book;1998. p.171-86.