교신저자：김민관, 630-522 경남 마산시 회원구 합성2동 50  성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 이비인후과학교실
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서     론

   비 T세포 림프종은 림프절외 비호지킨 림프종에 속하는 T세포 기원의 질환으로 최근에는 조직학적으로 다형성 및 비정형 T 종양세포들의 침윤과 더불어 괴사성 혈관의 침윤 성장을 보여 혈관중심성 면역 증식질환(angiocentric immunoproliferative lesion, AILs)의 한 범주로 분류되고 있다.¹⁾
   50대 남성에서 호발하며, 호발 부위는 비강, 구개, 부비동, 비인강 등으로 대부분이 편측성인 국한된 조직 파괴를 보인다.¹⁾
   악성 림프종이 부비동에 발생하는 경우는 드물다. 특히 접형동에 발생한 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있다. 1992년 Ueba 등²⁾이 접형동에 발생한 원발성 악성 림프종의 증례를 발표한 이후 전세계적으로 단지 4예 정도만이 보고되고 있으며, 국내에서는 보고된 예가 없다. 또한 보고된 증례도 비호지킨 림프종 중에서 B세포 림프종인 경우가 대부분이다. 저자들은 최근 접형동에서 발생하여 터어키안 상부까지 파급되어 급성 시력소실을 일으킨 T세포 림프종 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   48세 남자환자가 내원 1주일 전부터 갑자기 시작된 복시 및 시력저하를 주소로 본원 안과 내원 후 이비인후과 외래로 의뢰되었다. 환자는 두통, 경미한 코막힘 및 결막충혈 등이 있었으나 안면부종이나 체중감소, 고열, 야한증 등은 없었다. 고혈압, 당뇨 등의 과거 병력은 없었고, 가족력상 특이 소견도 없었다. 비내시경 소견 상 양측 비강 내 황색 가피와 점막 비후가 관찰되었으며, 비강 내 종물은 관찰되지 않았다. 술 전 시력 및 시야 검사 상 우측 눈의 완전 시력결손과 광각 지각결손이 관찰되었고, 좌측 눈은 상부의 경미한 시야결손이 관찰되었다. 부비동 컴퓨터 전산화 단층 촬영 상 후사골동 및 접형동에 혼탁양상이 관찰되었으며, 접형골 벽은 얇아져 있었다. 또한, 터어키안 상부에 균일하게 조영되는 종괴도 관찰되었다(Fig. 1). 뇌기저부 및 부비동 자기공명영상의 T1, T2 강조영상에서 접형동 내부 가장자리와 후사골동에 불규칙하게 조영되는 종괴가 관찰되었으며, 터어키안 상부에서도 비교적 균일하게 조영 증가가 되는 종괴가 관찰되었다(Figs. 2 and 3). 부비동 자기공명영상 소견을 고려할 때 접형동에서 발생하여 사골동과 터어키안 상부로 파급된 악성 종양을 의심하였고, 가성종양을 동반한 급성 부비동염을 감별 진단하였다. 내시경하 부비동 수술을 통해 조직 생검을 실시하였으며, 수술 중 양측 후사골동 내 폴립양 염증 변화와 접형동내 황색의 점성 종물과 괴사성 조직들을 관찰할 수 있었으나(Fig. 4), 접형골의 미란이나 결손 소견은 보이지 않았다. 점성 종물과 괴사성 조직들을 모두 제거하여 조직검사를 시행하였다. 수술 중 시행한 동결절편 조직검사결과 괴사성 급성 염증으로 진단되어 전, 후 사골동을 청소하고 접형동의 자연공을 확대하였다. 그러나, 술 후 영구조직검사결과는 혈관중심성 면역 증식질환으로 진단되었으며, 추가로 시행한 면역조직화학검사상 T세포 표식자인 CD 45Ro에 강한 양성을 보여(Fig. 5), T세포 림프종으로 최종 진단되었다. 감별 진단을 위하여 시행한 항산균 및 곰팡이검사는 음성반응을 보였으며, 흉부방사선 및 뇨검사와 기타 혈액검사는 정상이었다. 수술 전후 항생제를 정맥투여 하였고, 수술당일부터 하루 20 mg의 dexamethasone을 5일간 정맥투여 후 서서히 감량하였다. 수술 직후부터 우측 눈으로 물체를 뿌옇게나마 볼 수 있었으며 술 후 3일째 시력검사상 우측 0.7/좌측 0.9로 저명한 시력 호전의 양상을 관찰할 수 있었고, 술 후 5일째 시력은 우측 0.8/좌측 0.9로 측정되었다. 술 후 20일째 시행한 부비동 자기공명영상에서 접형동과 사골동은 정상 소견을 보였다(Fig. 6).
   타장기로의 전이 여부를 알기 위해 시행한 골 스캔, 복부초음파, 식도조영술, 골수 흡인 검사 및 흉부 컴퓨터 전산화 단층 촬영 상 전이의 증거는 없었다.
   접형동에서 발생하여 터어키안 상부까지 침범한 T세포 림프종으로 최종 진단 후 화학요법 및 방사선 복합치료를 실시하였다. 화학요법으로는 CHOP복합요법을 4차례 실시하였고, 방사선 치료는 4,400 cGy를 1개월동안 시행하였다. 치료가 끝난 후 임상적 반응을 평가하기 위해 2개월 후 컴퓨터 전산화 단층 촬영을 실시하였으며(Fig. 7), 초진 후 1년이 경과한 현재 임상적으로 완전 관해 상태이다.

고     찰

   악성 림프종은 림프구에서 발생하는 악성종양으로 두경부에서 호발하는 비상피성암 중에서 가장 흔하다. 국내 논문에 의하면 전체 악성 종양 중 약 3%, 두경부 종양의 약 5.4%, 두경부 악성 종양의 약 19~28%를 차지하는 것으로 보고되고 있다.³⁾
   조직병리학적으로 크게 호지킨씨 병과 비호지킨 림프종으로 나눌 수 있다. 호지킨씨 병은 주로 비장이나 림프조직이 존재하는 부위에 국한되어 발생하나,⁴⁾ 비호지킨씨 림프종은 초기에 혈류를 통해 전이가 일어나 림프조직 외부로 전이가 잘 생기고 조기에 골수침범이 일어나 병기가 좀더 진행된 양상이 많다.⁵⁾ 림프종은 주로 경부, 액와부, 서혜부 등의 림프절 침범이 많고, 림프절 외의 장기로는 위장관, 구개편도, 비강 및 부비동, 피부, 구강, 비인강, 골, 뇌, 후두 등에 발생한다.³⁾ 특히, 두경부 영역에서는 Waldeyer's ring과 비강 등에 호발한다.³⁾
   성인에서 발생하는 비호지킨 림프종 중 B림프구 기원은 85%, T림프구 기원은 15%이며 소아의 경우는 B림프구 기원이 35%, T림프구 기원이 65%를 차지한다.⁶⁾ 미국이나 유럽지역보다는 동아시아와 남미에서 더 많은 유병률을 보이며 저자마다 차이가 있지만, 남녀비가 2：1~5：1로 남자가 우세하며 어떤 연령에도 발생가능하고 50대가 호발 연령층이다.¹⁾⁷⁾⁸⁾ 이 질환은 1930년대에 Stewart에 의해 처음 인지된 이후 치사성 중심성 육아종(lethal midline granuloma), 중심성 악성 육아종, Stewart 육아종 등 여러 가지 이름으로 불리우다가 1966년 Eichel에 의해 다형성 세망증(polymorphic reticulosis)으로 통칭되었고, 최근에는 조직학적으로 혈관중심적이고 혈관파괴적인 림프세망세포들의 증식을 특징으로 하기 때문에 혈관중심성 면역 증식질환(angiocentric immunoproleferative lesion, AILs)의 한 범주에 속하는 질환으로 생각되어 지고 있다.^9)10)11)
   비강이 가장 호발하는 부위이며 그 외 비인강, 편도, 부비동에서도 발생할 수 있으며 소화기계, 피부, 중추신경계, 소화기계, 고환으로도 침범할 수 있다. 폐 침습시 단순흉부방사선상 여러 결절성 침윤이 보이며 이는 치명적일 수 있으므로 주의를 요한다. 중추신경계는 10~30%, 피부는 30~50%, 간, 췌장, 림프절은 5~10%에서 침습한다.⁷⁾
   정확한 발병 원인은 밝혀지지 않았지만 유전적 이상, 화학적 노출, 면역 억제 및 바이러스 감염 등이 원인으로 생각되어진다. 특히 Van Gorp⁸⁾의 연구에서 종양세포가 Epstein-barr virus에 100% 양성반응을 보인 점을 감안하면 이 바이러스가 이 질환의 발병에 중요한 역할을 담당할 것으로 생각되고 있다.
   임상적으로 초기증상은 비특이적이나 주로 비폐색, 비출혈, 비루, 안면 부종, 고열, 통증 및 안구돌출 등의 증상이 나타날 수 있다. 더욱 진행하면 중추 신경계 증상을 나타내기도 하며, 때때로 B증상이 나타나기도 한다. B증상이란 설명되지 않는 6개월 내 10%이상의 체중감소, 1개월 이상 지속되는 38℃이상의 고열, 1개월 이상의 야한증을 말하여 이 같은 증상이 있을 시에는 예후가 좋지 않음을 시사한다. 이학적 검사에서는 흔히 편측의 국한된 조직파괴와 궤양성 부위가 관찰된다.¹²⁾¹³⁾ 이러한 비특이적 증상과 이학적 소견으로 인해 초기 치료시 단순 부비동염이나 비염으로 종종 오인되어 치료가 지연되거나 종양이 다른 조직으로 침습되어 좋지 못한 결과를 초래하기도 한다.¹³⁾¹⁴⁾ 또한, 해부학적 위치에 따라 안증상(복시와 시력 결손 등)이 있을 수 있는데, Charmaine Hon¹⁵⁾에 의하면 비강 T세포 림프종 환자 24명 중 25%에서 시야 결손을 호소하였다고 한다. 시야결손의 병인은 포도막염과 같은 염증반응이나 림프종의 국소 침윤에 의한 것으로 생각되어 지고 있다.¹²⁾¹⁴⁾
   경부림프절 전이는 10%정도로 높지 않고, 방사선학적 검사 상 다른 국소침윤형의 질환과 유사하다.¹⁴⁾ 확진은 조직 생검으로 하며, 감별진단을 위해 항산균 및 진균 배양검사를 실시한다. 가피와 광범위한 괴사 및 염증반응으로 인해 조직 생검 시 주의를 요하며, 초기 생검시 종양으로 나오지 않을 때는 임상적으로 의심되는 곳에 반복해서 생검을 시행한다.^{7)13)15)16)17)} 치료시 폐침습 및 중복감염에 유의해서 흉부 방사선검사 및 혈액검사를 실시하여야한다.
   감별해야 할 질환으로는 결핵, 매독, 진균성 감염 등 감염성질환, Wegener 육아종증, 가성 종양 및 다른 종양성 질환 등이 있다. 이 중 두 개저에서 발생한 가성 종양은 3~40대에 호발하며 복시, 두통 등 뇌신경마비 증상을 나타낼 수 있고, 부비동 전산화 단층촬영에서 연조직 종물로 나타나며, 많은 경우에 고용량의 스테로이드에 반응하는 점들이 접형동에서 발생한 T세포 림프종과 매우 유사하다. 그러므로 이 증례에서도 초진시 악성 종양과 더불어 염증성 가성 종양을 의심하였다.
   병리조직학적 검사상 혈관 중심적(angiocentricity), 혈관 침습적(angioinvasive)인 특징을 보이며, 광범위한 조직괴사와 많은 염증세포, 비정형 임파구 침윤 등을 보이기도 한다. 면역조직검사는 이 질환의 정확한 진단에 큰 도움을 주며, CD2, CD3, CDS, CD45Ro 등이 T세포의 표식자로 쓰여진다.^{13)14)15)16)17)}
   비부비동 T세포 림프종의 치료는 아직 확실히 확립된 바는 없지만 국소방사선치료는 상당히 민감한 반응을 보이며 국한된 질환일 경우 더욱 효과적이다. 최근 복합항암화학요법과 국소방사선치료의 병행요법으로 높은 성공률을 보였다는 보고가 많으며, 복합항암화학요법으로는 CHOP(cyclophosphamide, doxorubicin hydrochloride, vincristine sulfate, prednisone)화학요법이 권장되고 있으나 일부 저자들은 더 강력한 화학요법과 방사선치료를 제안하기도 한다.¹⁶⁾¹⁷⁾ 방사선단독치료시 보고자에 따라 차이는 있지만 5년 생존율은 15~60%로 보고되고 있고, Patrick 등¹⁵⁾은 CHOP 화학요법 및 국소방사선치료(4000~5000 cGy)의 병행요법시 82%의 5년 생존율을 보고하였으며, Itami 등¹⁸⁾도 방사선치료와 항암요법을 병행하는 다중치료를 주장하였다.
   혈관 중심성 림프종의 예후는 다른 B세포 기원 병인보다 훨씬 나쁘며 치료성공률은 낮고 재발도 흔한 편이다. 폐침습, 무감작(anergy) 발열, 백혈구 감소증이 있을 때 예후가 좋지 않으며 사망률은 50~70% 정도로 알려져 있고, 폐렴, 전신전이 패혈증, 출혈등이 주사망원인이다.⁷⁾ Van Gorp⁸⁾은 6명이 3~13개월 사이에, 2명은 재발로 13~26개월 사이에 사망하였고 나머지 5명은 완전치유가 되었다고 보고하였다. 그리고, 호지킨씨 병의 병기 분류시에 사용하는 Ann-Arbor 분류법은 이 질환에 적용시 애매한 것이 많고, 치료방침이나 예후에 크게 도움이 되지 않으므로, 새로운 분류법이 필요할 것으로 생각된다.

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