교신저자：여상원, 137-701 서울 서초구 반포동 505번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   돌발성 난청은 바이러스 감염설, 혈관장애설, 대사장애설 등이 원인으로 제시되고 있는 질환이며 난청과 함께 이명, 현훈 및 이충만감 등의 증상이 있을 수 있다. 돌발성 난청에 동반되는 이명의 발생 빈도는 대개 60~90% 정도이며, 이때 난청이 경도이면 환자들이 경한 난청보다 오히려 이명을 더욱 불편한 증상으로 호소한다고도 알려져 있다.^1)2)3)4)
   감각신경성 이명은 와우와 후미로(retrocochlear) 수준에서 다양한 신경계가 관여하여 발생하는 것으로 제안되고 있다.^5)6)7)8)9) 특히 이명 발생에 가장 주된 원인으로 알려진 와우의 기능 장애 중 와우 유모 세포의 손상은 중요한 기전이 되고 있는데, 손상된 외유모 세포에서 과도하게 생성되는 이명관련 신경 신호(tinnitus related neuronal signal)가 이명 발생에 직접적으로 관여함이 알려져 있을 뿐만 아니라 와우 손상으로 인해 감소된 와우의 신경 신호에 대해 중추에서의 보상(compensation) 기전으로 증가된 신경 민감성이 이명의 인식을 증가시킨다고 알려져 있다. 그러나, 돌발성 난청의 발생 당시 환자들이 느끼는 이명에 중점을 두어 그 특성을 분석하거나 난청의 치료에 따른 이명의 변화 등을 전향적으로 분석하여 이명에 대한 이해를 돕고자 하는 보고는 드물다. 이에 저자들은 돌발성 난청 환자들이 호소하는 이명의 특성을 살펴보고 설문조사 및 청각학적 검사를 통해 돌발성 난청 환자의 난청과 이명에 대한 관련성, 불편함의 정도 및 회복에 따른 이명의 호전 양상 등을 임상적으로 관찰해 보고자 전향적 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   강남성모병원 이비인후과에서 2000년 5월에서 2001년 11월까지 돌발성 난청으로 진단되어 입원 치료한 66명의 환자 중 동일한 방법으로 치료를 받고 치료 전·후 난청 및 이명에 대한 정확한 평가가 이루어진 환자 37명을 대상으로 하였다. 모든 환자는 입원 기간 중 안정을 취하게 하였고, 스테로이드 요법으로 prednisolone 60 mg 5일, 이후 5일간은 하루 10 mg씩 감량하여 총 10일간 경구 투여하고, 저분자 dextran(rheomacrodex^®)을 하루 1 L씩 5일간 정주하였으며, 그 외 ATP, ginkgo 추출액과 같은 내이 대사 개선제를 경구 투여하는 복합 약물 치료를 받았다. 측두골 자기공명영상에서 후미로성 병변이 관찰된 경우와 과거력상 난청의 병력이 있는 환자는 대상에서 제외하였다. 대상 환자들의 각종 임상적, 청각학적 검사 결과와 이명 설문 조사 결과는 전향적으로 데이터 베이스에 기록하여 분석에 이용하였다. 환자들은 돌발성 난청 발생으로 내원 당시 바로 청각학적 검사와 이명 설문지를 작성하게 하였고, 약 1주일 간격으로 난청과 이명에 대한 검사를 시행하였으며, 치료 후 난청과 이명의 분석을 위해 치료 종료 후 순음청력도 검사와 이명도검사 및 이명중간평가 설문지를 이용하여 초기의 데이터와 비교 분석하였다. 환자들은 GSI 10(GSI, USA) 검사 기기를 이용하여 순음청력검사 및 이명도 검사를 시행하였고, 입원 초기 임피던스청력검사, 어음청력검사, 뇌간유발반응청력검사 및 이음향방사 검사를 시행하였다. 이명도검사에서는 이명의 크기와 주파수 및 최소차폐역치를 평가하였다. 이명 설문지는 이명 클리닉에서 사용하는 설문지를 사용하여 내원 당시와 치료 후 추적 설문 조사시 이명의 크기, 이명으로 인한 괴로움의 정도, 이명으로 인한 일상 생활의 불편함을 0~10점, 수면 시간을 제외하고 이명을 느끼는 시간을 0~100%로 표시한 visual analog scale에 작성하게 하였고 신뢰도를 높이고자 치료자가 면대면법(face to face method)으로 재점검하였다. 또한 저자들은 간략하게 이루어지는 이들 평가 내용 외에 이명 환자들이 실제로 자신의 이명으로 인해 생활에서 불편함을 느끼고 있는 정도를 관찰하기 위해 Kuk 등의 이명장애설문지(tinnitus handicap questionnaire)를 번역한 설문지를 함께 작성하게 하여 생활에서 이명이 미치는 영향을 평가하는데 도움을 받았다.¹⁰⁾¹¹⁾ 청력 회복의 판정은 Siegel¹²⁾의 판정표(Table 1)를 기준으로 하였으며 이 분류에 의한 회복 정도에 따른 이명의 주관적 불편함 및 이명도검사에서의 특성을 분석하였다. 통계 분석은 SPSS(Version11.5)에서 Kruskal-Willis test를 이용하여 시행하였다.

결     과

   성별 및 연령분포는 남자가 13명, 여자가 24명으로 우측 귀 19귀, 좌측 귀 18귀로 모두 일측 귀에만 이환되었고, 평균연령은 최소연령이 16세, 최대연령은 68세로 평균 45.3±14.1세의 분포를 보이고 있었다. 돌발성 감각신경성 난청 초기와 치료 종료 후 2차 청력 및 설문 조사 시기 사이의 평균 관찰 기간은 13.6±3.2일이었다.

돌발성 난청에 동반된 이명의 임상적 특성
   전체 환자의 약 91.9%(34명)의 환자에서 난청의 발생과 동시에 갑자기 이명이 발생하였으며, 모든 환자에서 난청과 이명이 동일한 귀에서 발생하였다. 이명의 종류는 하나에서 세 가지 정도의 소리를 다양하게 호소하였다. 가장 흔한 이명의 양상은 '윙'소리였다(Table 2).

난청의 정도에 따른 이명의 특성
   내원 당시 순음청력검사를 통해 평가한 돌발성 난청의 정도를 경도(26~40 dB), 중등도(41~55 dB), 중등고도(56~70 dB), 고도(71~90 dB), 그리고 농(>91 dB)으로 구분하여 각 청력 소실의 정도에 따라 환자들이 느끼는 이명의 특성을 파악하고자 설문지 조사 결과를 분석하였다. 그 결과, 경도와 농 환자들의 경우 중등도에서 고도까지의 난청 환자들에 비해 주관적인 이명의 크기나 괴로움, 이명으로 인한 불편함 등이 비교적 높게 나타났으나 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다(Table 3). 또한 경도의 난청 환자 7명 중 5명(71.4%)에서 주증상이 난청보다 이명임을 관찰할 수 있었다. 이명도검사에서 이명은 난청이 심해질수록 그 크기와 최소차폐역치값이 증가하는 경향을 보였으나 농의 경우에는 이같은 양상에 부합하지 않았으며, 통계적 의의는 없었다(Table 4).

청력의 회복에 따른 이명의 변화
   돌발성 난청에 대한 입원 치료 후 Siegel의 분류에 따라 청력의 회복 정도를 나누고 그 결과에 따른 이명의 변화를 관찰해 보았다. 초기 이명에 대한 각 항목의 점수와 치료 종료 후 최종 이명 평가시 각 항목의 점수변화를 다음과 같은 호전율(improvement rate)로 표현하여 관찰하였다.

   이명 호전율(%) =  치료 전 값-치료 후 값
   이명 호전율(%) = ------------- ×100
   이명 호전율(%) =          치료 전 값

   결과에 따르면, 난청의 완전 회복을 보인 Siegel 분류 1형에서는 모든 환자에서 이명이 소실되었고, 이명 설문지에서의 이명 변화 값도 이명의 크기, 느끼는 시간, 괴로움의 정도 및 생활에의 불편함 항목 모두에서 100%의 호전을 보여 이명의 완전한 회복을 확인할 수 있었다. 난청이 부분 회복되거나 경도의 회복 및 회복되지 않은 2-4형의 환자군에서도 초기 이명에 비해 치료 후 이명이 호전되는 변화를 보였으나 완전 회복에 비해 그 호전율이 낮았으며, 난청의 회복이 적을수록 난청 치료 후 이명의 변화도 크지 않음을 관찰할 수 있었다(Fig. 1). 이명도검사에서도 난청 회복 정도에 따라 치료 전·후 이명의 호전율 정도가 설문지를 통해 관찰한 주관적 이명의 호전 정도와 비슷한 소견을 보여 돌발성 난청의 치료에 따른 회복 정도에 따라 이명의 호전이 영향을 받음을 알 수 있었다(Fig. 2).

고     찰

   돌발성 난청은 24~48시간내에 발생하는 부분적 청력 손실이나 완전 농을 보이는 경우,¹³⁾ 혹은 3일 이내에 30 dB이상의 감각신경성 난청이 연속적인 3개 이상의 주파수대역에서 유발될 때¹⁴⁾로 정의되는 내이의 질환이다. 발병 원인은 바이러스 감염설과 혈관 장애설이 가장 대표적인데, Schuknecht 등은 돌발성 난청 환자의 측두골 병리학적 소견상 와우 코르티 기관 및 혈관조의 위축소견과 같은 와우내 손상에 대해 보고한 바 있다.¹⁵⁾
   돌발성 난청에 동반하는 증상으로는 두통, 이폐쇄감, 현훈 및 이명 등이 알려져 있으며, 이 중 이명의 경우는 60~90% 정도까지 다양하게 동반될 수 있음이 보고된 바 있다.¹⁾²⁾
   와우 손상과 관련한 이명의 발생 기전에 대해서는 여러 보고가 있다. 우선 이명의 발생기전과 관련한 신경생리학적 모델에서는 이명 발생이 와우나 청신경 기능의 장애 뿐만 아니라 피질하부(subcortical area), 대뇌피질부(cortical area), 시상변연부(limbic system), 자율신경계(autonomic nervous system) 등 여러 신경계 내에서의 복잡한 과정이 함께 관여하여 탐지되고 인지된다고 하였다.⁸⁾ Boettcher 등은 신경생리학적 실험을 통해 와우내 자극이 감소된 경우 청신경로(auditory pathways)내에서의 민감도가 25%까지 증가되면서 자극에 대하여 비정상적으로 감소된 역치가 발생됨을 보고하였고, 이와 같이 증가된 신경 민감성이 와우와 청신경로의 자발적 활동을 감지하게 되어 이명을 느끼게 된다고 주장한 바 있다.¹⁶⁾ 또한 와우내에서의 손상이 내유모세포에 비해 외유모세포에서 많이 일어난 경우 신경내에서의 불균형성 활동이 야기되고, 이 경우 청신경로에서의 보상 기전으로 이명 관련성 신경 활동이 증가된다는 이론이 Tonndorf와 Jastreboff에 의해 주장된 바 있다.⁷⁾¹⁷⁾ 임상 연구에서는 돌발성 난청과 같은 와우 병변에서 예후 인자로서 이명에 대한 가치가 정립되지 못하고 보고자마다 다른 결과를 주장하고 있어 와우 병변과 이명에 대한 많은 연구가 필요한 상황이다.¹⁸⁾¹⁹⁾ 최근의 보고에서는 돌발성 난청 환자의 난청 주파수와 이명 주파수와 관련성을 보이고 만성적인 이명 환자의 경우 대뇌 피질부의 재구성(reorganization)이 이명 발생의 원인이 될 수 있다는 주장도 나오고 있으나,²⁰⁾ 실제 이비인후과 영역에서 높은 빈도로 발생하고 있는 돌발성 난청 환자에서 동반되는 이명의 임상적 특성을 전향적으로 이해하고자 하는 연구는 매우 드물었다. 이에 저자들은 돌발성 난청으로 진단받은 환자의 초기 이명의 특성 및 난청의 호전 정도에 따른 이명의 변화를 관찰하고 그 객관적 자료를 제시함으로써 임상 영역에서 와우 병변 정도에 따른 주관적 이명의 특성과 정도 및 와우 기능 회복 즉 난청의 회복 정도에 따른 이명 증상의 변화를 살펴보고, 이를 통해 돌발성 난청에 동반한 이명에 대한 이해를 돕고자 본 연구를 시행하였다. 그 결과, 돌발성 난청 환자에서 발생하는 이명은 난청의 이환측 귀에서 100% 발생되었고, 난청의 발생과 동시에 발생된 경우가 91.9%로 높게 관찰되어 난청을 유발시킬 와우 병변이 이명의 발생과 밀접한 관계가 있을 것임을 시사하였다. 대상 환자들의 초기 청력, 즉 난청의 정도에 따라 설문지를 통한 이명의 특성을 분석한 결과에서 난청이 심할수록 이명의 크기, 느끼는 시간, 괴로움 및 불편함의 정도 등이 심해지는 양상이 관찰되었지만 경도의 난청에서는 특징적으로 이들 값이 비교적 높게 나타났으며, 특히 이들 환자에서 내원시 난청보다 이명을 주 증상으로 호소하였음을 고려해 볼 때 갑자기 발생한 이명증이 주 증상으로 내원한 환자에서 경도의 돌발성 난청이 발생하였을 가능성을 염두에 두어야 함을 알 수 있었다. 또한 이명도검사에서도 대부분의 환자군에서 초기 난청의 정도가 심할 수록 이명의 크기와 최소차폐역치값이 증가되는 양상을 보이고 있었는데 농을 보인 환자에서 반대측 귀에서 시행한 이명도 검사의 결과는 이같은 양상을 따르지 않았다. 그 원인에 대해서는 대상 환자수를 늘려 향후 추가적 연구가 필요할 것으로 생각된다.
   Siegel의 분류에 따라 난청의 회복 정도와 관련한 이명의 변화를 관찰한 결과에서는 완전한 청력의 회복을 보인 1형에서는 이명이 완전히 소실되어 이명 호전률이 대부분 100%를 나타내었고, 2-4형에서도 회복의 정도에 비례하는 이명의 호전률을 관찰할 수 있었다. 이명도 검사상에서도 이명의 크기의 호전률이 청력회복정도에 비례하는 양상이 관찰되었으나 최소차폐역치값은 이같은 규칙성을 관찰할 수 없어 그 의미에 대한 추가적 연구가 필요할 것으로 생각된다.
   이상의 결과를 살펴볼 때 중추성 원인을 배제한 돌발성 난청에서 와우나 청신경과 같은 말초 신경로에서 발생한 장애가 이명의 발생과 시간적, 양적 관련성이 있을 것으로 생각된다. 또한 와우에서의 손상이 회복되는 정도에 따라 이명의 크기나 불편함 등이 현저히 감소되는 임상 양상을 고려해 볼 때, 이명 발생의 신경생리학적 모델에서 말초 장애에 대한 보상으로 나타나는 중추에서의 과흥분상태로 인한 이명의 발생, 혹은 손상된 와우 유모세포에서의 자발적 신호 증가 등이 모두 원인으로 관련성이 있을 것으로 생각된다. 또한 본 연구 결과에서 경도의 돌발성 감각신경성 난청으로 진단받은 환자의 71.5%에서 난청 자체보다는 이명을 주소로 내원하였고, 이명으로 인한 불편함의 정도가 심한 상태를 관찰할 수 있었는데, 갑자기 발생한 이명이 경도의 돌발성 난청에서는 주증상일 수 있음을 염두에 두고 조기에 청각학적 평가를 통해 정확한 진단이 필요할 것으로 생각된다. 뿐만 아니라 본 연구 결과에서 보여준 돌발성 감각신경성 난청 환자에서 발생한 이명의 변화가 난청의 회복 정도와 밀접한 관련성을 보인다는 자료는 돌발성 난청 환자가 초기에 호소하는 이명의 예후에 대해 상담을 시행할 때 도움을 주는 자료가 될 것이며, 향후 더 많은 대상에서 이명에 대한 분석을 통해 추가적인 의미를 찾아보는 것이 필요할 것으로 생각한다.

결     론

   돌발성 난청 환자의 난청 발생 초기와 청력 회복에 따른 이명의 특성과 변화를 이해하고자 본 연구를 시행한 결과 난청 발생과 함께 갑자기 발생한 동측 귀의 이명을 대부분의 환자가 호소하고 있음을 확인하였다. 돌발성 난청이 심할 수록 이명은 그 크기, 느끼는 시간, 괴로움, 일상생활에의 불편함 및 이명장애정도 등과 같은 주관적 이명의 특성과 이명도검사상에서 이명의 크기 및 최소차폐역치 등이 비교적 심해지는 양상을 관찰할 수 있었으나 경도 난청의 경우는 난청의 정도에 비해 환자들의 주관적 불편함이 뚜렷이 심한 양상을 보이고 있었다. 또한 돌발성 난청의 회복 정도에 따라 비례해서 이명도 호전되는 양상을 보였고, 특히 청력이 완전히 회복된 경우 이명도 완전한 호전을 보이고 있었다. 이상의 연구 결과는 와우 병변 발생시 동반될 수 있는 이명의 기본적 특성과 난청의 치료 반응과 관련한 이명의 변화와 경과를 이해하는 근거 자료가 될 것이며, 이를 통해 임상적으로는 돌발성 난청 환자가 호소하는 이명에 관한 상담 및 예후 설명에 도움이 될 것으로 생각한다.

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