교신저자：왕수건, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   두경부 영역은 복잡한 해부학적 특수성으로 인하여 영상진단에 있어서 많은 어려움이 있으며 경부림프절 전이를 예측하는데 있어서도 어려움이 있다. 최근의 CT(computed tomography)와 MRI(magnetic resonance imaging)는 가장 널리 사용되고 있는 영상진단방법이며 병변의 모양 및 크기 뿐 아니라 주위 구조물과 병변과의 관계를 잘 나타낼 수 있다. 하지만 CT와 MRI는 구조적 변형만을 진단의 기준으로 사용한다는 한계를 가지고 있으며, 반응성림프절비대와 림프절 전이의 정확한 감별은 어려운 실정이다. 최근 널리 사용되고 있는 핵의학적 검사는 형태학적 특성 뿐 아니라 대사적 활성을 반영한다는 유용성을 가진다. 이러한 특성은 CT와 MRI에서 진단할 수 없었던 다른 전이 병소를 찾아내는데 유용하다고 할 수 있다. 핵의학적 검사는 두경부 전이암의 병기 결정에서 지금까지 제한된 역할만을 하였으나, 최근 ¹⁸F-flurodeoxyglucose(FDG)을 이용한 PET영상은 편평상피암의 일차병기의 결정(primary staging)과 종양의 재발을 발견하는데 유용하다고 알려졌다.^{1)2) 99m}Tc-MIBI(Technetium-99m methoxyisobutylisonitrile)의 종양병소 섭취는 종양의 혈류량 뿐 아니라 미토콘드리아의 성질, 세포막 전위, 침습성과 상피과형성 등의 세포학적 특성에도 영향을 받는다.^{3)4) 99m}Tc-MIBI는 심근관류 영상 목적으로 개발되었으나, 최근 종양의 진단에서 ^99mTc-MIBI 영상이 유방암 및 부갑상선종의 진단에 유용하다고 알려져 있다.⁵⁾⁶⁾ 두경부 영역에 있어서도 ^99mTc-MIBI SPECT는 비침습적인 진단방법으로서 유용하다고 알려져 있다. 하지만, 비인두종양에서의 유용성에 대한 보고가 있지만, 다른 편평상피암에서의 연구는 부족한 형편이다.⁷⁾ 
   본 연구에서는 ^99mTc-MIBI SPECT가 어느정도 경부림프절 전이 진단에 유용성한지를 평가하기 위하여 경부전이를 평가하는데 가장 우수하다고 알려져 있는 조영증강 CT와 ^99mTc-MIBI SPECT의 결과를 수술 후 조직학적 결과와 비교하였다.

대상 및 방법

대  상
   2001년 2월부터 2003년 3월까지 본원에서 경부청소술을 시행 받은 환자 중 술전 ^99mTc-MIBI SPECT와 경부 CT가 촬영되었던 환자를 대상으로 하였다. 조직학적으로 편평상피암으로 확진된 26명을 대상으로 하였으며 남자는 22명, 여자는 4명이었다.
   대상 환자의 연령은 38세 부터 74세 이었으며, 평균연령은 59.8세이었다.
   모든 환자는 조직 생검으로 진단하였으며 원발 병소는 후두 10예, 혀 11예, 편도 1예, 구후삼각 1예, 구강저 1예, 연구개 1예이었으며, 원발병소가 밝혀지지 않은 경우가 1예 였다.
   시행된 경부청소술은 변형근치적경부청소술 I형 5예, 변형근치적경부청소술 II형 11예, 견갑설골상부 경부청소술 18예, 외측 경부청소술 2예였다. 
   경부청소술이 일측 경부에 시행된 경우가 16예이었으며, 양측 경부청소술은 10예에서 시행되었다.

방  법

^99mTc-MIBI SPECT 촬영
   환자의 발에 740 MBq의 ^99mTc-MIBI를 정맥 주사한 후 15분 후에 촬영을 하였다. 환자를 앙와위를 취하게 하고 두경부의 전면상을 고해상도 조준기를 장착한 이중헤드 감마카메라(Vertex^TM, ADAC, Milpitas, Calif., USA)를 이용하여 20분간 얻었다. 두경부 스캔은 매트릭스 크기 256×256, 에너지 창은 140 Kev에 10%의 창을 열고 획득하였다. 조준기는 저에너지 고해상 조준기를 사용하였으며 측면영상 획득시 확대계수 1.5배를 이용하였다. 

CT 촬영
   CT 촬영은 spiral CT scanner(Lightspeed Qx/i, Milwaukee, USA)를 이용하였다. 영상은 80~120 ml 의 비이온 아오다인 조영제를 투여한 후 구개와 평행하도록하여 첫 번째 영상을 얻었으며 절편은 5 mm 간격으로 하였다. 

판독방법
   ^99mTc-MIBI SPECT의 판독은 환자의 임상적 정보를 알지 못하는 핵의학과 의사 두명이 하였으며 스캔에서 국소적인 섭취증가 소견을 보일 경우 림프절 전이가 있는 것으로 판단하였으며 미만성으로 섭취 증가되거나 양측 부위에서 대칭적으로 미만성의 섭취증가를 보일 경우 전이가 없는 것으로 하였다. 본 연구에서는 원발성 두경부 종양에 대한 진단적 성능은 평가하지 않았으며 경부림프절 전이의 진단 성능만을 평가하였다. 경부림프절 부위에 있어서는 중심경림프절(level III)과 하심경림프절(level IV)의 경우에는 관상면으로 판독하였으며 나머지 level은 시상면을 이용하였다. 중심경림프절과 하심경림프절에서 후두의 원발암에 의한 경우 시상면 영상의 간섭이 있을 수 있기 때문이다. 
   경부 CT의 림프절 전이의 판독은 환자의 임상적 정보를 모르는 방사선과 의사에 의하여 행하여 졌으며, Mancuso 등의⁸⁾⁹⁾ 기준을 사용하였다. 악하 림프절(level I)과 경정맥이복근 림프절(lower level II, high level III)에서는 장경 1.5 cm 이상 그 이외의 경부림프절은 1.0 cm 이상이면 악성으로 간주하였다. 후인두 림프절(retropharyngeal LN)에서는 장경이 0.8 cm 이상이면 악성으로 간주하였다. 림프절의 크기로 판단이 곤란한 경우 림프절이 구형이거나 림프절 내 괴사소견을 보이는 경우, 3개 이상의 림프절이 뭉쳐져 있는 경우를 악성으로 간주하였다. 

CT, ^99mTc-MIBI SPECT, 조직학적 소견의 비교
   경부림프절은 보편적으로 사용되고 있는 Memorial sloan kettering group에서 제안한 분류법을 사용하여 6가지의 level 별로 분류되어, 각 level 별로 CT, ^99mTc-MIBI SPECT, 조직학적 결과를 비교하였다. CT, ^99mTc-MIBI SPECT, 그리고 두가지 검사를 같이 시행한 경우에 대해 각각 민감도(sensitivity), 특이도(specificity) 및 예측도(predictability)를 구하였다. 

결     과

   26명의 환자에서 경부림프절 전이를 보인 환자는 13명이었다. 총 138개의 level이 분석되었으며, 조직학적 검사 결과 경부림프절 전이로 밝혀진 level은 총 19개였다.
   ^99mTc-MIBI SPECT의 민감도(sensitivity)는 52.6%였으며, 특이도(specificity)는 84.9%, 예측도(predictictability)는 80.4%였다(Table 1 and 4). CT의 민감도는 63.2% 였으며, 특이도는 91.6%, 예측도는 87.7%였다(Table 2).
   ^99mTc-MIBI SPECT와 CT의 두검사 모두에서 경부림프절 전이를 정확히 예측한 경우는 7예였다(Table 3, Fig. 1). 
   CT에서 예측하지 못한 경부림프절 전이를 ^99mTc-MIBI SPECT에서 정확히 예측한 경우는 3예였다. 조직학적으로 경부림프절 전이로 진단되었으나 CT촬영에서는 유의한 경부림프절의 비대와 같은 비정상적인 소견이 관찰되지 않았으나, ^99mTc-MIBI SPECT에서는 국소적인 비정상적인 섭취 증가가 관찰되었다(Fig. 2). 
   ^99mTc-MIBI SPECT에서 예측하지 못한 경부림프절 전이를 CT에서 정확히 예측한 경우는 5예에서 있었다. CT에서 설암에서 우측 level II에 중심괴사를 보이는 경부림프절 전이를 보였으나, ^99mTc-MIBI SPECT에서는 정상적인 악하선의 높은 섭취증가 외의 추가적인 비정상적인 섭취 증가 소견은 나타나지 않는다(Fig. 3).
   두 검사에서 어느 검사도 경부림프절 전이를 예측하지 못한 경우는 4예였다(Fig. 4). 
   ^99mTc-MIBI SPECT와 CT에서 모두 양성을 보인 경우를 양성으로 간주하였을 경우의 특이도는 99.2%였으며, ^99mTc-MIBI SPECT 혹은 CT의 검사중 하나 이상에서 양성을 보인 경우를 양성으로 간주하였을때의 민감도는 78.9%였다. 

고     찰

   두경부 종양의 경부림프절을 진단하는 것은 치료방법의 결정과 경과 및 예후를 예측하는데 필수적이다. 경부림프절을 진단하는 방법에는 촉진과 CT 및 MRI와 같은 영상진단방법을 병용하는 것이 일반적이다. 촉진과 CT의 정확성을 비교한 연구에서 촉진의 민감도는 74%, 특이도는 81% 였으며, CT의 민감도는 83%, 특이도는 83%로 촉진에 비하여 CT는 매우 정확한 진단방법으로 알려져 있다.¹⁰⁾ CT와 MRI 중 어느 영상진단방법이 더 우월한지에 대하여서는 논란이 되고 있지만 CT의 경우에서 림프절괴사를 더 잘 나타낼 수 있으므로 더 우월하다는 의견이 많다.¹¹⁾ 이러한 전통적인 방법들은 경부의 구조적 변형만을 반영함으로 종양의 미세전이를 예측하거나 반응성림프절비대와 경부림프절 전이를 구별하는데 제한점이 있다. 
   양성과 악성 림프절에 대한 감별 방법으로 모양, 크기, 내부의 성상등을 사용하는 회색조 초음파는 CT와 MRI에 비하여 특별히 우수하지는 못하다고 알려져 있다. 최근 색체 및 펄스 도플러 초음파를 사용하여 림프절의 혈관역학적인 방법으로 저항계수를 사용하여 매우 정확한 악성 림프절의 감별이 가능하다는 보고가 있으나, 좀 더 광범위한 대상으로의 임상연구가 필요하리라 생각된다.¹²⁾ 또한, 초음파를 이용한 미세생검법(ultrasonographically guided fine-needle aspiration cytology)은 림프절 전이를 반응성비대와 감별하는 가장 정확한 방법으로 소개되고 있다.¹³⁾ 그러나, 초음파를 이용한 미세생검법은 초음파를 사용하는 검사자와 세포병리학자의 기술에 따라 정확도의 차이를 보일 수 있으며 수차례의 흡인을 필요로 할 수 있다. 
   핵의학적 영상은 형태학적인 정보 뿐 아니라 그 조직의 기능적인 상태도 나타내므로 종양의 진단과 치료경과의 관찰에 있어서 부가적인 효과를 기대할 수 있다. 즉, 종양의 원발병소의 진단보다 전이병소 또는 치료 후의 재발 병소의 확인에 특히 유용하다. 
   핵의학적 영상방법에는 PET영상, SPECT 등이 있다. 경부림프절 전이 진단에 있어 PET는 90%의 민감도와 96%의 특이도를 나타내어 78%의 민감도와 71%의 특이도를 보인 MRI보다 우수한 검사로 알려져 있다.¹⁾ 특히 PET영상은 치료 후 재발환자의 진단에 있어서 CT보다 높은 정확도를 보인다.¹⁴⁾ 그러나 PET영상은 높은 비용이 들며 제한된 의료기관에서만 사용이 가능하다. SPECT에서는 종양의 진단을 위해서 67Ga citrate, 201Tl, ^99mTc-(V)-DMSA가 흔히 사용되었으며, 최근 좀더 선명한 영상을 얻을 수 있는 ^99mTc-MIBI가 도입되고 있다. ^99mTc-MIBI는 종양세포로 선택적으로 섭취되는 기전이 있으므로 종양의 진단에 유용하다. 종양세포 내로 섭취되는 기전은 아직 정확히 알려져 있지 않으나 지방 친화성, 양이온성, 세포내 미토콘드리아의 양과 종양세포의 세포막 전위차, 종양세포로의 증가된 혈류랑, 증가된 모세혈관 투과성 등이 작용할 것으로 추측된다. ^99mTc-MIBI SPECT는 방사선동위원소의 체내분포를 단층영상으로 나타내므로 병소와 주변 조직의 방사능을 분리할 수 있어 병소의 검출능이 향상되고 병소의 위치 등의 정보를 3차원적으로 파악할 수 있어 두경부 종양처럼 해부학적인 구조가 복잡한 영역의 종양의 진단에 유용하다.¹⁵⁾ 
   본 연구에서 ^99mTc-MIBI SPECT는 민감도 52.6%였으며, 특이도는 84.9%였다. 조영증강 CT에서의 민감도는 63.2%, 특이도는 91.6%였다. 두 검사는 경부림프절 전이를 예측하는 비교적 정확한 검사였으나 두 검사에서 모두 경부림프절 전이를 정확히 예측한 경우는 36.8%로 낮다. 좀더 정확한 결과를 얻기 위하여서는 서로 다른 특성을 가지고 있는 두 가지 진단방법을 같이 시행하여 상호 보완적인 특성을 얻는 것이 필요한 것으로 보인다. 두 가지의 검사를 같이 시행한 경우는 민감도 78.9%로 어떤 한 가지 검사만을 시행한 경우보다 더 높은 민감도를 보인다. 또한 두 검사를 같이 시행하였을 경우 위양성도를 의미 있게 낮출 수 있다. ^99mTc-MIBI SPECT와 CT에서 모두 양성을 보인 8개의 level 중 7개에서 조직학적으로 양성이었으며, 오직 1개의 level에서만 조직학적으로 전이소견을 보이지 않았다. 

결     론

   경부림프절 전이를 진단하는데 있어서 CT는 ^99mTc-MIBI SPECT 보다 민감도, 특이도, 예측도에서 우수하였다. CT 단독으로 경부림프절전이를 진단하는 것에 비하여 ^99mTc-MIBI SPECT와 CT를 함께 사용하면 민감도, 특이도, 예측도를 향상 시킬 수 있다. 

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