교신저자：장태영, 400-103 인천광역시 중구 신흥동3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   레이저를 이용한 하비갑개 성형술은 알레르기 비염 환자 또는 혈관운동성 비염(vasomotor rhinitis) 환자 치료에 있어서 출혈및 통증이 적고 부분마취로 가능하며 입원이 필요 없다는 면에서 유용하면서도 효과적인 치료법이다.¹⁾ 약물 치료에 반응하지 않는 알레르기 비염 또는 혈관운동성 비염 환자에 있어 레이저를 이용한 하비갑개 성형술은 전기 및 약물 소작, 점막하 온열수술, 하비갑개 성형술, 하비갑개 절제술 등과 같은 외과적 치료의 일환으로 시행되어 왔고 그 결과 또한 효과적인 것으로 보고되어왔다.^2)3)4)5) 하지만 지금까지 시행되어온 laser assisted conchotomy(LACON)는 하비갑개에 국한된 소작술로 이것은 선세포의 활동성과 수를 감소시킨다는 면에서 매우 제한적인 방법이며, 또한 그 효과에 대한 장기추적 관찰에 대한 연구도 드물다.⁶⁾⁷⁾ 따라서 본 저자들은 이번 연구에서 첫째, 3년 이상의 장기 추적 관찰을 통하여 레이저 소작술의 장기 추적 결과를 평가하고, 둘째로, 고식적인 하비갑개에 국한된 소작술에 더하여 비중격 및 중비갑개 비제봉소를 포함한 광범위한 레이저 소작술을 시행하여 그 결과를 고식적인 방법과 비교 분석하며, 셋째, 알레르기성 비염과 혈관운동성 비염의 진단에 따른 레이저 소작술의 효과에 차이가 있는지를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법 

대  상
   1996년부터 2001년까지 인하대병원 이비인후과를 방문하여 LACON을 시행 받은 53명을 대상으로 후향적으로 분석하였다. 환자들은 만성 부비동염, 비용종 심한 비중격 만곡이 있는 경우는 제외하였고, 알레르기 비염의 증상 즉 비폐색, 비루, 재채기가 반드시 있으면서 Skin Test에서 양성이 나타나고, RAST나 MAST상 둘중 하나가 반드시 양성인 경우를 알레르기 비염환자로 분류하였고, 비폐색 및 비루, 재채기의 증상은 있지만 Skin Test에서 음성이고, RAST나 MAST상 두가지 모두 음성인 경우를 혈관운동성 비염으로 구분하였다. 광범위한 방법을 사용한 환자 수는 총 31명이고, 그중 3년 이상의 장기 추적한 경우는 26명이었고, 단기 추적(1~3년) 관찰한 경우는 5명 이었다. 고식적인 방법의 경우는 총환자수는 22명 중 3년 이상 장기 추적한 경우는 14명이었고, 단기 추적 관찰의 경우는 8명 이었다. 질환별로는 알레르기성 비염환자는 29명 이었고, 혈관운동성 비염환자는 24명 이었다. 남녀 비는 33：20 이였으며 환자의 평균 연령은 24세(13~49세)였고 평균 외래 추적 관찰 기간은 3.8년(1~5년) 이었다. 

방  법
   환자는 부분마취 하에 1：1000 epinephrine과 2% 리도카인이 반씩 섞인 용액을 면거즈에 묻혀 약 10분간 비강 속에 넣고 CO2 레이저(Model：SHARPLAN20C)를 사용하여 7 w의 강도로 연속적(continuous)이면서 비촛점(defocusing), 비접촉 양식으로 격자 무늬(cross-hatched) 방식으로 시행하였다(Fig. 1). 하비갑개만 국한되어 소작하는 방법을 고식적인 방법(conventional technique)으로, 하비갑개를 포함하여 비중격, 중비갑개, 비제 봉소 등을 광범위하게 소작하는 방법을 광범위 방법(extended technique)으로 분류하였다. 수술은 모두 1회 시행하였다. 술전과 술후 증상의 변화를 설문지를 통해 확인하였고, Okuda⁵⁾ 분류에서 재채기와 코풀기를 하루 한번도 안하는 경우는 0점, 1~4회는 1점, 5~9회는 2점, 10회 이상을 3점으로 증상점수를 정하였고, 비폐색의 경우는 중증은 3점, 중등도는 2점, 경증은 1점으로 하였으며, 따라서 각항목의 합이 9점인 경우 가장 심한 상태를 나타내고 총점의 합이 0점이면 증상이 전혀 없음을 의미한다. 저자들은 수술의 성공을 술 후 점수의 총합이 3점 이하인 경우로 정의하였고, 각 항목별로는 2점 이상의 하락을 증상의 개선으로 정의하였다. 두군 간의 비교는 Fisher's exact test(p-value<0.05), Odds ratio, T-test(p-value<0.05)를 사용하였다.

결     과

수술적 방법에 따른 성공률
   두 수술적 방법의 차이에 의한 전체 성공률은 68%로 차이가 없었다(Fig. 2). 3년 이하의 추적관찰의 경우는 광범위한 방법의 성공률이 80%, 고식적인 방법의 성공률이 62%로 광범위한 방법을 사용하는 경우가 성공률이 높았다. Odds ratio는 2.4였다. 3년 이상 추적 관찰한 경우 고식적인 방법의 성공률이 71%로 광범위한 방법의 성공률 65% 보다 오히려 다소 높았지만 통계적 유의성은 없었다. 또한 단기간 추적 관찰의 결과(69%)가 장기간의 결과(67%)보다 성공률이 높았지만 이 결과도 통계적 의미는 보이지 않았다. 

질환별 성공률
   혈관운동성 비염의 성공률(75%)은 알레르기성 비염의 성공률(62%)보다 높았으며(Fig. 3) 이 결과는 통계적으로 무의미하였다.

비폐색
   비폐색의 향상은 고식적인 방법을 사용한 경우의 성공률(70%)과 광범위한 방법을 사용한 경우의 성공률(74%)이 모두 높은 결과를 보였고, 서로간의 통계적인 유의성은 없었다(Fig. 4). 즉 비폐색의 향상정도는 고식적인 방법이든 광범위한 방법이든 차이가 없었다.

수용성 비루 및 재채기
   수용성 비루의 감소는 고식적인 방법의 향상(54.5%)에 비하여 광범위한 방법을 사용한 경우의 향상정도(83%)가 더 컸다(Figs. 5 and 6). Odds ratio는 7.2였다. 재채기 감소는 광범위 방법의 성공률(65%)이 고식적인 방법의 성공률(54.5%)보다 높았다. Odds ratio는 2.6였다. 

증상 점수
   총증상점수의 평균(±표준편차)은 광범위한 방법에서 술전에 8.06±1.15에서 술후 감소하였고, 고식적인 방법에서도 8.27±1.07에서 낮은 점수로 감소하였다. 또한 각 개별증상의 점수도 술전보다 술후 3년 또는 5년 동안 추적 관찰에서 의미 있는 감소를 나타내었다(Table 1 and 2).

고     찰

   보존적 치료에 반응하지 않는 알레르기성 비염 및 혈관운동성 비염의 치료의 일환으로 전통적인 하비갑개 성형술 이외에 전기소작 혹은 약물소작, 점막하 온열 수술, 하비갑개 부분 혹은 전 절제술, 레이저를 이용한 하비갑개 성형술 등이 시도되어 왔고, 최근에는 무선 주파(radiofrequency)를 이용하여 특별한 합병증 없이 비폐색 및 하비갑개 비후를 개선시킬 수 있다는 연구들이 보고 되고 있다.²⁾ 하지만 이러한 보고들은 대체적으로 하비갑개의 크기 감소에 국한된 비폐색의 제거에 효과를 보이고 비루나 재채기 등의 증상에는 효과가 떨어지는 것으로 생각된다. 레이저 수술 전의 비점막은 점막상피의 비후, 기저막 두께의 증가, 고유층의 부종 등의 조직학적 특징을 가지고 있다. 레이저 수술 후 비점막은 입방상피 세포와 원주상피 세포의 중층 편평 세포화, 고유층에 육아 조직을 형성하고 항원에 대한 점막의 노출을 어렵게 만듦으로써 그 효과를 기대 할 수 있다.⁵⁾⁸⁾ 또한 레이저의 온열 효과는 비점막에 감각 및 자율신경의 변성을 초래함으로써 신경 매개로 인한 증상, 즉 수용성 비루 및 재채기와 같은 증상을 감소시킬 수 있고 이러한 점이 혈관운동성 비염에서 레이저 수술의 효과를 설명하는 기전으로 이해되고 있다.⁵⁾⁸⁾ 본 연구에서는 3년 이상의 장기 추적 관찰을 통하여 단기간의 레이저 수술의 효과(69%)와 장기간의 수술 효과(67%)를 비교한 결과 의미 있는 차이는 없었다. 이러한 보고는 Inouye⁵⁾ 보고와 일치하는 것으로써 Inouye는 2년의 추적관찰의 결과와 단기간의 추적 관찰의 결과가 뚜렷한 차이가 없다고 하였고, 내과적 치료의 병행이 재발 방지에 도움이 된다고 보고하였다. 국내 보고에 의하면 Lee 등⁹⁾은 263명의 환자를 대상으로 CO2레이저를 사용하여 최장기간 2년 동안 72.7%의 증상개선의 효과를 보고하였고, Min 등¹⁰⁾의 연구에 의하면 24명의 레이저 수술을 받은 환자 중에서 의미 있는 자각증상개선은 75%라고 보고하였다. 또한 본 연구에서 단기간의 성공률은 광범위한 방법과 고식적인 방법 중에서 광범위한 방법에서의 성공률(80%)이 고식적인 방법의 성공률(62%)이 더 높았다. 이런 결과에서 광범위한 방법을 사용한 경우가 고식적인 방법을 사용한 경우보다 2.4배 높은 성공률을 보였음을 의미한다. 다만 이러한 경향은 더 많은 환자의 연구를 통하여 보완해야 할 점이라고 생각한다. 수용성 비루 및 재채기에 대한 광범위한 방법의 효과에서도 수용성 비루에서 7.2배, 재채기의 경우는 2.6배로 고식적인 방법보다 높은 성공률를 나타내었고(Figs. 5 and 6), 이러한 효과는 3년 이상의 장기추적에서는 보이지 않았다. Elwany 등⁸⁾의 연구에 의하면 레이저 하비갑개 성형술의 효과는 선세포(glandular cell)의 부분적인 파괴 및 콜린성 신경섬유의 파괴를 통한 선의 수와 활동성을 감소시킨다고 하였다. 본 연구에서 시행된 광범위한 방법은 비제봉소 및 비중격, 중비갑개를 포함함으로써 고식적인 방법보다 선세포와 콜린성 신경섬유의 파괴를 통한 선의 수와 활동성을 더 효과적으로 감소시킨다고 생각하였고, 특히 Okuda의 보고에 의하면 비제봉소는 하비갑개와 함께 비중격과 중비갑개 보다 히스타민에 대한 민감도가 큰 것으로 알려져 있어 이 곳의 레이저 소작은 증상 개선에 큰 영향을 줄 수 있으리라 생각된다.¹¹⁾ 각각의 증상에서 비폐색의 향상이 가장 큰 효과를 보였고 다음으로 수용성 비루 감소, 재채기 감소 순 이었다. 수술 방법의 차이에 따라 비폐색의 향상은 차이를 보이지 않았으나 수용성 비루 및 재채기 감소는 광범위한 방법이 더 좋은 효과를 나타냄을 알 수 있었으며, 이런 결과는 광범위한 방법이 고식적 방법보다 선의 수와 활동성을 더 많이 감소시킨 결과라고 생각된다. 따라서 술전 진찰을 통해 환자의 주 증상이 수용성 비루 및 재채기인 경우는 고식적인 방법보다 광범위한 방법을 선택하는 것이 더 증상감소에 도움이 되리라고 생각된다. 혈관운동성 비염군에서의 결과(75%)는 알레르기성 비염군에서의 결과(62%)보다 더 좋은 성공률을 보였으나 통계적 의미는 없었고 이러한 결과에 대한 원인은 추후 추가적인 연구와 논의가 필요하리라 사료된다.

결     론

   본원에서 레이저 수술의 장기 추적관찰의 결과 높은 성공률은 보였고, 광범위한 방법의 레이저 치료는 수용성 비루 및 재채기 감소에는 고식적인 레이저 치료보다 효과적 이었으나 장기 추적 결과 성공률에 유의한 차이는 없었다. 

1. Kawamura S, Fukitake T, Kubo N, Yamashita T, Kumazawa T. Subjective results of laser surgery for allergic rhinitis. Acta Otolarygol Suppl 1993;500:109-12.

2. Hong SK, Yoon SO, Park SK, Son JY, Kim EA, Cho YH, et al. Laserassisted versus coblation-assisted partial Trbinoplasty: Comparision by their postoperative outcome. Korean J Otolaryngol 2002;45:589-93.

3. Passali D, Lauriello M, Anselmi M, Bellussi L. Treatment of hypertrophy of the inferior turbinate: Long-term results in 382 patients randomly assigned to therapy. Am Otol Rhinol Laryngol 1999;108:569-75.

4. Kubota I. Nasal function following carbon dioxide laser turbinate surgery for allergy. Am J Rhinol 1995;9:155-61.

5. Inouye T, Nakanoboh M, Tanabe T, Ogura M. Laser surgery for allergic and hypertrophic rhinitis. Am Otol Rhinol Laryngol 1999;108:3-19.

6. Lippert BM, Werner JA. Long-term results after laser turbinectomy. Lasers Surg Med 1998;22:126-34.

7. Tanigawa T, Yashiki T, Hayashi K, Sato T. Carbon dioxide laser vaporization for turbinate: Optimal conditions and indications. Auris Nasus Larynx 2000;27:137-40.

8. Elwany S, Salaam SA. Laser surgery for allergic rhinitis: The effect on seromucinous glands. Otolaryngology Head Neck Surg 1999;120:742-4.

9. Lee YB, Kim BH, Lee SD, Lee JH. CO₂ laser surgery for allergic rhinitis. Korean J Otolaryngol 1995;38:1947-56.

10. Min GM, Kim HS, Park EH, Hong SB, Park G. Histopathologic study of allergic rhinitis treated with contact ND: YAG laser surgery. Korean J Otolaryngol 1997;40:1763-71.

11. Okuda M. Basic study of nasal provocative test first report: Side, site of the nose, size of site and allergen amount. Arch Otorhinolaryngol 1977;214:241-6.