교신저자：노환중, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   반전성 유두종(inverted papilloma)은 비강과 부비동에 발생하는 종양 중 가장 흔한 양성 종양으로 전체 비강종양의 0.5~4%¹⁾²⁾를 차지한다. 병리조직학적으로는 양성종양이나 임상적으로는 국소적 침습성으로 주위의 골조직을 파괴할 수 있다는 점, 원발부위의 다중심(multicentricity) 가능성과 불완전 제거로 인해 재발할 가능성이 높다는 점, 그리고 10% 내외의 악성종양과의 연관성 등과 같은 특징으로 인하여 중등도급(intermediate grade)의 종양으로 취급된다. 반전성 유두종의 치료는 완전한 절제이며 따라서 치료원칙은 술 전 정확한 종양의 원발부위와 침습범위의 진단, 술 중 완전한 절제, 술 후 충분한 장기간의 추적관찰 등이다.
   반전성 유두종의 완전절제는 부위에 따른 수술접근방법 선택에 달려 있다. 언급한 반전성 유두종의 임상적 특성 때문에 병리조직학적으로는 양성종양임에도 불구하고 최근까지 광범위한 근치술이 최상의 치료로서 인정되어 왔고, 그 중에서 비외접근법을 통한 내측상악절제술이 최선의 수술로 생각되어 왔으나 이 경우에도 4~29% 정도의 재발률이 보고되어 있다.³⁾⁴⁾⁵⁾ 비내시경이 소개되기 전 비강을 통한 보존적 수술로서 제한된 수술(limited excision)을 시행한 경우는 41~78%의 높은 재발률의 보고가 있으나 보존적 수술에 대한 가능성은 꾸준히 제시되었고,^3)6)7)8) 1992년 이후에는 Waitz와 Wigand,⁹⁾ Stankiewicz,¹⁰⁾ McCary 등¹¹⁾이 내시경수술에 의한 반전성 유두종의 수술성적이 근치적 수술과 비슷하거나 오히려 높다고 보고하였다. 내시경을 이용한 보존적 수술이 근치적 수술에 비해 갖는 장점들^{10)11)12)13)14)}이 고려되어 최근에는 그 적용범위가 확장되는 경향이며 향후에는 내시경을 이용한 보존적 수술이 광범위한 절제술을 대신할 가능성이 많아졌다.
   본 연구는 외비접근을 통한 근치수술, 비강 내 내시경수술 그리고 내시경 수술과 Caldwell-Luc(C-L)수술 병용의 3가지 방법에 따른 반전성 유두종 환자를 후향적으로 비교 분석하여 각 수술 접근방법에 따라 수술의 과거력, CT/MRI 소견 상 침범부위, 수술 중 확인된 원발부위, 악성종양의 동반여부, 술 후 합병증, 재발률 등을 알아보고 특히 원발 부위에 따른 수술접근법의 선택에 관한 적응증을 수립하고자 하였다.

대상 및 방법

   1995년 1월부터 2001년 3월까지 부산대학교병원 이비인후과에서 병리조직학적으로 반전성 유두종으로 확진되어 치료를 받았던 61명의 환자 중 추적 관찰기간이 12개월 이하인 5예는 제외한 56명의 환자를 대상으로 의무기록과 CT/MRI 촬영상 등을 후향적으로 분석하였다. 남녀 비는 4.6：1(46：10)이었으며, 50대에서 가장 많이 발생하였고 다음으로 40대의 순이었으며, 평균 연령은 54(32~80)세였다. 추적 관찰기간은 13개월에서 84개월로 평균 40개월이었다. 대상환자를 수술 접근 방법에 따라 세군으로 분류하였다. 외측비절제술(lateral rhinotomy)을 통한 내측 상악절제술, Denker씨 수술, 골성형전두동수술(osteoplastic frontal sinus surgery) 등의 비외접근법(excision through extranasal approach, EEA)으로 종양을 제거한 EEA군 6예, 비강내 내시경수술(endonasal endoscopic excision, EEE)만으로 제거한 EEE군 41예, EEE와 C-L씨 수술을 동시에 시행한 EEE+C-L군 9예의 3군으로 나누어 비교 분석하였다. 각 군에 대하여 증상·증후, 이전수술의 종류, CT 및 MRI상의 침범범위, 수술 중 확인된 원발부위, 악성종양과의 관계, 재발률, 술 후 합병증 등을 비교 분석하였다.

결     과

증상 및 증후
   환자들의 주 증상은 비폐색이 46예(82%)로 가장 많았으며, 다음은 비루가 14예(25.0%)로 많았으며, 후비루와 비출혈이 각각 4예(7.1%)씩 있었으며, 전두통이 3예(5.3%)이었다. 그 외 비동통, 이물감, 호흡곤란, 비불편감이 각각 2예(3.5%)씩 있었고, 과도한 객담, 재채기가 1예씩이었다. 편평상피암과 동반된 1예(1.7%)에 있어서 치아소실 및 안면부 감각이상 등도 호소하였다. 또한 비출혈, 후각장애 등을 호소하는 환자도 있었다. 그러나 수술의 종류에 따른 유의한 증상의 차이는 보이지 않았다.

과거력
   56예 중 32예(57.0%)에서 비내수술의 과거력이 있었다. 과거수술 경력 중 비용적출술을 시행 받은 예가 20예(35.7%)로 가장 많았고, 다음으로 비내사골동적출술(intranasal ethmoidectomy) 및 비용적출술을 동시에 받은 경우가 8예(14.2%)이었으며, 부비동내시경수술(endoscopic sinus surgery)을 받은 경우는 4예(7.1%)이었다.
   EEA군에서 단순폴립제거술을 시행 받은 경우가 4예(7.1%) 이었으며, 이들 중 반전성 유두종으로 진단 받은 경우는 3예(5.3%)이었다. 부비동내시경수술을 시행받은 경우가 1예(1.7%)이었으며, 이 환자는 편평상피암과 반전성 유두종이 공존하고 있었다. EEE군에서는 단순폴립제거술을 시행받은 경우는 14예(25.0%), 비내사골동적출술과 비용적출술을 동시에 시행받은 경우가 7예(12.5%), 부비동내시경수술을 시행받은 경우는 3예(5.3%)이었다. EEE+C-L군에서는 단순폴립제거술만 시행받은 경우가 2예(3.5%), 비내사골동적출술 및 비용적출술을 동시에 시행받은 경우가 1예(1.7%), 모든 예에서 반전성 유두종이 확인된 경우였다(Table 1).

종양의 원발부위와 침범부위
   부비동 CT/MRI검사와 수술 소견을 근거로 병소부위를 분석한 결과 종물은 모두 편측성이었으며, 술 전 CT/MRI검사 상 병변이 있다고 판단되는 부위를 침범부로, 수술 시 반전성 유두종이 기원한 곳으로 판단되는 곳을 원발부위로 정의하였다. 전체 침범부위를 살펴보면 비강 내가 47예(83.9%)로 가장 많았고, 다음으로 상악동, 사골동, 전두동, 접형동, 비인강이 35예(62.5%), 33예(58.9%), 8예(14.2%), 6예(10.7%), 1예(1.7%)이었다. 원발부위는 비강내가 33예(58.9%), 상악동, 사골동, 접형동, 전두동, 비인강이 14예(25.0%), 2예(3.5%), 3예(5.3%), 3예(5.3%), 1예(1.7%)에서 원발하였다.
   각 군별로 침범부 및 원발부위를 살펴보면 EEA군에서 CT/MRI검사 상 비강 내, 상악동, 사골동, 접형동과 전두동, 비인강 등을 침범한 경우가 각각 7예(12.5%), 3예(5.3%), 5예(8.9%), 1예(1.7%), 2예(3.5%), 1예(1.7%)이었다. 이들 중에서 수술 소견 상으로 비강 내 특히 중비도에서 유래한 경우가 2예(3.5%), 상악동의 내측벽에서 기원한 경우가 1예이었으며, 전두동 2예, 비인강 1예 있었다. EEE군에서는 비강 침범이 33예(58.9%)로 가장 많았으며, 상악동, 사골동, 접형동, 전두동이 각각 23예(41.0%), 23예(41.0%), 5예(8.9%), 6예(10.7%)였다. 수술시 확인된 원발부위는 비강내가 30예(53.5%, 상비도 1예, 중비도 27예, 하비도 2예)로 가장 많았으며, 상악동(상벽 1예, 내측벽 4예), 사골동, 접형동, 전두동에서 각각 5예(8.9%), 2예(3.5%), 3예(5.3%), 1예(1.7%)가 원발하였다. EEE+C-L군에서는 CT/MRI 검사 상 비강 내, 상악동, 사골동을 각각 7예(12.5%), 9예(16.1%) 5예(8.9%)에서 침범하였으며, 수술 원발부로는 비강 내 중비도에서 1예가 기원하였으며, 상악동 하부, 후외측, 내측부에서 기원한 경우가 각각 1예, 전벽에서 기원한 경우가 5예이었다(Table 2 and 3).

술 후 합병증
   술 후 합병증은 EEA군에서는 비루관 협착으로 인한 유루증을 호소한 경우가 1예 있었으며, 내측상악절제술을 시행 받은 모든 예에서 과도한 가피형성을 호소하였다. 외측비절제술을 시행한 경우에 안면의 반흔이 있었고, 신경손상으로 인한 감각이상 등도 호소하였다. EEE군에서는 가피형성과 유루증을 각각 1예에서 호소하였고, EEE+C-L군에서는 대부분의 예에서 C-L씨 접근에 따른 안면과 전치의 감각이상을 특히 호소하였다.

악성 종양과의 관계
   종물에 대한 병리조직학적 검사를 시행한 결과, 56예 중 6예(10.7%)에서 편평상피세포암종(squamous cell carcinoma, SCC)이 동반되었다. 5예는 반전성 유두종과 동시에(synchronous) 발생한 SCC 였으며, 1예는 과거 수술 시 병리조직학적으로 반전성 유두종으로 확인 후 10년 뒤에 같은 부위의 재발소견을 보여 병리조직검사 상 반전성 유두종과 SCC가 같이 있는 속발성(metachronous)의 SCC로 추정된 예이다. 2예는 EEE, 2예는 EEA(Denker씨 수술, 내측상악절제술 각각 1예), 2예는 EEE+C-L방법으로 제거하였다. 모든 예에서 방사선 치료 또는 항암용법을 병용하였다(Table 4).

추적관찰 및 재발
   추적관찰 기간은 13개월에서 84개월까지, 평균 40개월이었다. 술 후 추적 관찰 기간 중 8예(14.2%)에서 재발된 소견을 보였다. EEA군에서는 6예 중 1예(16.6%), EEE군 41예 중 6예(14.6%), EEE+C-L군에서는 9예 중 1예(10.1%)에서 재발소견을 보였다(Table 5).

고     찰

   1980년대 중반 임상에서 부비동내시경수술이 시작되었고, 국내에는 1990년부터 만성 부비동염에 대한 부비동내시경수술이 본격적으로 보급되었다. 다양한 각도의 내시경으로 인해 확대되고 깨끗한 영상이 제공됨에 따라서 술 중에 직접 병소를 보면서 정확한 수술을 시행하게 되었다. 이에 따라 합병증이 많은 외측 접근법을 대신해 내시경을 이용한 수술이 반전성 유두종의 치료에도 도입이 되었다. 이와 더불어 CT/MRI 등의 방사선학적 진단 기술의 발달로 병소의 위치, 크기, 범위, 성격 등을 좀 더 정확하게 파악할 수 있게 되었고, 드릴, 연부조직절단기(soft tissue shaver), 양극성 비내전기소작기(intranasal bipolar electrocoagulator) 등을 포함한 각종 기구와 장비의 발달 및 다양한 내시경 기술의 진보로 반전성 유두종의 내시경수술 시 비외접근법으로 수술한 경우와 비슷한 정도의 재발률이 보고되었다.¹⁵⁾
   본 연구 대상은 남성에서 4.6：1로 더 많은 발생을 보였으며, 평균 연령은 54세이었다. 호소하는 증상은 비폐색이 가장 많았고, 과거력 상 비내 수술을 시행 받은 경우가 32예(57.0%)였다. Lee 등¹⁶⁾에 의해 국내 보고된 비내수술 과거력 50%와 성별과 연령빈도, 호소증상은 유사한 결과를 보였다. 이전의 수술 과거력에서 단순비용적출술이 가장 많은 것은 단순한 비용적출술만으로는 병변의 완전 제거가 어려움을 시사하며 또한 단순비용적출술을 시행한 환자에서 조직 검사를 시행하지 않아서 정확한 진단이 이루어지지 않아 재발한 예가 많았는데, 반전성 유두종의 진단은 궁극적으로 조직학적인 결과에 있으므로 단순한 비내 용종이 있을 경우에도 완전한 절제와 더불어 조직검사가 반드시 필요함을 시사한다. 또한 Table 1은 재수술의 수술접근방법을 세 군으로 나누어 분석한 것으로 과거에 단순비용적출술을 했을 경우라도 EEE 뿐만 아니라 EEA 또는 EEE+C-L까지도 할 수 있음을 나타낸다. 즉 과거 수술범위에 따라 재수술의 범위가 결정되지는 않음을 의미한다.
   반전성 유두종의 병기에 대한 분류는 Han, Krouse, Skolnick와 Schneider 등의 분류가 있는데 이런 분류들은 CT나 MRI상의 침범 범위와 악성 동반 유무에 따른 분류방법이다.¹⁷⁾ 그런데 반전성 유두종은 원발 부위의 면적에 비하여 CT/MRI 상에 보이는 종양의 부피가 상대적으로 큰 경우가 대부분이며 사실상 그 부위를 공간적으로 점령만 한 것이므로 술 전 침범 부위만으로 분류를 하고 그에 따른 치료법을 제시하는 것은 부적절하다고 할 수 있다. 이러한 문제점 때문에 기존에 발표된 병기 분류가 객관적으로 다수에 의해 받아들여지지 않고 있다. 따라서 본 논문은 침범부위에 의한 수술 방식의 분류보다는 수술 시에 확인된 원발 부위에 따라서 어떤 접근방법이 우수하였는지를 보고자 하였다.
   EEA군에서 원발부위가 비강과 비인강에서 기원한 각 1예는 종괴의 광범위 침범으로 인하여 외측비절제술을 통한 내측 상악절제술을 시행받았다. 전두동에서 기원한 1예와 이전 EEE후 전두동에서 다시 재발한 1예에서 골성형전두동수술을 시행하였다. 2예에서는 반전성 유두종과 더불어 SCC가 동반되었으며, 모두 비강과 상악동의 내측벽에서 기시하여 각각 Denker씨 수술과 내측상악절제술을 시행하였다.
   EEE+C-L군은 중비도, 상악동 하부, 전방부, 후방외측부, 내측부에 각각 1, 1, 4, 2, 1예씩 기원하여, 비강 내와 상악동에 국한된 양상을 나타내었다. 따라서 내시경으로 비강 내 및 부비동의 종양을 제거하고, 내시경 접근이 어려운 상악동의 전벽, 하벽, 후외벽에서 기시한 경우는 C-L씨 수술을 병행하여 완전히 종양을 제거할 수 있었다. Lee 등¹⁶⁾은 C-L 수술을 병행한 내시경 수술은 보존적 수술법이라고 하였지만 저자들은 C-L 접근 자체가 보존적 수술이라 사료되지 않아서 EEE와 EEA와는 별도로 분류하여 분석하였다.
   EEE군에서는 비강 내, 상악동의 내측부와 상부, 사골동, 접형동에서 기시한 예가 많았으며, 내시경으로 성공적 제거가 가능하였다. 그러나 상악동의 전벽 및 전두동에서 기시한 경우는 내시경적 제거가 어려웠으며, 전두동 기원일 경우에는 골성형전두동수술을, 상악동 전벽기원은 C-L씨 수술을 병행하여 종양을 제거 하였다. 재발한 6예 모두는 외래에서 내시경하 성공적으로 다시 제거가 가능하였다.
   유루증을 호소한 경우에는 비내 내시경수술 시와 내측상악절제술 시 각각 1예 발생하였으며, 수술 방법에 관계없이 누낭비강문합술로 해결하였다. 가피형성은 내측 상악골절제술을 시행한 모든 예에서 발생하였으며 술 후 비강세척으로 호전되었다.
   추적관찰 기간은 평균 40개월이었고, 총 8예(14.2%)에서 재발된 소견을 보였다. 수술접근법에 따라서 EEE군에서 14.6%(6/41), EEE+C-L군 10.1%(1/9), EEA군 16.6%(1/6)의 재발빈도를 보였다. 재발한 부위는 EEA군에서는 안와하부, EEE+C-L군에서는 중비도, EEE군에서는 지판에서 2예, 전두동 함요(frontal recess) 2예, 후사골동 1예, 비강의 외측벽에서 1예의 재발소견을 보였으며, 모든 예에서 내시경으로 치료가 가능하였다. 따라서 반전성 유두종과 같은 종양은 양성종양이라 할지라도 정기적 내시경적 관찰과 병리조직검사와 같은 지속적인 경과 관찰이 필요하다고 사료된다.
   6예에서 편평상피암이 발생하였고, 이중 속발성이 1예, 동시성이 5예였다. Lesperance 등¹⁸⁾은 57.1%에서 속발성, 42.9%에서 동시성 편평상피암이 있음을 보고하였으나, Dolgin,¹⁹⁾ Myers 등²⁰⁾에 따르면 동시성 편평상피암이 더 많이 발생함을 보고하였다. 속발성인 경우 수술 13년 후에도 편평상피암이 생길 수 있음이 보고되고 있으므로¹⁸⁾ 반전성 유두종은 내시경수술 후 경과관찰과 아울러 필요할 경우에 CT/MRI 등을 시행하여 병변의 재발 유무를 파악하여 수술적 제거가 필요하다고 사료된다.

결     론

   반전성 유두종의 내시경수술은 병소가 비강 내, 상악동의 내측벽, 상벽, 사골동, 접형동에서 기시하여 국한되어 있을 경우에는 성공적으로 제거가 가능하였다. 그러나 상악동의 전벽, 하벽, 후외벽에서 기원한 경우는 내시경수술만으로는 종양의 완전한 제거가 어려웠으며, C-L씨 수술 등을 병행하는 것이 필요하였다. 또한 전두동에서 기시하거나, 종괴가 광범위 침범을 보일 경우는 비내 내시경수술보다는 외측접근법에 의한 광범위 절제술이 유용할 것으로 사료된다.

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