교신저자：이창호, 463-712 경기도 성남시 분당구 야탑동 351번지  포천중문의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   중이 환기의 목적은 이관-중이-유양동 복합체(Eustachian tube-middle ear-mastoid complex)의 정상 생리를 회복시켜 청력을 회복시키고 감염을 방지하는 것이다. 이러한 목적 달성에 적절한 환기 기간이 얼마 동안인가는논란이 있지만 확실한 사실은 1~2일내 폐쇄되는 칼 고막절개술의 경우, 그 환기 효과는 주시 관찰(watchful obse-rvation) 효과를 상회하지 못하므로, 현재 환기관 삽입이 표준 치료라는 사실이다.¹⁾²⁾³⁾ 평균 6~12개월의 환기 기간을 가지는 1회의 환기관 삽입을 통해 완치되는 군은 80% 정도이므로 더 장기간의 환기 기간이 필요한 환자군도 존재한다. 
   그러나 개개 환자별로 정확한 환기 기간이 수술 전 예측 가능한 것은 아니기 때문에 모든 환자에게 6개월 이상의 환기 기간을 일괄적으로 적용하는 것을 무리한 것으로 보고 환기관 삽입의 합병증을 지적하는 시각도 있다. 또한 미국 이비인후과 학회(AAO)는 삼출액이 3개월 이상 지속시 환기관 삽입 수술의 적응증으로 보지만, AHCPR(Ag-ency for Health Care Policy and Research)는 3개월 이상 지속된 삼출성 중이염에서도 환기관 삽입은 선택사항(option)이고, 4~6개월 이상의 지속기간과 20 dB 이상의 양측 청력 손실을 보일 경우 환기관 삽입 수술의 적응증으로 권고하므로 미국 이비인후과 학회보다는 환기관 수술에 다소 소극적 입장을 보이고 있다. 그런데 이러한 차이는 특히 환기관 삽입시 전신마취가 의사와 환자 양측 모두에게 부담을 주는 것이 가장 큰 이유라고 한다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 
   레이저 고막 절개술은 칼 고막 절개술처럼 주시 관찰 수준의 치료 효과에 불과하다고 간주될 수 있으나, 문헌에 의하면 레이저 고막 절개술의 환기 기간은 2 mm 천공 시 2~4주간으로 칼 절개의 1~2일보다는 길고 환기관 삽입 시의 평균 12개월보다는 짧아서 중기간 환기 효과(intermediate duration ventilation effect)를 가진다고 하며, 국소마취 하 안정성이 증명되어 있으므로 이러한 논란에서 중요한 역할을 할 수 있을 것으로 고려 된다.⁵⁾⁷⁾ 국내에서는 Jang 등⁸⁾ 이 전신마취 하 Nd：YAG 레이저를 이용한 레이저 고막 절개술 및 환기관 삽입술을, Kim 등⁹⁾ 이 국소 점이 마취 하 CO2 레이저 고막 절개술을 각각 보고한 바 있으나 아직까지 국소 점이 마취 하 레이저 고막 절개를 통한 환기관 삽입에 대한 보고는 없다. 본 연구에서는 레이저 고막 절개술의 장점인 점이 마취 및 중기간 환기 효과와 환기관의 장점인 장기간 환기 효과를 결합한 중이염 치료 성적을 연구하고자 하였다. 

대상 및 방법

대  상
   2003년 1월부터 2003년 6월까지 포천중문의과대학 이비인후과학교실에서 수술적 치료를 필요했던 생후 24개월 이상 89명(139귀)의 삼출성 중이염 환아들을 대상으로 전향적 연구를 시행하였다. 수술의 적응증은 전신마취 하 칼 고막 절개 및 환기관 삽입의 표준 적응증과 같았으며, 보존적인 치료에도 불구하고 3개월이상 지속되는 삼출성 중이염이었다. 수술 전 치료는 다양한 기간의 항생제 및 동반된 알레르기성 비염, 편도 비대의 약물 및 보존적 치료였다. 수술 전 검사로 알레르기 혈액 검사(MAST^® Allergy), 부비동 방사선 촬영을 알레르기가 의심되거나 편도, 아데노이드 비대 환아들에서 시행하였다. 임피던스 청력검사를 모든 환아에서 수술 전 시행하였으며, 순음청력검사는 협조 가능한 모든 환아에서 수술 전후 시행하였다. 

방  법 
   환아를 앉힌 자세에서 현미경으로 고막을 관찰하면서 작은 젤폼(gelfoam(r)) 조각을 고막 근처에 위치시킨 다음 10% lidocaine hydrochloride(Astra^®) 분무기로 점이 마취하였다. 수술 대기 15~30분 동안 이주 연골을 부드럽게 눌러 외이도를 막도록 교육하였다. 이후 수술 침대에 환아를 눕히고 머리를 시술 반대 방향으로 돌린 자세에서, 국소 주사는 사용하지 않았으며 고막을 5번 흡입기 끝으로 가볍게 자극하여 점이 마취 정도를 확인하였다. 레이저 고막 절개는 Sharplan CO₂ laser with acuspot 710 Microslad (microscope laser adapter device, ESC/Sharplan, Israel)을 사용하여 모든 환아에게 시행하였다. 레이저는 고막 두께와 추정되는 삼출액의 양에 따라 10~15 W의 전력, 0.1초 single mode, defocus 5~10 unit을 적용하였다. 계획된 고막 절개 크기는 직경 2~2.5 mm였다. 생성된 고막 절개창을 통해 중이 삼출액을 흡입하였으며 이때 흡입기 끝이 고막 및 절개창 변연에 직접 닿지 않도록 주의를 기울였다. 흡입된 삼출액의 성상을 점액성(mucoid), 장액성(serous), 화농성(purulent), 없음(none)으로 구분하였다. 동시에 중이의 점막 상태를 관찰하였으며, 그 상태를 염증성(inflammatory), 깨끗함(clear)으로 구분하였다. 레이저 고막 절개술 후 환아의 협조가 가능하면 레이저 고막 절개 부위에 환기관 삽입을 연이어 시행하였으며, 레이저 고막 절개부터 환기관 삽입 완료까지의 시간을 측정하였다. 1주일 후 순음청력검사를 시행하고 환기관 상태를 관찰하였으며 3주마다 추적 관찰하였다. 

결     과

   87명 중 남자 50명 여자 37명이었으며, 연령분포는 만 5세 이하(24~60개월) 77귀이고 5세 초과는 62귀로 평균 연령은 57개월(26~84개월)이었다.
   수술 전 검사상 편도 및 아데노이드 비대증이 22명, 혈액 검사와 피부 반응 검사로 증명된 알레르기성 비염이 6명이었다. 139귀의 수술 전 임피던스 청력검사 상 B형 86귀와 C형 53귀였다. 수술 전 순음청력검사는 71명(51%)에서 가능했으며 평균 순음 청력은 32 dB였다. 레이저 고막 절개 후 모든 귀에서 삼출액을 흡입하였다. 삼출액은 점액성 94귀(68%), 비점액성 45귀(32%)였는데 비점액성 귀는 장액성 18귀(13%), 화농성 11귀(8%), 삼출액이 없는 경우 16귀(12%)였다. 비점액성 45귀 중 26귀는 중이 점막 상태가 양호하고 고막 소견상 기포(air bubble)가 보이며, 편측이고, 2세 이상, 정상 청력, 적은 빈도수의 급성 중이염 병력, 언어 장애 및 흡연 노출 경험이 없는 좋은 예후 인자¹⁰⁾를 가지고 있는 경우로 즉각적인 환기관 삽입이 불필요하다고 판정하였으며 삼출액 양상별로 수기를 Table 1에 정리하였다. 
   26귀를 제외한 113귀 중 협조적으로 환기관 삽입이 가능했던 귀가 91귀였으므로 81%(91/113)의 점이 마취 하 환기관 삽입 성공률을 보였다. 113귀 중 레이저 고막 절개 후 환아의 비협조로 환기관 삽입이 불가능했던 경우가 22귀였다. 점이 마취 하 환기관 삽입이 가능했던 최소 연령은 28개월이었으며, 연령별 환기관 삽입 성공률은 2~3세 70%, 3~4세 78%, 4~5세 80%, 5세 이상 83%였다(Table 2). 레이저 고막 절개술 이후 삼출액 흡입 및 환기관 삽입까지의 평균 소요 시간은 2분 20초였다. 
   수술 후 1주일의 순음 청력 평균은 환기관 삽입군에서 10 dB, 환기관 비삽입군에서 15 dB이었으며 모든 예에서 감각 신경성 난청을 포함한 레이저 고막 절개에 의한 특별한 합병증은 발견되지 않았다.
   3개월 추적 기간 동안 환기관 삽입을 보류한 26귀 중 레이저 절개창 폐쇄 이후 5귀에서 재발하여 19%의 재발률, 즉 레이저 고막 절개술 단독 시행은 81%(21귀)의 치료율을 보였다. 레이저 절개창의 지속 기간은 평균 2.6주였으며, 잔존 천공이 남은 예는 없었다. 최초 139귀 중 점이 마취 하에서 112귀의 중이염 치료가 가능하여 85%의 치료성적을 보였다. 

고     찰

   1990년대 중반 Oto-LAM(ESC/Sharplan)의 등장은 모든 환아의 점이 마취 하 고막 절개를 가능하게 함은 물론, 환기관 없는 중이염 치료, 즉 전신마취 없는 중이염 치료가 가능할 것이라는 기대를 모았다. Silverstein 등¹¹⁾은 1996년 70귀에서 레이저 고막 절개술 시행 이후 3개월 관찰 시점에서 84%의 삼출성 중이염이 환기관 삽입 없이 호전되었다고 보고한 바 있으며 이에 따라 레이저 고막 절개술이 환기관 삽입의 대안(alternative)일 것이라고 보고한 바 있다. 그러나 2001년 동일 저자의 보고에서 레이저 고막 절개술 시행 후 4.7주만의 짧은 추적 기간에도 54%의 높은 재발률을 보여 49% 환자에서 환기관 삽입이 필요했으며 결국 32%에서 전신마취가 필요함을 보고하였다.¹²⁾ 즉, 수년에 걸쳐 레이저 고막 절개술이 환기관 삽입을 완전히 대체할 수 없다는 합의가 어느 정도 이루어지고 있으며, 현재 삼출성 중이염에 레이저 고막 절개술 단독치료는 AAO 치료지침(AAO Policy statement) 상 권장사항이 아니다. 
   그러나 최근까지 국내 및 국외 문헌을 고찰해 보면 레이저 절개창과 환기관 삽입을 상반된 치료, 즉 레이저 절개창이 환기관 삽입을 하지 않아도 되는 치료처럼 홍보되어 환기관 삽입보다 우월한 치료인 것처럼 받아들인데 오류가 있었다고 생각된다. 또한 환기관 삽입의 부작용인 이루나 영구 천공의 합병증을 피할 수 있는 대안처럼 홍보된 점이 오히려 중이염 치료의 혼동을 가져왔다고 생각된다. 즉, 레이저 절개창은 중기간 환기 효과(intermediate duration ventilation effect)로 기존 환기관 치료군 중 일부 삼출성 중이염에서만 환기관 삽입 없는 치료를 가능하게 해 줄 뿐이다. 
   실제 최근 논문에서는 레이저 고막 절개창에 환기관 삽입을 통해 점이 마취 하 중이염 치료 성적의 향상을 보고하고 있다.^4)5)6)7) 환기관 삽입시 레이저 고막 절개의 장점에 대해서는 Jang 등⁸⁾이 이미 전신마취 하 연구에서 자세히 보고한 바 있는데, 수술 소요 시간이 단축되고 수술 중 고막 절개연에서 출혈이 전혀없고 절개부가 외연되고 원형이므로 환기관 삽입이 빠르고 간편하다는 것이다. 이러한 장점은 전신마취 하라면 수술시 굳이 칼 고막 절개술 대신 고가의 레이저 기구가 필수적이라고 볼 수는 없으나, 국소마취 하에서는 환기관의 삽입 성공률을 높이기 위해 필수적인 요소다. 본 연구에서도 레이저 고막 절개 후 환기관 삽입까지 경과 시간이 2분 20초로 개인적으로 칼 고막 절개 시에 비하여 단축되었으며 환기관 삽입도 81%의 성공률을 보였다. 
   Hoffman 등¹³⁾에 의하면 성인에서 점적 마취 하 칼 절개 시 71%에서 튜브삽입이 가능하였고, 외이도 직경이 작은 나머지 환자에서는 4 quadrant block을 통해 환기관을 삽입하였음을 보고한 바 있고, Brodsky 등⁴⁾은 평균 연령 47개월 아동에서 레이저 고막 절개 후 97%의 환기관 삽입 성공률을 보여 저자의 81%보다 높아 거의 100%에 가까운 성공률을 보였다. 그러나 이 연구는 술 전 이미 환기관 삽입을 결정하고 환기관 삽입이 가능할 것으로 고려된 아동을 선택한 연구로서 이러한 사전 선택이 없다면 점이 마취 하 환기관 성공률은 80% 정도일 것으로 고려된다. 저자의 연구가 소아 대상의 연구임을 고려하면 본 연구에서 점이 마취하 81%의 치료율은 매우 우수한 성적으로 레이저 절개를 사용했기 때문에 가능했던 것으로 고려된다. 
   본 연구에서 연령별로 보면 2~3세에서 70%, 3~4세에서 78%, 4~5세에서 80%, 5세 이상에서 84%의 환기관 삽입 시도가 성공하였다. 개인적으로 만 5세 이상 소아에서는 협조도가 높아서 칼 고막 절개 시에도 유사한 성적을 거둘 수 있다고 생각되나 2~4세 소아에서 환기관 삽입이 가능한 것은 레이저 절개창을 사용했기 때문이라고 생각된다. 소아에서 국소마취 하 무리한 환기관 삽입시 정신적 상처를 줄 수 있기 때문에 기존의 칼 고막 절개에 의한 환기관 삽입은 전신마취 하에서 시행하는 것이 좋다고 고려된다.
   현재 칼 고막 절개를 통한 소아 환기관 삽입시 국소마취보다 전신마취가 선호되는 이유는 첫째, 국소마취 하 칼 고막절개는 고막에 직접 기계적인 장력을 가하기 때문에 소아의 움직임이 있을 경우 이소골이나 내이의 손상에 의한 청력 손실의 가능성이 커서 위험하고, 이로 인한 의료 소송 문제를 야기할 수 있다는 점이다. 둘째, 칼이 외이도에 통증 및 출혈을 줄 수 있으므로 점이 마취보다는 국소 주사 마취가 필요한 경우가 많은데, 이는 소아의 외이도 내경을 더욱 작게 만들어서 칼 고막 절개조차 시행하지 못하고 술기를 마치는 요인이 된다.¹³⁾ 셋째, 외이도 내경이 작은 소아에서는 칼 고막 절개 시 칼이 시야를 가리기 때문에 적절한 고막 절개 위치와 깊이, 길이를 유지하기 힘들다. 넷째, 고막 절개가 이루어진 경우에도 삼출물에 의해 wet field가 되고 환기관을 고막 절개연에 위치시키기가 힘들기 때문에 환기관 삽입이 용이하지 않고 소요되는 시간이 길다. 다섯째, 환기관 삽입을 못한 경우 고막 절개는 1~2일 내 폐쇄되기 때문에 환자의 증상 재발이 즉각적이어서 약물치료의 중단 효과를 볼 수 없다. 따라서 보호자는 수술을 권한 치료자를 불신하고, 수술자는 전혀 효과가 없는 치료를 행했다는 자책감을 가지게 되어 상호 신뢰(rapport)가 깨지므로 이후의 치료를 진행하기 힘들다.
   즉 상기의 수고와 위험을 고려할 때 소아에서 칼 고막 절개를 통한 국소마취 하 환기관 삽입 성공률에 관계없이 대부분의 치료자는 일정 연령 이하에서는 무조건 전신마취를 선호하게 되며, 국소마취는 시술자의 진료 스타일에 따라서 차이가 있지만 대부분 5~7세 이상의 소아에 대하여 시도하게 됨을 문헌상으로 확인할 수 있었다. 
   그러나 이에 비하여 레이저 고막 절개를 통한 환기관 삽입은 국소마취 하에서 내이의 손상없이 안전함이 이미 증명되었고 외이도 주사없이 점적 마취만으로 시행 가능하다. 또한 외이도 내경이 작은 소아에서도 정확한 위치에 적절한 크기의 절개창을 만들 수 있다. 이를 종합하면 국소마취 하 안전성 및 신뢰성(Safety and reliability under topical anesthesia)이라고 할 수 있으며 이비인후과 의사가 적극적인 국소마취 하 환기관 삽입을 시도해 볼 요건들을 충족하고 있다.
   소아 중이염 환자 및 보호자가 환기관 수술을 거부하게 되는 가장 큰 이유는 환기관 삽입의 합병증보다는 전신마취에 대한 막연한 두려움 때문이라고 한다. Siegel 등⁶⁾은 환기관 수술의 결정시 보호자가 가장 고려하는 요소는 예후나 안전성보다도 전신마취 여부이며, 86%의 환자군이 전신마취를 피하기 위해 한번의 시술 이후 두 번째 시술 시에도 83%가 국소마취를 선호함을 보고한 바 있다. 미국의 경우 환기관 삽입술 시 전신마취는 Mask fitting이며 수술장 체류시간이 20분 전후임을 감안하면 국내에서 전신마취에 대한 거부감은 더욱 클 것으로 생각된다. 또한 삼출성 중이염의 경과상 환기관 탈출 후 반복적 환기관 삽입이 필요한 경우가 20%선에 이르기 때문에 이들을 대상으로 안전한 국소 마취 하 시행할 수 있는 술기의 필요성은 더욱 크다고 할 수 있다.⁶⁾ 
   한편 본 연구에서는 최초 139귀 중 비점액성 중이염인 26귀에서 레이저 고막 절개술시 환기관 삽입이 불필요하다는 결정을 내렸으며 추적 관찰 시 환기관 삽입없이도 80% (21/26)의 치료성적을 보였다. 이 성적은 칼 고막 절개를 상회하면서 환기관 삽입군보다는 낮은 레이저 고막 절개술의 중기간 환기 효과를 증명한다고 고려된다. 물론 19%(5/26)에서는 재발되었지만, 레이저 고막 절개술이 국소마취 하 수기이므로 환기관 삽입 유보는 보호자의 충분한 동의가 가능했다. 또한 문헌에 의하면 즉시 환기관 삽입군이나 9개월 지연 삽입군이나 3세 때의 발달결과가 동일함을 보고하고 있으므로 환기관 삽입의 3개월 지연이 환아의 향후 청력에 많은 영향을 끼치지 않는다고 생각된다.¹⁴⁾
   삼출액 양상에 따라 레이저 고막 절개술 후 재발률의 차이가 보고되고 있는데 문헌에 의하면 아데노이드 절제술과 병행한 레이저 고막 절개술 3개월경 점액성 중이염, 장액성 중이염, 삼출액 음성의 각각 26.3%, 13.5%, 7.4%에서 재발률을 보여 삼출액의 종류에 따라 치료 성적에 유의한 차이가 있음을 보고한 바 있다.⁵⁾ 그리고 레이저 고막 절개술의 단독 치료 후 재발률이 문헌 상 22~62%로서 편차가 크기 때문에 레이저 고막 절개술 단독 시행이 가능한 중이염 군에 대한 연구가 필요할 것으로 고려된다.

결     론

   점이 마취 하 레이저 고막 절개술과 동반한 환기관 삽입술은 칼 고막 절개술 및 환기관 삽입에 비해 우수한 치료성적을 보이며, 국소 점이 마취 하 치료 가능 연령군을 낮추는 역할을 할 수 있을 것으로 고려된다.

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