교신저자：조진희, 137-040 서울 서초구 반포동 505번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   후각 장애는 이비인후과 영역에서 자주 접하는 증상의 하나로, 정상 인구의 약 0.9%에서 나타난다.¹⁾ 원인으로는 폐쇄성 비강 및 부비동 질환, 상기도 감염, 두부 외상, 노화, 선천성 기형, 내분비 질환, 약물 등이 있고, 후각 반응을 일으키는 경로에 따라 전도성, 신경성, 중추성으로 나눌 수 있다. 이 중 비중격 만곡 및 대상성 하비갑개 비후는 후각 장애 환자에서 흔히 관찰되며 비폐색 증상과 함께 주로 전도성 후각 장애를 일으키게 된다.¹⁾
   비중격 성형술은 비폐색을 호소하는 비중격 만곡 환자들에서 흔히 시행되는 수술로 하비갑개에 대한 수술과 병행하여 주로 시행된다. 그러나 이렇게 흔히 시행되는 비중격 수술 후 후각의 변화에 대해서 체계적으로 이루어진 연구가 드물며 수술적 치료 후 증가된 비강 내의 용적 및 단면적과 후각 기능의 변화와의 상관 관계에 대한 연구는 아직 미흡한 상태이다. 이에 저자들은 비중격 만곡증에 대한 수술적 치료 후 생기는 비강 내 용적과 단면적의 변화와 후각 기능과의 상관 관계에 대하여 연구해 보고자 하였다.

대상 및 방법

   2003년 5월부터 2003년 11월까지 가톨릭대학교 성모병원 이비인후과에 비폐색 증상을 호소하며 내원하여 전비경 및 비내시경 검사상 일측으로의 비중격 만곡과 대상성 하비갑개 비후 소견을 보여 비중격성형술 및 하비갑개 수술을 시행받은 환자 중 수술 전후로 후각 기능 검사가 이루어진 25명의 환자를 대상으로 하였고 알레르기성 비염이나 부비동염 등의 급만성 염증 소견을 보이거나 최근 1개월 이내에 상기도 감염이나 비수술의 기왕력이 있는 환자는 제외하였다. 남녀 비는 17：8이었고, 연령분포는 18세부터 69세로 평균 38세였다.
   모든 환자에서 수술 전후에 각각 음향 비강 통기도 검사를 시행하여 수술 전후의 비강의 용적 및 단면적을 측정하였고, 음향 비강 통기도 검사를 시행하기전 전비경 검사 후 가피 등의 이물을 제거하고 후각 기능 평가를 시행하였으며 후각 기능 평가 후 음향 비강 통기도 검사를 바로 시행하였다. 음향 비강 통기도 검사에서는 비중격의 철부측과 요부측 비강에서 각각의 최소 단면적(minimal cross-sectional area, MCA)와 비강 전체 용적(total volume)을 구하여, 이를 비강 단면적과 용적의 지표로 사용하였으며 음향 비강 통기도 검사의 결과는 점막 수축제를 분무하기 전의 값으로 하였다. 후각 역치 검사로는 부탄올 역치 검사인 Connecticut Chemosensory Clinical Research Center(CCCRC) 검사를 이용하였는데, 부탄올을 탈이온수에 희석하여 가장 높은 농도를 4%로 이를 0번으로 하였으며, 연속적으로 3배씩 희석하여 1번, 2번 등 11번까지의 용액을 만들어 폴리에틸렌 용기에 담아 한쪽 코를 막고 물이 있는 병과 부탄올이 든 병을 주어 누르면서 냄새를 맡도록 하였다. 부탄올은 가장 낮은 농도부터 검사하여 후각의 적응을 방지하였으며, 같은 농도에 연속 5회 맞으면 이때의 희석 농도에서 후각 역치 점수를 구하였다. 후각 인지 검사인 Cross-Cultural Smell Identification Test(CC-SIT)는 12항목으로 이루어져 있는 Smell identification test kit(Sensonics, NJ, USA)를 이용하였는데 각 후소 부분을 검사자가 연필로 긁어서 피검자로 하여금 냄새를 맡게 한 후 별도의 답안지에 4개의 보기 중에서 반드시 하나의 답을 고르게 하였고, 정답의 여부는 피검자에게 알려주지 않았다. 이상의 방법으로 12항목까지 모두 검사한 후에 맞힌 정답의 개수를 환자의 CC-SIT 점수로 하였다. 수술 후 시행한 후각 검사는 수술로 손상받은 후각 상피가 재생하는데 약 5~6주가 걸리는 점을 감안하여 수술 시행 후 8주 전후에 외래 방문시 이루어 졌다.²⁾
   수술은 일인의 술자에 의해 시행되었으며 비중격성형술과 함께 비후된 하비갑개의 수술도 동시에 시행하였고 4명의 환자에서는 방사주파(radiofreqeuncy)를 이용하였고 21명의 환자에서 레이져를 이용한 하비갑개 수술을 시행하였으며 모두 외향 하비갑개 골절술을 병행하였다.
   위와 같은 검사를 진행하여, 수술 전 후 비강의 협측과 광측의 단면적 및 용적의 변화를 알아보았고 이들의 변화와 후각 기능 변화 사이의 상관 관계를 알아보는 전향적인 임상 연구를 진행하였으며 통계 분석은 SPSS version 10.0 프로그램을 사용하여 paired t-test와 Pearson' correlation analysis를 이용하여 분석하였다.

결     과

수술 전·후 비강의 최소 단면적(MCA)과 용적의 변화
   비중격 만곡의 철부측인 협측의 용적은 수술전 4.51±1.82 cc에서 수술 후 9.38±2.47 cc로 통계적으로 유의하게 증가하였으며(p<0.05), 최소 단면적은 수술 전 0.35±0.18 cm², 수술 후 0.75±0.18 cm²로 역시 통계적으로 유의하게 증가하였다(p<0.05). 비중격 만곡의 요부측인 광측의 경우도 용적의 경우 술 전 5.85±2.61 cc에서 술 후 8.33±1.39 cc로, 단면적은 0.53±0.21 cm²에서 술 후 0.74±0.15 cm²로 통계적으로 유의하게 증가하였다(p<0.05)(Fig. 1).

수술 전·후의 후각 기능 변화
   수술 전과 후의 협측과 광측의 후각 역치 검사인 CCCRC 값의 변화는, 협측의 경우 술 전 6.7±2.2에서 술 후 7.0±2.2로 증가하였으며, 광측의 경우 술 전 7.0±2.5에서 수술 후 7.2±2.2로 증가하였지만 통계적인 유의성을 보이지는 않았다(p>0.05). 후각 인지 검사인 CC-SIT의 값은 술 전 5.7±2.2에서 술 후 6.5±2.4로 통계적으로 유의하게 증가 하였다(p<0.05)(Fig. 2).

비강 용적 및 최소 단면적의 변화와 후각 기능 변화의 상관 관계
   협측과 광측 각각에서의 전체 용적의 변화 및 최소 단면적의 변화와 후각 역치 검사인 CCCRC 값의 변화 사이의 상관 관계를 구하였는데, 모든 경우에 전체 용적 및 최소 단면적의 변화와 후각 기능의 변화 사이에는 상관 관계가 존재하지 않았다(Fig. 3).

술 후 후각 감퇴
   비중격과 하비갑개 수술 후 후각 역치 검사상 7명(28%)이 술 전 8.5±2.0에서 술 후 6.2±2.6으로, 후각 인지 검사상 6명(24%)이 술 전 6.7±1.8에서 술 후 5.0±1.9로 후각 감퇴 소견을 나타냈으나(p<0.05), 주관적인 후각 감퇴 증상을 호소하지는 않았으며 후각 소실(anosmia)을 나타낸 환자는 없었다(Fig. 4).

고     찰

   비중격 만곡증과 만성 비후성 비염 환자에서 비중격 성형술과 하비갑개 수술이 비강의 용적 및 단면적을 증가시켜 비폐색 증상을 해소시켜 준다는 사실은 음향 비강 통기도 검사를 통해 증명되었으며,³⁾ 이렇게 비강의 용적 및 단면적이 비중격 성형술 및 하비갑개 수술로 증가될 수 있다는 사실은 비중격 만곡증과 만성 비후성 비염 환자에게 동반되는 후각 장애의 증상도 수술적 치료로 호전될 수 있을 것이라는 가설을 제시하게 한다.^4)5)6)7) Damm 등⁸⁾은 비중격 만곡증에서 이러한 후각 변화가 생기는 기전으로 후각 신경상피의 완전성(integrity) 변화, 비강 내 공기 흐름의 변화와 비강 내 공기 흐름 인지와 후각과의 상관 관계 변화 등이 관여한다고 하였으며, 비강 내 용적과 후각 기능에 대해 자기 공명 영상을 이용하여 후각 역치가 정상인에서 개인별, 좌우 양측의 차이가 발생하고 두개의 비분절(nasal segment)이 중요하며 사상판(cribriform plate) 아래의 상부기도(upper meatus)와 하비갑개 전반부가 중요한 부위라고 강조하였다.⁹⁾ 특히 하비갑개의 전반부의 용적은 비중격이나 하비갑개 수술로 변화될 수 있어 관심의 대상이 된다. Leopold 등¹⁰⁾은 비강의 해부학적 구조와 후각 기능의 관계에 대해 상부 비강 구조의 변화와 후각 기능 사이에 연관이 있으며, 두 군데의 부위가 후각 기능에 중요한 요소라고 하였는데 하나는 사상판에서 10~15 mm 아래 부위로 중비갑개의 내측 부위이고 다른 하나는 사상판 앞쪽의 비강 최상부로 이곳의 용적이 감소하면 후각 기능이 떨어진다고 하였고 비강의 후방 부위는 사상판 부위의 후각 기능을 조절하는 역할을 한다고 하였다. 즉, 후각 이상 환자의 중비갑개 내측 부위를 넓혀줌으로써 후각 기능이 개선될 수 있다는 것을 보여준다.
   비성형술과 비중격 성형술 등의 수술 후의 후각 변화에 대해서는 대부분 후각의 개선을 보이나 드물게 후각 감퇴의 소견을 보이기도 한다.^{1)4)5)7)8)11)} 이번 연구에서는 비중격 성형술과 하비갑개 수술 후 비강 용적과 비강 내 최소 단면적이 유의하게 증가하여 비폐색을 호전시키는 데에는 효과적 수술임을 증명하였지만, 이러한 비강 내 지표들의 변화와 후각 기능 변화와의 상관 관계를 밝히지는 못했는데 이는 후각 역치 자체가 통계적으로 유의하지 않은 정도의 변화를 보인 이유도 있겠지만 비강의 전체 용적이 후각에 중요한 부위인 후각 함요(olfactory recess)의 용적을 대변하지 못했거나 비강의 흡입 기류의 변화를 보기 위해 측정했던 비강의 최소 단면적의 측정 역시 후각 함요 부위로의 흡입 기류 변화를 대변하지 못했을 것이라는 가정도 배제할 수는 없다. 그러나 개인별 비강의 해부학적 차이를 고려하여 후각 함요 부위의 단면적과 용적을 측정할 수는 없었고 실제로 술 전 비부비동 전산화 단층 촬영을 시행한 환자는 많았지만 술 후 재촬영을 할 수 없어 음향 비강 통기도 검사상 비강의 전체 용적과 최소 단면적을 비강의 변화 지표로 측정하였다. 그리고 이전의 연구에서도 비강의 용적 변화를 자기 공명 영상이나 전산화 단층 촬영을 이용하여 측정해서 후각 기능의 변화와 비교했던 것과 이러한 영상을 이용한 용적의 측정이 음향 비강 통기도 검사로 측정한 값과 유의한 차이가 없었던 보고들이 있으며,^9)10)12) 비밸브에 해당하는 하비도의 전반부의 면적 변화가 후각의 변화에 중요하다는 연구들의 결과를 고려해서 본 연구의 측정을 비강의 전체 용적과 최소 단면적으로 하였다.⁹⁾ 그리고 후각 기능의 회복에 있어서는 후각 기능의 일부인 후각 인지 기능만이 유의하게 증가함을 나타냈는데 이는 Damm 등⁸⁾의 결과와 같이 인지 요인이 작용하는 초후각 역치인 후각 인지가 술 후 비강 내 변화에 민감하다는 것을 나타낸다. 이러한 후각 기능은 일별로 그리고 하루 동안에도 변동 양상을 보이며,⁹⁾ 변동의 가능성을 없애기 위해 oxymetazoline을 비강 내 분무한 후 후각 검사를 시행하기도 하지만 일상의 상태와 술 후 비강의 상태를 판별하기 힘들 것으로 판단되어 본 연구에서는 분무 전의 결과를 비교하였다.
   저자들의 경우 후각 역치 검사에서는 7명이, 후각 인지 검사에서는 6명의 환자에서 후각 기능의 술 후 저하 소견을 나타내어 비중격 수술의 잠재적인 후각 저하의 가능성을 보여 주었는데, 비수술 후 후각 기능의 감소는 실제로 많은 환자들이 의식하지는 못하지만 대개 약 1% 정도로 보고 되고 있고 환자의 주관적인 후각 인지와 후각 기능 검사의 결과와는 일치하지 않는 경우가 많아 정상 후각 기능을 갖는 사람의 24%에서 후각 감퇴 증상을 호소하며 후각 기능 감퇴 환자의 16%에서는 오히려 정상 후각 기능을 갖는다고 믿고 있다.¹⁾
   최근 환자 관리에 있어 수술 전 설명과 함께 술 전 동의서(informed consent)에 대한 중요성이 더욱 커지고 있는데, 비수술 전에 시행하는 후각 기능 검사는 술자뿐 아니라 환자에게도 유익한 결과를 얻게 되며, 술 전 후각 이상이 있는 경우 환자의 주의를 이끌어 내게 된다. 이것은 술 후 후각 기능의 저하가 발생하더라도 수술의 결과가 아니라는 것을 확인시켜 줄 수 있고 후각이 감소되어 있어 나타날 수 있는 생활의 위험성 등에 대한 경각심을 일깨울 수 있어 이와 같은 후각 기능 검사를 모든 비수술 전에 통상적인 술 전 검사의 하나로 시행하는 것이 바람직하다.¹³⁾¹⁴⁾
   비중격 성형술과 하비갑개 수술은 표준화된 방법없이 술자의 경험이나 선호도에 따라 다양하게 시술되므로 수술 자체의 후각에 대한 영향을 고려하는 것이 무리일 수도 있겠지만, 본 연구에서는 음향 비강 통기도 검사라는 객관적인 방법을 사용함으로써 수술 전후의 후각 기능 상태와 비강 통기 정도를 비교하여 평가할 수 있었고, 이러한 후각의 변화는 비강 내 구조의 복잡성으로 인해 기류가 단순히 후열 부위로 도달하는 정도의 변화에 대한 평가나 후열 부위의 용적이나 단면적 변화만을 고려할 것이 아니라 취기제 입자의 흐름에 대한 비갑개와 비중격 및 비강 외벽 구조물의 영향에 대한 평가와 함께 이루어져야 할 것이다.

결     론

   비중격 성형술 및 하비갑개 수술은 비강 내의 용적과 최소 단면적 등을 증가시켜 비강의 통기 정도의 개선 효과가 있지만, 이러한 비강 내 지표들의 변화와 후각 기능의 변화 사이에는 직접적인 상관 관계는 존재하지 않는다. 이러한 후각 기능에 있어 인지 요소(cognitive factor)가 하나의 중요한 후각 결정 요인으로 생각되며 향후 후각 함요 부위의 변화에 중심을 둔 연구를 진행하여 비중격 성형술 후 변화된 후각 함요의 구조와 후각 기능의 변화와의 관계를 밝히는 것이 과제라 할 수 있고 이러한 연구를 통해 비중격 성형술과 하비갑개 수술이 후각 기능의 회복에 어떠한 영향을 미치는 지 판단할 수 있을 것이다. 그리고 비수술 전 통상적인 검사의 일환으로 후각 기능 검사를 시행하고 환자에 대해 술 후 후각 기능 변화의 가능성에 대해 술 전 설명을 하는 것이 반드시 필요할 것이다.

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