교신저자：최익수, 100-032 서울 중구 저동 2가 85  인제대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   술후성 협부 낭종은 상악동 근치수술(Caldwell-Luc surgery) 후 치유 기전 장애로 발생하는 질환으로 대개 10~20년 이상 경과된 뒤 발생한다. 술후성 협부 낭종에 의한 증상은 협부 종창, 안면 동통, 구강 상악동루(oroantral fistula) 등이 있고 말기에는 드물게 안구저를 침범하게 되어 안구돌출, 시력저하, 안검 부종, 시야 장애, 복시, 사시, 황반 부종 등과 같은 안증상이 나타난다. 이러한 증상 발현은 대개 늦게 나타나는 편으로 팽창성 낭종의 성장 자체가 매우 느리며 이에 따른 상악동내 압력이 증가하게 되어 주위를 자극하여 골파괴를 초래하기 때문인데¹⁾ 문헌에 따르면 술후성 협부 낭종에 의한 안증상의 발현은 7% 내외로 매우 드문 것으로 보고 되고 있다.²⁾
   최근 저자들은 술후성 협부 낭종이 위쪽으로 안와 하벽을 침범하여 안와내로 돌출되고 이로 인한 안구 돌출증이 초래된 2예를 내시경을 이용한 중비도 개창술과 상악동 근치수술을 병용하여 술후성 협부 낭종을 완전 제거하고 안와 하벽의 골결손부 재건 후 좋은 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   환자는 39세 남자로 본원 안과 외래 내원 6개월 전부터 발생한 좌측 상안검 부종과 함께 동통이 발생하고 내원 2주 전부터 좌안의 눈꼽이 증가하였다. 안와 컴퓨터 단층 촬영에서 좌측 상악동을 채우며 동시에 위쪽으로 광범위하게 안와 하벽을 침범하여 안와내로 돌출되고 내측으로는 중비도와 사골동으로 팽창하는 연부조직 음영의 종괴(Fig. 1A and B)가 발견되고 과거력에서 21년전 양측 상악동 근치 수술을 받았던 병력이 있어 본과로 전과되었다.
   이학적 검사에서 좌측 비강 외벽이 내측으로 팽창된 소견과 좌측 안압은 27 mmHg로 증가되었고 Hertel 안구 돌출계(Inami^®, Japan)로 측정한 안구 돌출은 우안이 14 mm, 좌안은 18 mm였고 좌상방, 좌측방, 좌하방 주시시에 복시가 발생하였다.
   내시경을 이용한 좌측 중비도 개창술 및 상악동 근치수술을 통해 술후성 협부 낭종을 완전히 제거하고 좌측 안와 하벽의 결손부위로 안구 함몰이 발생하여 경상악동 접근법으로 20×30×0.85 mm의 Medpor^®를 이용하여 재건하였다. 재건된 안와 하벽은 상악동 개구부를 통해 도뇨관(14 Fr.) 삽입 후 15 cc 생리식염수로 팽창시켜 지지하였다. 수술 후 7일째 복시는 모두 소실되었으며 수술 후 14일째 도뇨관은 제거하였다. 수술로부터 7주 뒤에 촬영한 부비동 컴퓨터 단층 촬영에서 좌측 술후성 협부 낭종이 완전히 제거됨과 동시에 안와 하벽도 재건된 소견을 확인할 수 있었다(Fig. 1C and D). 수술 후 13개월까지 추적관찰 하였으나 재발은 보이지 않았다.

증  례 2：
   53세 남자 환자로 내원 10개월 전부터 시작된 좌측 안구 돌출 및 좌측 안구 주위의 압박감을 주소로 안과로 내원하였다. 36년전 좌측 상악동 근치 수술을 시행 받았던 병력이 있어 본과로 의뢰되었다. 부비동 컴퓨터 단층 촬영에서 조영제에 의해 증가되지 않는 연부조직 음영의 종괴가 좌측 상악동 전벽과 광범위하게 안와 하벽을 침범하여 안구내로 돌출된 소견을 보였으며 좌측 전두동, 우측 상악동, 양측 사골동 내에 연부조직 음영(Fig. 2A and B)이 발견되었다.
   이학적 검사에서 중비갑개는 양측 모두 부분적 절제된 상태로 특히 좌측의 중비갑개는 비강의 외측벽의 비후된 점막에 유착되어 있었으며 좌측 안압은 27.5 mmHg로 증가되었고 Hertel 안구 돌출계(Inami^®, Japan)로 측정한 안구 돌출은 우안이 14 mm, 좌안은 19 mm였으나 복시는 발생하지 않았다.
   부비동 컴퓨터 단층 촬영을 3차원 영상으로 재구성하여 좌측 안구 하벽 침범으로 발생한 결손 부위 크기, 위치 및 모양을 확인하였다(Fig. 2C and D). 양측 부비동 내시경 수술 및 좌측 상악동 근본 수술을 병행하여 동반된 만성 부비동염 및 좌측 술후성 협부 낭종을 완전히 제거 후 안구 하벽 결손(Fig. 3)은 경상악동 접근법을 이용하여 21×22×0.85 mm의 Medpor^®를 재건하였으나 안구 돌출이 교정되지 않아 Medpor^® 3×15 mm의 세극(slit)을 4개 만들어 삽입물의 경직도를 반감시킴과 동시에 안구 주위 결체조직의 탈출이 가능하도록 도안한 뒤 결손된 안와 하벽에 재삽입하여 안와 하벽을 재건 하였다. 수술 후 9주째 촬영한 부비동 컴퓨터 단층 촬영에서 좌측 술후성 협부 낭종은 제거되었고 안와 하벽은 완전히 재건된 소견을 보였다(Fig. 2E and F). 수술 후 8개월 까지 추적 관찰 하였으나 재발 및 안증상은 없었다.

고     찰

   술후성 협부 낭종은 상악동 근치 수술 후의 만기 합병증으로서 Gadner 등³⁾은 진성 상악동 점액류가 외상이나 상악동 근치 수술 후에 이차적으로 자주 발생한다고 하였으며, Kaneshiro 등⁴⁾은 71명을 Maeda 등⁵⁾은 100명의 술후성 협부 낭종을 보고하였다. Hasegawa 등²⁾은 132명의 상악동 낭종 중에서 원인 불명인 단 1명을 제외한 나머지 131명을 상악동 근치 수술후에 발생한 것으로 보고하였다. Gadner 등³⁾에 따르면 술후성 협부 낭종은 상악동 근치술 후 본래의 상악동 개구부로 환기 및 배액이 되는 부분과 그렇지 못한 두 부분으로 섬유성 격막에 의해 나뉘어져 환기 및 배액이 이루어지지 않는 부분에서 점액이 축적되어 발생한다고 보고하였다.
   주요한 임상 소견은 협부종창, 협부 동통, 비폐색, 비루, 치통 경구개로의 팽창 등이며 비내 소견에서 하비갑개 비후와 비용이 관찰되고 낭종내 흡인된 액체는 주로 초콜렛색 또는 황색의 농성 액체가 가장 많고 점액성 농성 액체 또는 점액성 액체가 흡인되었다. 골파괴는 드문 일로 대개의 경우 상악동 전벽과 내벽이 잘 침범되며 비강내로 팽창되는 경우가 보통이며 안와 하벽 침범으로 인한 안구의 전위, 안구 돌출이나 안구 함몰, 시야 장애, 시력 저하, 복시 등의 안증상 발현은 드물다.^{1)2)4)6)7)8)9)}
   진단에 있어서 자각 증상과 함께 과거의 상악동 근치 수술 기왕력이 가장 중요하다. 단순 부비동 방사선 촬영에서 특징적으로 상악동 전반에 걸친 공기음영의 소실 및 혼탁상을 보이며 상악골의 경화성 변화시 술후성 협부 낭종을 의심할 수 있다.^1)4)6)7) 컴퓨터 단층 촬영을 이용하여 상악동벽 점막과 골의 비후와 낭종의 팽창 정도를 확인 할 수 있다.
   과거에는 술후성 협부 낭종의 치료로 상악동 근치 재수술을 많이 시행해 왔으나⁸⁾ 최근 비내시경의 발달과 함께 비침습적 술식의 사용과 대부분의 술후성 협부 낭종이 하비도 외벽에 접해 있을 뿐만 아니라 비강 내측으로 돌출되어 있어 하비도내 배액공을 만드는 술식을 보고하기도 하였다.⁹⁾ 또한 하비도의 배액공을 통해 비내시경으로 낭종내 섬유성 격막의 존재여부를 확인하고 제거할 수 있어 치료 효과를 더욱 높일 수 있다고 주장하였다.⁹⁾ 그러나 상악동을 넘어 안구나 비강내로 돌출되는 술후성 협부 낭종의 경우에는 상악동 근치 재수술 및 내시경을 이용한 비강내로 접근을 병행하는 것이 바람직하다. 이는 낭종의 완전 제거와 동시에 필요에 따라 경상악동 접근법을 이용하여 결손부위 재건이 쉽기 때문이다.
   모든 골결손을 재건할 필요는 없으나 안와 하벽이 1/2 이상 광범위하게 침범되어 낭종을 제거한 뒤 골결손 부위로 안구 함몰이 발생하는 경우는 재건이 필요하다.¹⁰⁾ 본 증례에서는 컴퓨터 단층 촬영을 3차원으로 재구성한 영상으로 수술 전에 골결손 부위의 위치, 크기, 및 모양을 확인하고 삽입물의 재료 선정 및 도안에 이용하였다. 재건을 위해 사용하는 안와 삽입물에는 유기성 물질로 자가 골편과 인조 경막(Lyodura^®) 등이 있고 비유기성 물질로는 흡수성 삽인물인 gelatin(Gelfilm^®)과 polyglactin(Vicryl^®) 등과 비흡수성 삽입물에는 실리콘, Teflon^®, supramid와 metalic mesh 등의 비다공성 삽입물 및 최근에 많이 사용되는 hydroxyapatite와 hydrocarbon polymer porous polyethylene(Medpor^®) 등의 다공성 삽입물이 있다. 비다공성 삽입물의 경우 다루기 쉬운 장점이 있으나 감염, 삽입물의 이동, 노출 및 탈출의 가능성, 피막형성, 누공, 누낭염 낭포 등의 합병증이 발생할 수 있는 반면에 다공성 삽입물은 섬유 혈관 조직이 자라 들어가는 특성으로 삽입물의 노출, 탈출, 감염 및 이동 등이 적다.
   Ikeda 등¹¹⁾은 안와 하벽 외향 골절에서 비내시경을 이용하여 골절편을 복원하고 개구부를 통해 삽입된 도뇨관으로 복원부위를 지지하는 방법을 소개하고 비내시경이 좋은 수술시야를 제공하기 때문에 안구 손상이나 치근 및 안와하 신경 손상 등의 술후 합병증을 줄일 수 있다고 하였다.

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