교신저자：이강대, 602-702 부산광역시 서구 암남동 34번지  고신대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   성문암과 성문 상부암을 포함하는 후두암에 대한 치료는 개방적 수술, 방사선 단독 치료, 항암 약물 치료와 방사선 치료의 병합요법, 경구강 접근을 통한 미세 현미경하 CO₂ 레이저 후두 부분 절제술 등이 있다. 후두암에 대한 이러한 치료들은 환자 본인의 선택, 일반적 건강상태, 병변의 진행정도, 성대 및 후두 기능의 보존 유무, 치료 효과, 치료 후 합병증, 비용 등을 고려하여 선택되어진다.¹⁾
   후두암에 대한 개방적 수술은 1873년 Theodore Billroth²⁾에 의해 후두 전 적출술이 처음으로 시행되었고 이후 후두 기능의 보존적 개념이 중요시 되면서 1947년 Alonso²⁾에 의해 초기 후두암에 있어 보존적 후두 부분 절제술이 소개된 이후로 종양의 근치적 절제뿐 아니라 후두의 기능적 측면을 고려하여 다양한 수술 방법들이 시도되고 있다. 방사선을 이용한 후두암의 치료는 1928년 Finzi와 Harmer²⁾에 의해 처음 시도된 이후로 방사선 조사의 방법과 용량 등을 개발하여 현재에 이르고 있다. 후두암의 치료에 이상적인 방법은 우수한 치료 결과를 보이면서도 가능한 한 후두를 보존하여 정상적인 생리적인 기능을 유지하는 것이다. 하지만 개방적 수술과 방사선 치료는 영구적 기관 절개창의 필요성과 지속적인 흡인과 같은 후두의 기능적 문제나 치료 후 경부 섬유화, 지속적 통증, 고비용, 치료 기간의 장기화, 치료 후 경과관찰의 어려움 등과 같은 환자의 삶의 질적인 면에 있어 몇몇 단점들이 있다.
   경구강 접근을 통한 미세 현미경하 CO₂ 레이저 후두 부분 절제술을 1972년 Strong과 Jako³⁾가 초기 성문암에, 1978년 Vaughan⁴⁾이 초기 성문 상부암에 적용하여 시술한 이후로 적응증과 방법들이 확대, 개발되었으며 개방적 수술이나 방사선 치료에 비해 후두의 기능 보존, 짧은 술 후 경과, 낮은 합병증 발생률, 저렴한 비용 등과 같은 우수한 장점들이 보고되고 있다.
   이 연구에서는 후두암 치료에 있어 경구강 접근을 통한 미세 현미경하 CO₂ 레이저 후두 부분 절제술의 적응증, 치료 결과, 합병증 등을 조사, 후향적으로 분석하여 향후 후두암의 치료에 있어 경구강 접근을 통한 CO₂ 레이저 후두 부분 절제술의 유용성에 대해 평가하고자 하였다.

대상 및 방법

   1997년 5월부터 2003년 3월까지 70개월간 본원 이비인후과에서 경구강 접근을 통한 미세 현미경하 CO₂ 레이저 성문 절제술 및 성문 상부 후두 부분 절제술을 시행 받은 후두암 환자 50명을 대상으로 의무 기록지 및 병리 조직 검사 결과지를 토대로 후향적으로 연구하였다. 총 50예의 수술 환자 중 성문암이 41예, 성문 상부암은 9예였다. 성문암 총 41예 중 초 치료로 CO₂ 레이저 성문 절제술을 받은 환자는 37예였고, 4예는 방사선 치료 실패 후 구제 수술을 받은 경우였으며, 성문 상부암 총 9예 중 초 치료로 레이저 성문 상부 후두 부분 절제술은 받은 환자는 6예였고, 3예는 방사선 치료 후 구제 수술로써 레이저 성문 상부 후두 부분 절제술을 받은 경우였다.
   성별은 남자가 49명, 여자가 1명이었으며, 연령은 성문암의 경우 31세에서 77세 까지로 평균 60.4세이고 성문 상부암의 경우 56세에서 72세 까지로 평균 64.1세였고, 평균 추적 관찰 기간은 성문암의 경우 8개월에서 78개월 까지 평균 30.9개월, 성문 상부암의 경우 9개월에서 48개월 까지 평균 22개월이었다.
   미국 암 학회(American Joint Committee：AJCC. 2002) TNM 체계에 따른 환자의 분포를 보면 성문암의 경우 Tis 3예, T1a 27예, T1b 5예, T2 2예, 방사선 치료에 실패한 rT1a 3예, rT2 1예이고(Table 1), 성문 상부암의 경우 T1 3예, T2 2예, T3 1예, 방사선 치료에 실패한 경우는 rT2 2예, rT3 1예였다(Table 2). 
   경부 전이는 성문암의 경우 대상 전 예가 모두 N0였고 성문 상부암의 경우는 N0 5예, N2a 2예, N2b 1예, N2c 1예였으며 방사선 치료에 실패한 경우는 3예 전예가 N0 이었다(Table 2).
   조직학적으로 성문암은 총 41예로 40예는 편평상피세포암종이었고 1예는 우상암이었으며, 성문 상부암 9예 중 8예는 편평상피세포암종이고 나머지 1예는 선암종이었다.
   수술에 사용한 후두경은 성문암 수술에서는 주로 medium size의 closed laryngoscope을, 성문 상부암 수술에서는 large size의 closed laryngoscope과 distending laryngoscope을 사용하였다. 이들 후두경을 이용하여 수술 시야를 확보하고 400 mm 렌즈를 부착한 Karl Zeiss microscope(West Germany)으로 병변 부위를 확대시켜 조직의 성상을 관찰하면서 CO₂ laser(Sharplan Model C33, Tel Aviv, Israel)를 이용하여 2~3 watt의 continuous superpulse mode로 병변의 절제를 시행하였다.
   수술 방법은 적절한 현수 후두경을 이용하여 성문부 혹은 성문 상부를 노출시킨 후 병변부위를 흡인관 또는 후두 미세겸자로 잡고 레이저를 이용하여 절제하였고 병변은 성문암의 경우 2 mm의 자유연을, 성문 상부암의 경우 5~10 mm의 자유연을 가지고 절제하였으며 시야의 확보가 불확실 할 때는 외부에서 후두를 눌러 레이저광선이 도달하도록 하였다. 레이저로 지혈이 어려운 출혈이 있는 곳은 후두 미세겸자로 잡고 전기소작술을 시행하였으며 과다 출혈이 예상되는 혈관 노출 부위는 혈관용 클립으로 결찰하였다. 성문암 수술 시 전기소작술을 시행할 때는 주위 성대점막의 손상이 최소화 되도록 주의하였으며 술 중 동결 절편검사를 시행하여 잔존종양 조직유무를 확인하였다.
   수술 분류는 성문암의 경우 European Laryngological Society의 Endoscopic cordectomy classification의 분류에⁵⁾ 따라 Subepithelial cordectomy(TypeⅠ) 1예, Subligamental cordectomy(Type Ⅱ) 6예, Transmuscular cordectomy(Type Ⅲ) 26예, Total or Complete cordectomy(Type Ⅳ) 1예, Extended cordectomy(Type Ⅴ) Type Va 4예, Type Va+c+d 1예, Type Vb+c 1예, Type Va+b+c+d 1예를 시행하였으며(Table 3), 성문 상부암의 경우는 후두개 부분 절제술 1예, 후두개 절제술 1예, 성문 상부 후두 부분 절제술 7예를 시행하였다. 구제 수술로써 레이저 수술은 성문암의 경우 4예에서 레이저 성문 절제술 Type Ⅲ 2예, Type Ⅳ 1예, Type Va+b+c+d 1예를 시행하였으며 성문 상부암의 경우 레이저 후두개 절제술 1예, 레이저 성문 상부 후두 부분 절제술을 2예에서 시행하였다.
   경부 청소술은 성문암의 경우는 시행하지 않았으며 성문 상부암의 경우 양측 측부 경부 청소술 2예, 동측의 변형 광범위 경부 청소술을 3예에서 시행하였으며 기관절개술은 성문암의 경우는 시행하지 않았고 성문 상부암의 경우는 총 9예 중 8예에서 시행하였다.
   술 후 방사선 치료는 성문암에서는 시행하지 않았으며 성문 상부암 총 9예 중 1예에서는 원발부위, 2예에서는 경부에 시행하였다.

결     과

   Kaplan-Meier의 생존 함수 곡선을 이용한 3년 생존율은 41예의 성문암과 9예의 성문 상부암 모두에서 100%였다(Figs. 1 and 2).
   국소 재발 억제율은 성문암의 경우 97.6%로 총 41예 중 1예(T1b)에서 국소 재발이 관찰되었으며 재발한 1예는 레이저 성문 절제술(Type Va cordectomy)을 시행하고 22개월 후 재발하여 구제 치료로써 방사선 치료를 시행한 뒤 완치하였다. 방사선 치료 후 구제 수술로 레이저 성대 절제술을 받은 4예에서는 국소 재발은 없었다(Table 4).
   성문 상부암 총 9예의 국소 재발 억제율은 100%로 초 치료로 레이저 수술을 시행한 6예와 방사선 치료 후 구제 수술로 레이저 성문 상부 후두 부분 제술을 받은 3예를 포함하여 국소 재발은 관찰되지 않았다(Table 4). 
   모든 수술 환자에서 술 후 조직검사를 시행하였고 성문암 41예 중 40예는 편평상피세포암종, 1예는 우상암이었고, 성문 상부암 9예 중 8예는 편평상피세포암종, 1예는 선암종이었으며, 성문암, 성문 상부암 전 예에서 종양에 대한 자유연을 가지고 있었다.
   평균 재원일은 성문암의 경우 2.5일(1~6일), 성문 상부암의 경우 17일(2~47일)이었다.
   기관 절개술은 성문암에서는 시행하지 않았고 성문 상부암 총 9예 중 8예에서 시행하였다. 이 중 90일째 발관이 가능하였던 1예를 제외하고 평균 술 후 6.5일째(4~20일) 발관이 가능하였다. 한 예에서는 90일째 발관이 가능하였는데, 이 환자는 레이저 성문 상부 후두 부분 절제술을 받은 환자로 술 후 흡인이 심하였고, 또한 경과 관찰 중 술 후 2개월째 후두 협착의 소견이 있어 레이저를 이용하여 협착을 제거함으로써 기도를 확보한 후 기관 삽관을 발관한 경우였다.
   비위 삽관은 성문암에서는 시행하지 않았고 성문 상부암 총 9예 중 4예에서 유치하였으며 경구 식이는 평균 술 후 3일째(1~5일) 시도하여 비위 삽관을 술 후 평균 13.5일째(1~30일) 제거하였다(Table 5).
   술 후 합병증으로 흡인은 성문암의 경우 41예 중 3예에서 경도의 흡인이 1일정도 관찰되었으나 곧 회복되었고, 성문 상부암의 경우 레이저 후두개 부분 절제술 1예, 레이저 후두개 절제술 1예, 레이저 성문 상부 후두 부분 절제술 1예에서는 흡인이 관찰되지 않았으며, 레이저 성문 상부 후두 부분 절제술 5예에서는 2일에서 7일정도 경도의 흡인이, 레이저 성문 상부 후두 부분 절제술 1예에서는 중등도 이상의 흡인이 40일 정도 관찰되었고, 평균 술 후 흡인 기간은 11일(0~40일)이었으며 흡인의 기간은 경구식이만으로 환자의 영양 상태를 유지할 수 있는 시점으로 하였다. 그 외 술 후 합병증으로 출혈, 흡인성 폐렴 등은 없었으며, 설하 신경 마비가 레이저 성문 상부 후두 부분 절제술 1예에서 발생하였으나 술 후 30일째 회복되었고, 후두 협착에 의한 기도 폐쇄가 레이저 성문 상부 후두 절제술 1예에서 술 후 2개월 뒤 발생하여 레이저를 이용하여 협착 제거술을 시행하였다(Table 5).

고     찰

   후두암은 전체 암의 발생 중 약 2%를 차지하는 질병으로서 후두암의 치료는 후두라는 기관의 특성상 병소의 완전제거 뿐 아니라 발성, 호흡, 연하 작용 등 환자의 삶의 질을 고려하여 치료 방법을 선택하여야 한다. 과거에는 후두암의 치료에 있어 초기 후두암은 개방적 수술, 방사선 치료 등으로, 진행된 암에 있어서는 개방적 수술과 방사선 치료 병합 요법 등으로 치료하였으며 방사선 치료에 실패한 암에 있어서는 종양 침범의 정도에 관계없이 주로 후두 전 적출술을 시행하였다.⁶⁾
   그러나 1950년대 이후로 후두에 대한 해부학적 연구가 진행되어 성문부, 성문상부, 성문하부가 서로 다른 해부학적 구조에 의해 종양 침습에 대한 양상이 각각의 부분에 일종의 장벽 역할을 한다는 것이 밝혀지면서 초기 후두암의 치료에 있어 후두 전적출술 외에 보존적 수술과 국소 방사선 치료의 개념이 도입되기 시작하였다
   성문암 치료에 있어 경구강 접근을 통한 미세 현미경하 CO₂ 레이저 성문 절제술은 1972년 Strong과 Jako³⁾가 초기 성문암에 처음 적용함으로써 시작되었는데 그 후 수술 기구들의 발전과 수술에 대한 경험이 축적되면서 현재는 Tis, T1a, T1b등 초기 성문암과 T2 이상의 진행된 병기에도 레이저 수술을 시도하고 있으며 초 치료 실패 후 구제 수술에까지 그 범위가 확대되고 있다. 
   성문부는 막성 진성대의 점막과 라인케씨 공간(Reinke's Space)에는 림프관이 거의 발달되어 있지 않고 조직이 탄력성 섬유조직으로 이루어져 있다. 또한 종양의 침윤과 임파선 및 원격 전이가 늦고 애성 등 자각 증상의 출현이 빨라 조기에 진단이 가능하여 치료성적이 좋은 것으로 보고되고 있다.
   초기 성문암에 있어서 치료적 도구들은 전통적 개방적 수술, 방사선 치료, 레이저를 이용한 현수 후두경하 성문 절제술 등이 있으며 각각의 치료방법들 간의 국소 재발 억제율은 개방적 수술의 경우 90~95%, 방사선 치료의 경우 85~95%, 레이저를 이용한 수술의 경우 90~100%로 보고되었고²⁾³⁾ 본 연구의 결과는 초 치료로 레이저 성문 절제술을 시행 받은 초기 성문암(Tis, T1a, T1b, T2) 환자 37명 중 1명의 국소 재발을 보여 97.3%의 국소 재발 억제율을 나타내었다. 방사선 치료 실패 후 구제 수술로써 레이저 성문 절제술을 시행 받은 4명의 환자에서는 국소 재발 소견을 보이지 않았다.
   성문암에서는 성대의 해부학적 구조에 의해 전 교련 침범의 유무가 수술 범위의 결정에 중요한 지표가 되어왔다. Thomas 등⁷⁾은 전 교련부가 해부학적으로 장벽이 없기 때문에 병변의 파급에 취약하고 현수 후두경하에 수술시 시야확보의 어려움으로 인해 병변의 불충분한 절제가 발생할 수 있다는 점 때문에 전 교련부를 침범한 성문암의 경우는 레이저 성문 절제술시 국소 재발이 높아 레이저 수술의 적용에 의문을 제기 하였지만 본 연구에서는 전 교련을 침범한 10명의 성문암 환자 중 1예에서 술 후 국소 재발 소견을 보여 일반적 레이저 성대 절제술 후의 국소 재발 억제율과 큰 차이를 보이지 않았다. 따라서 적절한 수술 시야가 확보되는 환자의 선택과 경험 많은 술자에 의한 시술 시 초기 성문암의 전 교련부 침범은 레이저 성문 절제술의 절대적 금기는 되지 않을 것으로 생각된다.
   방사선 치료 실패 후 구제 수술로써 레이저 성문 절제술을 받은 4명의 환자에 있어서 국소 재발 억제율은 100%를 보여 비록 환자의 수가 제한적이기는 하나 현재 구제 수술로써 주로 시행되어지는 후두 전적출술 혹은 보존적 후두 부분 적출술과의 국소 재발 억제율⁸⁾⁹⁾과 차이를 보이지 않으므로 후두 기능 보존, 합병증, 비용 등에서 우수한 결과를 보이는 레이저 성문 절제술이 좀 더 많은 연구와 경험이 축적되면 향후 재발 정도의 범위에 따라 성문암 구제 수술의 한 분야로 인정될 수 있을 것이라 생각한다. 또한 초 치료로써 레이저 성문 절제술을 선택하여 재발한 경우에 구제 치료법으로 방사선치료, 반복적인 레이저 성문 절제술, 보존적 후두 부분 적출술 혹은 전 적출술 등 다양한 구제 수술의 방법을 선택할 수 있는 장점이 있으며 본 연구에서도 레이저 성문 절제술 후 재발한 1예에서 방사선 치료로 구제 치료를 하여 완치하였다.
   레이저 성대 절제술의 수술 방법은 European Laryngological Society의 Endoscopic cordectomy classification의 분류⁵⁾에 따라 시행을 하였다. Tis 1예를 제외하고 Type Ⅱ(Subligamental cordectomy)이상의 시술을 하였고 절제하는 조직의 성상을 미세 현미경하에서 관찰하면서 절제하므로 종양의 자유연은 2 mm 정도로 개방적 수술에서 종양의 자유연 1.5 cm 보다 작은 절제 범위를 가져갈 수 있었으며 따라서 많은 정상조직을 보존할 수 있어 성문암 수술 후의 기능적 관점, 즉 음성의 질적 보존에도 개방적 수술에 비해 보다 나은 결과를 얻을 수 있었다.¹⁰⁾ 그러나 일반적으로 레이저 성문 절제술이 방사선 치료보다는 음성학적 결과가 나쁘다고 알려져 있지만 여러 문헌에 따르면 수술의 종류 및 절제되는 종양의 범위에 따라 다양한 음성학적인 결과를 나타내었다. Delsupehe 등¹¹⁾은 레이저 성문 절제술 직후에는 방사선 치료 후 보다 음성의 질이 떨어지지만 6~24개월 후에는 두 집단사이에 차이가 없다고 보고하였고, 전문적인 음성사용자가 아니라면 일상적 사회생활에 큰 지장이 없는 음성학적 결과를 보인다고 하였다.
   레이저 성문 절제술 환자의 평균 재원기간은 본 연구에서 2.5일로서 수술 전일 입원, 수술 후 다음날 퇴원을 원칙으로 하였다. 이는 Philippe 등⁸⁾이 보고한 보존적 후두 부분 절제술 후 평균 입원 기간인 23일이나 통상적 방사선 치료기간인 30~60일에 비해 훨씬 짧은 기간이었으며 정상적인 일상생활로의 복귀도 조기에 가능하였다.
   기관 절개 삽관술은 레이저 성문 절제술시 일반적으로 시행하지 않는 것으로 알려져 있고, 본원에서 시행한 레이저 성문 절제술 41예 전 예에서도 역시 술 전 혹은 술 후 기관 절개 삽관술은 시행하지 않았다. 개방적 수술이나 방사선 치료 후 나타날 수 있는 흡인, 출혈, 통증, 인후 건조감, 경부 섬유화 등 그 외 다른 합병증도 관찰되지 않았다. 또한 비용 면에서도 Myers 등¹²⁾과 양 등¹³⁾의 보고에 의하면 레이저 성문 절제술이 타 치료보다 정도 적게 소요되어 개방적 수술이나 방사선 치료에 비해 비용 면에서도 유리하다고 보고하였다.
   Motta 등¹⁴⁾과 Gallo 등¹⁵⁾은 CO₂ 레이저를 이용한 현수 후두경하 레이저 성문 절제술의 장점으로 수술 시간이 짧고, 수술에 의한 주위 조직 손상이 적으며, 기관 절개술을 피할 수 있고, 후두의 연골 골격 유지, 짧은 술 후 경과와 낮은 합병증 발생률, 기능적인 측면 즉 음성학적인 면에서 좋은 결과, 입원기간이 짧고 비용적인 면에서도 효과적이고 우수하며, 구제 치료를 다양하게 선택할 수 있다는 등 여러 가지 장점들을 보고하였으며, 본 연구에서도 이러한 보고들과 일치하는 결과를 얻을 수 있었다.
   성문 상부암에 있어 경구강 접근을 통한 CO₂ 레이저 성문 상부 후두 부분 절제술은 1978년 Vaughan에 의해 후두개에 국한된 T1 병변에 처음 시도된 이후 Davis, Zeitels, Steiner, Eckel, Rudert 등에 의해 발전되어 현재에 이르고 있다.^2)4)16)17)
   후두의 해부학적 특성은 성문암의 경우와 같이 성문 상부암에 대한 레이저 후두 부분 절제술을 가능하게 하는 이론적 배경을 제공하는데 설골 상 후두개는 후두 골격과 완전하게 분리되어 있으며 설골 하 후두개는 전 후두개공간과 일부 교통하고, 후두개피열 연골 주름, 피열 연골, 가성대는 성문 부공간과 일부 교통하고 있으므로 성문 상부암이 이들 공간으로의 진행된 침습이 없다면 각각의 성문 상부 구조물들을 포함하는 CO₂ 레이저를 이용한 성문 상부 후두 부분 절제술을 가능하게 한다.
   초기 성문 상부암(T1, T2)에 대한 각 치료방법들 간의 국소 재발 억제율을 비교해 보면 성문 상부 후두 부분 절제술 단독 혹은 성문 상부 후두 부분 절제술과 방사선 치료의 병합 치료의 경우 75~100%, 방사선 치료 단독의 경우 73~90%, CO₂ 레이저를 이용한 성문 상부 후두 부분 절제술의 경우 75~100%로 각 치료방법들 간의 비슷한 국소 재발 억제율을 보고하고 있으며,¹⁸⁾ 본원의 경우에서는 성문 상부암 총 9예 중 초 치료로 성문 상부 후두 부분 절제술을 받은 6예의 환자 모두에서 국소 재발은 보이지 않아 국소 재발 억제율은 100%였다.
   방사선 치료 후 구제 수술로써 초기 T3 2예를 포함하여 레이저 성문 상부 후두 절제술을 받은 3예에서도 환자의 수가 제한적이지만 역시 국소 재발 소견은 보이지 않아 성문 상부암의 구제 수술로 일반적으로 행해지는 후두 전 적출술과 비교하여 재발된 종양의 크기, 위치 등을 고려한 환자의 선택이 적절히 이루어진다면 음성 기능과 같은 후두기능의 보존과 영구적 기관 절개창이 필요 없는 레이저를 이용한 후두 부분 절제술이 향 후 성문암 뿐만 아니라 성문 상부암의 구제 수술로써도 인정될 수 있을 것이다.
   레이저 성문 상부 후두 부분 절제술시 기관 절개술은 환자의 폐 기능, 경부 청소술의 유무 및 범위, 환자의 나이, 수술 범위 등을 고려하여 시행 여부를 결정하며,⁴⁾¹⁹⁾ 레이저 수술 환자 중 일부에서만 시행하는 것으로 보고되고 있다. 하지만 본 연구의 경우 성문 상부암 총 9명의 환자 중 8예에서 기관 절개술을 시행하였다. 기관 절개술을 시행한 8예 중 6예는 일측 혹은 양측 경부 청소술을 같이 시행한 경우였고, 1예는 방사선 치료 후 재발한 경우로 양측 피열 연골 주름, 후두개, 전 후두개 공간, 후두 계곡에 이르는 광범위한 절제술을 받은 경우였다. 경부 청소술을 레이저 절제술과 같이 시행하는 경우 술 후 후두 부종의 악화로 호흡곤란이 발생할 수 있으며, 광범위한 레이저 절제술, 특히 후두 계곡으로의 광범위한 절제는 술 후 후두 출혈의 가능성을 증가시킨다는¹⁹⁾ 이론적 근거를 바탕으로 다른 문헌보고와는 다르게 비교적 많은 예의 환자에서 기관 절개술을 시행하였다. Philippe 등⁸⁾과 Vincentiis 등⁹⁾은 보존적 후두 부분 적출술 후 기관 삽관의 평균 발관일을 술 후 9일과 30일로 보고하였고, Vincentiis 등⁹⁾은 기관 삽관의 발관이 어려워 영구적 기관 절개창이 필요했던 경우가 69명의 환자 중 8%라고 보고하였다. 본 연구에서는 흡인이 지속되었던 1예를 제외하고 기관 절개 삽관의 평균 발관 기간은 술 후 7일이었으며 영구적 기관 절개창이 필요한 경우는 없었다.
   경구강 접근을 통한 성문 상부암의 레이저 후두 부분 절제술이 개방적 후두 부분 절제술에 비해 가지는 또 다른 장점은 술 후 흡인의 기간이 짧고 연하 작용이 용이하다는 것이다.⁶⁾²⁰⁾ 이는 레이저 후두 부분 절제술의 경우 상 후두 신경의 보존으로 인두의 감각 신경의 유지와 성문 상부 괄약근에 대한 손상이 없고, 술 후 시간이 경과함에 따라 이차적 치유 과정으로 수술 부위의 섬유화와 상피화가 진행되어 성문 상부 수술 결손 부위를 일부 보상하기 때문인 것으로 알려져 있다.^4)19)20) 그러나 전 교련부 및 후 교련부, 가성대, 후두개 피열 연골 주름, 피열 연골, 후두 계곡에 이르는 광범위한 절제가 행해질 경우, 특히 피열 연골과 전, 후 교련부의 절제는 술 후 연하 작용에 일부 장애를 보일 수 있다. Rudert¹⁹⁾는 26명의 레이저 성문 상부 후두 부분 절제술을 받은 환자와 20명의 개방적 성문 상부 후두 부분 절제술을 받은 환자를 비교하였을 때 술 후 흡인성 폐렴이 발생한 경우는 레이저 수술의 경우 3명, 개방적 수술의 경우 20명에서 발생 하였으며, 비위관을 2주 이상 유치한 경우도 레이저 수술에서는 4명, 개방적 수술에서는 8명으로 보고하여 레이저 수술이 개방적 수술보다 후두의 기능적 결과가 우수함을 보고하였다. Philippe 등⁸⁾과 Vincentiis 등⁹⁾은 보존적 후두 부분 적출술 후 비위삽관을 술 후 평균 16일, 28일 후 제거하였고 흡인성 폐렴이 188명의 환자 중 8.5%에서 발생하였다고 보고하였다. 본 연구의 경우는 성문 상부암 총 9예 중 비위 삽관을 유치한 4예의 평균 삽관 제거일은 술 후 평균 13.5일이었으며 성문 상부암 환자 총 9예 중 8예에서는 흡인이 없거나 술 후 7일 이내의 경미한 흡인이 관찰되었다. 술 후 40일 정도 흡인이 지속되었던 1예는 전, 후 교련부 제거, 피열 연골의 일부 제거, 후두 계곡까지의 수술 범위 확장 등 광범위한 수술에 의한 것으로 생각되며 영구적 흡인이나 흡인성 폐렴은 없었다.
   현재까지 성문 상부암의 레이저 후두 부분 절제술의 적용은 일반적으로 T1, T2와 같은 초기 성문 상부암에 시행하는 것으로 받아들여지고 있으나 Zeitels, Steiner, Rudert 등^4)16)17)은 T3, T4 병기에서도 레이저 절제술을 시도하고 있으며, 본 연구의 경우는 초기 T3(전 후두개 공간으로의 미세 침습) 1예와 구제 수술로 시행한 T3 1예에서 레이저 성문 상부 후두 부분 절제술을 시행하여 현재까지 국소 재발 소견을 보이지 않고 있다.
   따라서 좀 더 많은 경험의 축적과 적절한 환자의 선택이 이루어진다면 진행된 병기에까지 또는 구제 수술의 한 영역으로써 경구강 접근을 통한 미세 현미경하 CO₂ 레이저 후두 부분 절제술의 적용을 확대시킬 수 있을 것이다.

결     론

   후두암의 치료에 있어 종양의 완전 제거 뿐 아니라 술 후 환자의 삶의 질이 중요시 되고 있는 현재 경구강 접근을 통한 CO₂ 레이저 후두 부분 절제술은 초기 후두암 치료에 있어 개방적 수술이나 방사선 치료에 비해 치료 결과, 후두 기능의 보존, 합병증, 비용 등 여러 가지 부분에서 우수하였다. 또한 초 치료 실패 후 재발된 종양의 범위가 제한된 경우에는 본 연구에서와 같이 후두 기능을 보존하면서 제한적 절제가 가능한 CO₂ 레이저 절제술이 구제 수술의 한 방법으로도 적용될 수 있을 것이라 생각되며 이를 위해 향 후 환자의 수를 보충하여 통계적으로 뒷받침될 수 있는 연구가 지속적으로 이루어져야 할 것이다. 

1. Peretti G, Nicolai P, Redaelli De Zinis LO, Berlucchi M, Bazzana T, Bertoni F, et al. Endoscopic CO₂ laser excision for tis, T1, and T2 glottic carcinomas: Cure rate and prognostic factors. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:124-31. 

2. Assimakopoulos D, Patrikakos G, Lascaratos J. Highlights in the evolution of diagnosis and treatment of laryngeal cancer. Laryngoscope 2003;113:557-62. 

3. Moreau PR. Treatment of laryngeal carcinoma by laser endoscopic microsurgery. Laryngoscope 2000;110:1000-6.

4. Zeitels SM, Davis RK. Endoscopic laser management of supraglottic cancer. Am J Otolaryngol 1995;16:2-11. 

5. Remacle M, Eckel HE, Antonelli A, Brasnu D, Chevalier D, Friedrich G, et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000;257:227-31.

6. Virtaniemi JA, Hirvikoski PP, Kumpulainen EJ, Johansson RT, Kosma VM. Surgical management of irradiation failures in T1-T2 squamous cell carcinoma of the glottic larynx. Anticancer Res 2001;21:4185-8.

7. Thomas JV, Olsen KD, Neel III HB, Desanto LW, Suman VJ. Recurrences after endoscopic management of early (T1) glottic carcinoma. Laryngoscope 1994;104:1099-104.

8. Naudo P, Laccourreye O, Weinstein G, Jouffre V, Laccourreye H, Brasnu D. Complications and functional outcome after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;118:124-9.

9. Vincentiis M, Minni A, Gallo A. Supracricoid laryngectomy with cricohyoidopexy (CHP) in the treatment of laryngeal cancer: A functional and oncologic experience. Laryngoscope 1996;106:1108-14.

10. Lee HH, Lee KD, Lee HK, Pyo KB, Ahn KM, Lee YS. Treatment Results and Voice Analysis after Laser Cordectomy for Glottic T1 Cancer. Korean J Otolaryngol 2002;45:805-10.

11. Delsupehe KG, Zink I, Lejaegere M, Bastian RW. Voice quality after narrow-margin laser cordectomy compared with laryngeal irradiation. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:528-33.

12. Myers EN, Wagner RL, Johnson JT. Microlaryngoscopic surgery for T1 glottic lesions: A cost-effective option. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:28-30.

13. Yang JS, Lee YS, Kim BG, Choi SH, Nam SY, Kim SY. Analysis on the Treatment Outcome of Early Glottic Cancer. Korean J Otolaryngol 2003;46:151-5.

14. Gallo A, de Vincentiis M, Manciocco V, Simonelli M, Fiorella ML, Shah JP. CO₂ laser cordectomy for early-stage glottic carcinoma: A long-term follow-up of 156 cases. Laryngoscope 2002;112:370-4. 

15. Motta G, Esposito E, Cassiano B, Motta S. T1-T2-T3 glottic tumors: Fifteen years experience with CO₂ laser. Acta Otolaryngol Suppl 1997;527:155-9.

16. Steiner W. Results of curative laser microsurgery of laryngeal carcinomas. Am J Otolaryngol 1993;14:116-21.

17. Rudert H. Technique and results of transoral laser surgery of supraglottic carcinomas. Adv Otorhinolaryngol 1995;49:227-30.

18. Orus C, Leon X, Vega M, Quer M. Initial treatment of the early stages (I, II) of supraglottic squamous cell carcinoma: Partial laryngectomy versus radiotherapy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000;257:512-6.

19. Rudert HH, Werner JA. Endoscopic resections of glottic and supraglottic carcinomas with the CO₂ laser. Eur Arch Otorhinolaryngol 1995;252:146-8.

20. Prgomet D, Bumber Z, Bilic M, Svoren E, Katic V, Poje G. Videofluoroscopy of the swallowing act after partial supraglottic laryngectomy by CO₂ laser. Eur Arch Otorhinolaryngol 2002;259:399-403.