교신저자：노종렬, 301-721 대전광역시 중구 대사동 640  충남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   원발성 부갑상선기능항진증으로 부갑상선을 절제한 후 혈청 칼슘은 대개 24~48 시간내에 정상적으로 회복되는 것이 보통이다. 그러나 약 10~30%에서는 저칼슘 혈증이 나타나며 이는 정상 부갑상선이 수술 후 칼슘에 대한 감수성을 회복하는 데 수일이 걸리기 때문인 것으로 알려져 있다.¹⁾ 그러나 저칼슘 혈증이 지속된다면 수술에 의한 부갑상선기능저하증, 저마그네슘혈증이 동반된 경우, 골기아증후군(Hungry bone syndrome) 등을 감별해야 한다. 혈중 부갑상선호르몬(parathyroid hormone, PTH)이 오랫동안 증가되면 칼슘이 뼈에서 혈중으로 이동하게 되고 간혹 단순촬영에서 뼈 속에 낭종성 종양 모양의 갈색종양(brown tumor)이란 가성 종양이 발생하게 된다. 이와 같이 부갑상선 기능 항진증으로 술전부터 골질환을 동반했던 경우에 부갑상선을 절제한 후 혈중 PTH 수준이 정상화되고 혈중 칼슘과 인산염이 빠른 속도로 다시 뼈로 이동하여 저칼슘혈증이 나타날 수 있다. 이것을 골기아증후군이라 하고 부갑상선 수술 후 약 12.6%에서 발생한다고 알려져 있다.¹⁾ 이는 연령, 혈청 칼슘치, alkaline phosphatase, BUN, N-terminal PTH, 부갑상선 선종의 크기 등으로 술전에 미리 예측할 수 있다.¹⁾
   저자들은 좌측 상완부의 갈색종양이 발견되어 검사결과 부갑상선 선종으로 진단받고 부갑상선 선종 절제술 후 발생한 골기아 증후군 1예를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   34세 남자 환자가 내원 수일전 넘어진 후 좌측 상완부에 통증이 지속되어 본원 정형외과를 내원하였다. 단순 방사선 검사상 좌측 상완부에 낭종성 병변이 관찰되었고(Fig. 1), 혈청 칼슘 13.0 mg/dL, 인 2.8 mg/dL, alkaline phosphatase 1,565 U/L, PTH(RIA) 1,033 pg/mL로 측정되어 일차성 부갑상선 기능 항진증으로 진단되었다. 요추부에서 측정한 골밀도는 z-score가 -4.8이었다. 경부 초음파 검사와 CT 검사상 경계가 명확한 2.7×2.0 cm의 종괴가 좌측 상부 부갑상선 위치에 관찰되어 부갑상선선종으로 진단하고 수술을 시행하였다(Fig. 2). 수술 중에 부갑상선은 모두 4개가 발견되었고 좌측 상부 부갑상선이 2.5×2.5 cm의 달걀모양으로 커져 있었고 주위로 침윤 없이 경계가 분명한 소견을 보였다. 동결 절편 생검상 부갑상선선종으로 진단되어 절제하였으며, 영구 조직 검사에서도 부갑상선선종으로 최종 진단되었다. 다른 부갑상선들은 육안적으로 특이 소견이 없었고 일부를 절제하여 동결절편 생검하였을때 선종의 의심없이 정상 부갑상선의 소견을 보여 모두 보존하였다.
   수술 후 2일째 사지에 저린감과 입주위에 이상감각 호소하였으며 Chevostek 징후는 양성이었으나 경축성 경련은 보이지 않았다. 이때 혈청 칼슘 7.3 mg/dL, 인 1.8 mg/dL, alkaline phosphatase 1,327 U/L, PTH(RIA) 15.5 pg/mL으로 측정되었다. 이 후 Calcium carbonate 6 g과 경구용 비타민 D(alfacalcidol) 0.2 μg 투여하였으나 증상이 지속되어 Calcium gluconate 용액의 정맥투여를 병행하였다. 수술후 2일부터 14일 간의 평균 혈청 칼슘치는 7.3 mg/dL, 혈청 인 3.3 mg/dL, alkaline phosphatase 1,073 U/L 이었다. 수술 27일 후 퇴원하였으며 수술 후 약 5개월뒤 측정한 혈청 칼슘은 8.9 mg/dL, 인 3.4 mg/mL, alkaline phosphatase 196 U/L, PTH(RIA) 105.6 pg/mL으로 측정되었다(Fig. 3). 또한 요추부에서 측정한 골밀도는 z-score -3.7로 호전되었고 수술 5개월째 촬영한 단순촬영에서 수술전 상완에 관찰되었던 낭종성 병변은 완전히 사라졌다.

고     찰

   1948년 Albright와 Reifenstein²⁾은 1948년 부갑상선 절제수술을 받은 환자들 중에서 수술 후 저칼슘증, 경련 및 저인산염혈증을 보이는 환자들을 처음으로 보고하였다. 이들 환자에서 골조직 검사를 시행하여 골실질내 칼슘과 인산염의 침착을 반영하는 광범위한 재미네랄화(remineralization)를 발견하고 이를 골기아증후군이라고 명명하였다. 또한 Braiser 등¹⁾은 원발성 부갑상선 기능항진증으로 부갑상선 절제술을 받은 환자들에서 골기아증후군을 유발시키는 위험인자를 예측할 수 있다고 하였다. 이것은 수술전 혈청검사에서 높은 칼슘, Alkaline phosphatase, PTH수준과 비교적 커다란 선종이라 하였다. 본 환자의 경우 부갑상선절제술 후 2일 째부터 심한 저칼슘혈증 및 저인산혈증과 사지저린감 등을 보여 골기아증후군으로 진단할 수 있었다. 수술 전 갈색종양과 높은 칼슘, ALP, PTH 수준으로 미리 예측할 수 있었다.
   골기아증후군의 치료는 대개 경험적인 방법에 의존하기도 하지만, 저칼슘혈증의 경우 경구용 칼슘제제나 정맥주사제제(calcium gluconate or carbonate)가 이용된다. 저인산혈증(<2.5 mg/dL)은 일반적으로 경구용 인산염제제로 치료하지만 심한(<1.0 gm/dL) 경우에는 정맥주사로 조심스럽게 투여되어야 한다. 본 환자의 경우 경구용 칼슘제제와 비타민 D를 투여하였고 손발저림등의 저칼슘혈증 증상이 발생하였을 때 정맥 칼슘제제를 병용 투여하여 혈중 칼슘치가 수술후 약 5개월에 정상화되었다.
   Alkaline phosphatase는 부갑상선 호르몬에 의해 자극이 된 골형성능력의 증가정도를 나타낸다. 부갑상선기능항진증 환자에서 골형성 및 골흡수는 모두 증가하게 되는데 이때 골조직의 소실이 일어나는 것은 골흡수속도가 무기질의 침착속도에 비해 빠르게 진행함을 의미한다. 부갑상선기능항진증이 교정된 후 골 개형(bone remodeling)이 증가되면, 무기질화(mineralization)가 일어나며 이는 저칼슘혈증 및 저인산염혈증을 유발할 수 있다.³⁾ 본 증례에서 alk-aline phosphatase는 술후 약 5개월간에 걸쳐 서서히 감소하였으며, 이러한 혈중 칼슘과 alkaline phosphatase의 회복 기간은 Agarwal 등³⁾의 연구결과와 비슷한 양상을 보였다.
   요추부에서 측정한 골밀도 역시 z-score -4.8에서 -3.7로 호전되어 골격계내의 무기질 침착이 충분히 진행되어 끝나가고 있음을 알수 있었다.
   부갑상선 호르몬의 경우 수술전 1,033 pg/mL로 높게 유지되었으나 수술후 2일째 15.5 pg/mL로 급격히 감소되었으며 서서히 회복되어 수술후 약 5개월째 105.6 pg/mL 였다. PTH의 경우 alkaline phosphatase와는 다르게 수술후의 적절한 혈중 농도는 잘 알려져 있지 않다.⁴⁾ 이것은 골기아 증후군의 초기에는 저칼슘혈증 및 고 alkaline phosphatase가 나타나지만 치료가 어느정도 이루어지고 뼈의 무기질침착이 끝나가게 되면 칼슘 및 인산염은 점점 증가하고 alkaline phosphatase는 서서히 감소하게 된다는 보고에서 알 수 있다.⁵⁾
   원발성 부갑상선기능항진증의 수술적 치료를 고려할 때 술 후 골기아 증후군이 나타날 수 있는 술전 지표들은 면밀하게 살펴봄으로서 예방할 수 있을 것이다. 이와 같이 수술 후에 골기아 증후군이 발생할 것으로 예상되는 환자를 미리 알아서 술후 조기에 칼슘과 비타민 D를 공급하여 저칼슘혈증으로 인한 치명적 위험성을 미리 예방하고 치료 기간을 예측하는데 유용할 것으로 생각된다. 저자들은 부갑상선 선종에 의하여 발생한 Brown 종양으로 내원하여 부갑상선 선종을 수술한 후 장기간 지속된 저칼슘혈증과 저인산염 혈증을 보인 골기아 증후군 1예를 관찰하여 이상과 같이 보고하였다.

1. Braiser AR, Nussbaum SR. Hungry bone syndrome: Clinical and Biochemical Predictors of Its Occurence after Parathyroid Surgery. Am J Med 1988;84:654-60.

2. Albright F, Reifenstein EC Jr. The parathyroid glands and metabolic bone disease. Baltimore: William and Wilkins;1948.

3. Agarwal G, Mishhra SK, Kar DK, Singh AK, Arya V, Gupta SK, et al. Recovery pattern of patients with osteitis fibrosa cystica in primary hyperparathyroidism after successful parathyroidectomy: Surgery 2002;132:1075-85.

4. Cho BY. Clinical Significance and Problems in the Determination of Plasma Calcium and Parathyroid hormone. Korean J Endocrinology 1986;1:1-4.

5. Kakaoka D, Suginito T, Kobayashi T, Yamaguchi T, Chihara K. Prediction of Bone Mass Change after Parathyroidectomy in Patients with Primary Hyperparathyroidism. J Clin Endo Meta 2000;85:1901-7.