교신저자：임상철, 501-190 광주광역시 동구 학동 8  전남대학교 의과대학 전남대학교병원 이비인후과학교실
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서     론

   갑상선 유두상 암종은 흔히 전경부 및 내경정맥 림프절에 전이한다. 그러나 부인두 림프절(parapharyngeal lymph node) 전이는 매우 드문 형태여서 부인두강(parapharyngeal space)의 종물을 감별진단할 때 갑상선 유두상 암종은 간과되기 쉽다. 현재까지 국외문헌에서 약 32예가 발표되었으나¹⁾²⁾ 국내에서는 한국의학학술지(KoreaMed) 문헌검색 상 아직 보고된 바가 없다. 이에 저자들은 75세 여자에서 발생한 갑상선 유두상 암종의 부인두 림프절 전이를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

증     례

   75세 여자환자가 우측 비인두(nasopharynx) 측벽에서 시행한 조직검사 상 유두상 암종으로 진단받고 본원에 전원되었다. 초진시 환자는 2달 전부터 지속되는 우측 삼출성 중이염과 우측 비폐색을 주소로 내원하였다. 과거력 상 4년 전 본원에서 갑상선 유두상 암종으로 갑상선전적출술을 시행받았고 1년 전 측경부에 재발하여 경부청소술을 시행받은 후 방사선 동위원소 치료를 받고 관찰 중이었다. 본과에 내원 당시의 이학적 검사 상에는 우측 후비공을 거의 막고 있는 비인강 측벽의 종물이 관찰되었으며 우측 구인두 측벽의 팽창(bulging) 소견을 보이고 있었다. 경부 자기공명영상 검사상 T1강조영상에서는 부인두강을 점유하고 비인두로 팽창하는 동일강도의 3.7×2.4 cm 크기의 종물이 관찰되었고 T2 강조영상에서는 종물이 고강도로 변화되었다(Fig. 1). 비인두에서 다시 시행한 조직검사 상에서 전이성 갑상선 유두상 암종으로 확진되었다. 환자에게 수술을 권유하였으나 거부하여 고식적 방사선 치료(palliative radiation)를 200 cGy씩 6200 cGy 시행하여 종양의 크기는 감소하였으며 방사선 치료 15개월 후 현재 유병생존상태이다.

고     찰

   부인두강의 종양은 80%가 양성이고 20%가 악성으로 알려져 있다. 경상전구획(prestyloid compartment)에는 타액선 종양이 발생하고 경상후구획(poststyloid compartment)에서는 혈관 또는 신경에서 생긴 종양, 즉 화학감수체종(chemodectoma), 신경초종(schwannoma), 신경섬유종(neurofibroma) 등이 흔히 발생한다. 림프절에 발생하는 종양은 대개 악성 종양인데 대부분은 편평상피암의 전이성 병변이며 때로 임파종이 생기기도 한다.
   갑상선의 림프선은 주로 4가지 경로(channel)가 있다.³⁾ 하내측 경로는 가장 흔한 전이 경로로서 기관전(pretracheal) 또는 기관주위(paratracheal) 림프절로 유입되며 둘째, 상내측 경로는 후두전(prelaryngeal) 림프절 Delphian lymph node, 셋째, 상외측 경로는 상경부림프절, 넷째, 하외측 경로는 쇄골상 림프절과 경정맥쇄골하 림프절로 유입된다. 임상적으로 갑상선암종의 전이는 상경부 또는 중경부 림프절로 주로 전이하나 때로는 전이 림프절이 쇄골상와에서 처음으로 나타나기도 한다.³⁾
   갑상선 유두상 암종의 부인두절 전이경로는 Rouviere의 연구⁴⁾에 기초하는데 갑상선 상극(upper pole)과 후인두 림프절 사이에 림프선이 연결되어 있으며 이는 20%의 증례에서만 존재한다. 그리고 상인두수축근의 근막 후방에는 해부학적 피열(dehiscence)이 있어 후인두강과 부인두강이 서로 자유롭게 교통하기 때문에 후인두 림프절에 전이된 갑상선 유두상 암종이 부인두 림프절로 전이할 수 있다고 설명하고 있다.⁵⁾ 부인두 림프절에 전이하는 갑상선 암종의 조직학적 유형은 대부분이 갑상선 유두상 암종이지만 여포상 암종⁶⁾⁷⁾ 및 수질 암종⁸⁾이 전이하기도 한다.
   갑상선암의 부인두 림프절 전이는 잠재성 갑상선암의 초증상 또는 갑상선암의 지연성 전이의 형태로 나타날 수도 있다. 갑상선암의 과거력이 있는 경우는 진단적 단서를 제공하지만 초증상으로 나타나는 경우는 다른 부인두강 종물과의 감별이 필요하다.
   부인두절 전이의 증상은 비특이적이며 드물게 두통, 악관절 장애관련 통증, 코골이 및 연하곤란 등이 있다.¹⁾ 저자들의 증례에서는 비폐색과 재발성 중이 저류액이 주증상이었으며 구강 충만감 등 다른 증상은 없었다.
   부인두강 병변을 진단하기 위한 영상검사 중에서는 CT 또는 MRI가 초음파보다 더 나은 정보를 제공한다. 갑상선 유두상 암종의 림프절 전이는 낭종성 변화와 석회화를 특징으로 한다.²⁾ 낭종성 변화는 70%에서 관찰되며⁹⁾ CT상 저밀도음영, MRI 상에서는 T2에서 고강도신호, T1에서는 저강도신호를 보인다. 점상 석회화(punctate calcification)은 사종체(psammoma body)로서 CT 또는 초음파에서는 잘 보이나 MRI에서는 보기 어려우며²⁾ 0%에서 40%까지 관찰된다고 한다.¹⁰⁾ 저자들의 증례에서는 MRI상 낭종성 변화나 석회화는 없었으나 T1에서 동일강도신호, T2에서 고강도신호를 보였고 병변은 우측 부인두강을 점유하고 비인두와 후비강까지 진행하였으며 앞에서 기술한 두 가지 특징을 갖지 않는 다소 비특이적인 양상이었다. 초음파는 주로 측경부의 병변을 관찰하기는 쉬우나 부인두강의 병변을 관찰하기에는 용이하지않다. 그러나 초음파는 점상 석회화가 MRI에 비해 더 잘 발견되며 초음파 유도하 세침흡인 생검술로서 조직학적 진단을 가능케 한다. 
   부인두강 전이림프절의 경구강 조직 생검은 하지 않는 것이 바람직하며 저자들은 구강내 생검 대신에 비인강 측벽에서 조직검사를 시행하여 갑상선 유두상 암종으로 진단하였다. 그러나 점막하 병변의 조직 생검은 점막의 파열을 초래하여 향후 수술계획에 영향을 미칠 수 있으므로 주의하여야 한다. 한편, 선별된 경우에 따라서는 경구강 세침흡인검사로서 진단할 수도 있다.¹¹⁾
   전이성 부인두 림프절의 치료는 외과적 절제가 가장 바람직한 방법이며 접근경로는 부인두강 종양의 수술과 동일하며 그 중 경경부 접근이 가장 흔히 사용된다. 부인두 림프절의 전이가 술 전에 발견되는 경우에는 갑상선 전적출술을 시행하여야 한다. 부인두 림프절의 전이는 갑상선에서 직접 전이되기 때문에 경부 전이의 위험성을 증가시키지는 않으며 임상적으로나 초음파검사에서 경부 전이가 없다고 간주되면 경부청소술을 피할 수 있다.²⁾ 수술 외에 방사선 치료, 방사성 요오드 등도 사용되지만 효과적이지 못하다. 저자들의 증례는 고령이며 수술을 거부했기 때문에 방사선 치료를 시행하였고 방사선치료 종료 후 종양의 크기는 감소하였으나 방사선치료반응은 무반응(stable disease)으로 판정되었으며 현재 유병생존 중이다. 저자들의 증례에서 보듯이 방사선 치료는 림프절의 제어에 효과적이지 못함을 나타내며 따라서 적극적인 수술이 고려되어야 한다.
   이 증례는 갑상선 유두상 암종에서 부인두 림프절의 전이는 아주 드물지만 부인두강 종물의 감별진단에서 고려되어야 하는 병변임을 보여주는 것으로서 임상양상과 영상소견의 특징을 숙지하여야함을 시사한다.

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