교신저자：여상원, 137-701 서울 서초구 반포동 505번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(02) 590-1349 · 전송：(02) 595-1354 · E-mail：swyeo@catholic.ac.kr

서     론

   안면신경마비의 원인에 벨마비, 귀 대상포진, 청신경 종양, 이하선 종양, 당뇨병성 신경증 등이 알려져 있다. 이중 벨마비와 귀 대상포진은 안면 마비로 이비인후과를 내원하는 환자들에서 비교적 흔히 볼 수 있는 질환이다. 이들 질환에서 안면 신경 마비가 오는 기전으로는 신경주위의 부종이 가장 중요한 역할을 한다고 알려져 있는데, 발생된 부종으로 신경이 눌리게 되어 신경의 축삭 전도를 방해한다고 설명하고 있고 이같은 신경 주위의 부종 및 염증을 관찰하여 안면 신경 내 병변의 부위를 확인할 수 있음이 보고된 바 있다.¹⁾ 전산화 단층 촬영과 비교했을 때 자기공명영상은 골조직이 아닌 측두골 내의 연부 조직, 특히 신경을 보다 자세히 관찰할 수 있어 안면신경의 병변을 관찰하기에 좋은 방법이다. 자기공명영상 촬영시 조영제로 사용되는 가돌리늄은 주로 세포 외액에 분포하게 되어 종양이나 염증, 부종 등 세포 외액이 증가되는 상황에서 조영증강이 강하게 된다. 안면신경마비 환자에서 시행한 자기공명영상 결과 안면 신경의 일부에서 가돌리늄에 의해 조영증강이 된다고 알려져 있으며,^2)3)4)5) 이러한 조영증강은 염증에 의한 혈관-신경장벽의 붕괴로 인한 가돌리늄의 혈관 투과성 증가의 결과로 나타나게 된다.⁶⁾⁷⁾⁸⁾ 따라서 벨마비와 귀 대상포진에서 가돌리늄 조영증강을 이용한 자기공명영상은 신경의 병변 부위를 확인할 수 있는 영상진단 방법이 될 수 있다고 추정할 수 있다. 
   기존의 연구에서 벨마비와 귀 대상포진 환자 두 군을 대상으로 측두골 자기공명영상 결과를 비교해 보고 이를 환자들의 임상 양상과 연관 지어 의미를 찾아본 보고는 거의 없었다. 이에 저자들은 안면 신경 마비 중 가장 흔한 벨마비와 귀 대상포진 환자 두 군에서 질병 초기 시행한 가돌리늄 의 조영증강 자기공명영상 결과를 관찰하여 안면신경이 조영증강 되는 빈도와 위치를 확인해 보고, 그 결과를 환자들의 발병에서 자기공명영상을 시행한 시기까지 간격, 내원 초기 적혈구침강속도 및 림프구수, 신경전도검사에 의한 안면 신경 마비 정도 등을 포함한 여러 임상 양상과 연관지어 분석해 봄으로써 두 군에서의 차이를 살펴보고, 안면 마비 환자에서 시행하는 측두골 자기공명영상의 임상적 유용성을 찾아보고자 본 연구를 시행하였다. 

대상 및 방법

   1998년 1월부터 2003년 12월까지 5년간 본원 이비인후과에 내원한 안면마비 환자 중 입원 치료를 받고 측두골 자기공명 영상 검사를 시행한 벨마비 환자 24명과 귀 대상포진 환자 24명을 대상으로 자기공명영상과 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 측두골 자기공명영상은 1 mm 두께 영상으로 1.5-Tesla 영상(Magnetom Vision Plus, Germany)을 사용하였으며 조영제로는 gadopentetate dimeglumine을 이용하였으며 용량은 0.1 mmol/kg를 정맥 주사하였다. 조영증강된 안면신경 부위를 관찰함에 있어 객관성을 높이기 위해 자기공명영상의 판독은 이비인후과 전문의 1인과 진단방사선과 전문의 1인이 함께 시행하였다. 조영증강된 부위는 안면 신경의 다섯 분절, 즉 내이도분절, 미로분절, 슬상신경절, 고실분절 및 유양동분절에서의 증강 여부를 관찰하였고, 임상적 특성과 의의를 찾아보기 위해 두 군에서 조영증강된 분절 수와 신경전도검사에서의 신경전도율, 초기 안면 마비의 정도, 발병에서 측두골 자기공명영상을 시행한 시기까지의 간격, 염증 반응의 혈액 지표인 내원 초기 적혈구침강속도, 백혈구수, 최종 회복 정도 등과 같은 인자들과의 상관관계를 살펴보았다.
   안면신경 마비의 정도는 House-Brackmann의 분류에 따라 표기하였으며, 신경전도검사를 발병 후 4일에서 13일 사이에 시행하였다. 모든 환자는 스테로이드 요법으로 prednisolone 1 mg/kg를 초기 안면마비의 정도에 따라 5~10일간 투여하고, 이후 5일간은 하루 10 mg씩 감량하여 경구 투여하였으며, 저분자 덱스트란(rheomacrodex^®)을 하루 1 L씩 5일간 정주하였고, 그 외 ATP, ginkgo 추출액과 같은 혈액 순환 및 대사 개선제를 경구 투여하는 복합 약물 치료를 시행했으며, 물리치료를 병행하였다. 귀 대상포진 환자의 경우는 추가로 acyclovir(Zovirax^®) 250mg을 하루 3회씩 5일간 정맥 주사하였다.
   통계학적 방법은 SPSS(version 11.5, SPSS Inc. Chicago, IL)에서 unpaired t-test와 Spearman’s rho test를 사용하였고, p값이 0.05 또는 0.01이하일 때 유의하다고 판정하였다. 

결     과

   분석의 대상이 된 벨마비 환자군 및 귀 대상포진 환자군은 각각 24명, 총 48명으로 평균 연령은 벨마비 환자군이 44.9±17.2세, 귀 대상포진 환자군이 46.1±13.2세로 두 군간 차이를 보이지 않았다. 성별 분포 및 치료를 시행한 시점, 내원 당시 House-Brackman 분류를 사용한 안면 마비의 정도는 Table 1과 같이 요약하였다. 또한 대상 환자들의 평균 4개월 후에 관찰한 최종 안면 마비의 회복도는 벨마비 환자군에서는 House-Brackman grade I으로의 완전 회복을 보인 경우가 24예 중 19예(79.2%), 대상포진 환자군에서는 완전 회복을 보인 경우가 24예 중 14예(58.3%)로 벨마비 환자군에서 의미 있게 높은 완전 회복률을 보이고 있었다(p<0.05). 반면, 대상 환자들에게 평균 7.4±2.6일에 시행한 신경전도검사 결과 평균 신경전도율은 벨마비 환자군에서 45±27.8%, 대상포진 환자군에서 43.8±22.8%로 두 군간 의미 있는 차이는 보이지 않았다(p>0.05)(Table 1).
   벨마비 환자군과 대상포진 환자군에서 안면 마비 발생 후 측두골 자기공명영상을 시행한 시점은 각각 평균 5.2±1.8일과 6.8±3.7일로 차이를 보이지 않았다(p>0.05). 총 24명의 벨마비 환자 중 17명(70.8%)에서, 귀 대상포진 환자 24명 중 22명(91.6%)에서 명확하게 안면신경이 조영증강 되었으며, 안면 신경의 분절별로 조영증강의 정도를 살펴본 결과, 해부학적 특성에 따라 정상적으로도 조영증강을 보일 수 있는 고실분절 및 유양동분절에서의 조영증강이 벨마비의 경우 각각 20.8%, 29.2%에서, 귀 대상포진의 경우 각각 58.3%, 41.7%에서 관찰되었다. 벨마비 환자의 경우 내이도분절, 미로분절 및 슬상신경절에서 각각 45.8%, 41.7%, 8%에서, 귀 대상포진 환자에서는 각각 75%, 79.1%, 62.5%에서 조영증강이 관찰되어 두 군 모두 내이도분절과 미로분절에서 흔한 조영증강을 보이고 있었고, 벨마비 환자에 비해 귀 대상 포진 환자에서 안면 신경 분절의 조영증강이 보다 많이 관찰됨을 알 수 있었다(Figs. 1 and 2, Table 2). 대상 환자들 중 내이도분절, 미로분절 및 슬상신경절 모두에서 전혀 조영증강을 보이지 않은 경우는 벨마비 환자 24예 중 8예(33.3%)에서, 귀 대상포진 환자 24예 중 2예(8.3%)에서만 관찰되었다. 
   벨마비 환자군과 귀 대상포진 환자군의 안면 신경 조영증강의 정도를 비교해 보기 위해 내이도분절, 미로분절, 슬상신경절, 고실분절, 유양동분절과 같은 다섯 개 분절에서 조영증강이 일어난 분절수를 살펴본 결과 귀 대상포진 환자군에서 평균 3.3±1.8 분절로 벨마비 환자군에서의 1.9±1.8 분절에 비해 의미 있게 많은 조영증강 분절수를 관찰할 수 있었다(p<0.01, Fig. 3). 
   각 군별로 이들 분절에서의 조영증강 된 분절 수와 신경전도검사에서의 신경전도율 사이의 상관관계를 살펴본 결과 벨마비 환자군에서는 의미 있는 상관관계를 관찰할 수 없었으나, 귀 대상포진 환자군에서는 조영증강된 분절수가 많을수록 낮은 신경 전도율을 보이는 의미 있는 상관 관계를 보였다(p<0.05). 반면, 조영증강된 분절 수와 초기 안면 마비의 정도, 발병에서 측두골 자기공명 영상 검사를 시행한 시기까지의 간격, 내원 초기 적혈구침강속도, 백혈구수 및 림프구의 비 사이에는 벨마비 환자군 및 귀 대상포진 환자군 모두에서 의미있는 상관 관계를 보이지 않았다(p>0.05)(Table 3).

고     찰

   벨마비는 원인이 될만한 질환이나 외상없이 한쪽의 안면근에 완전 또는 부분적으로 말초성 마비가 오는 것으로 말초성 안면 마비의 80%를 차지하며 가장 흔한 것으로 알려져 있다. 발생 원인에 대한 가설로는 바이러스 감염이 유력하나 허혈성 혈관질환에 의한 마비, 당뇨에 의한 혈관 장애, 다발성 신경염, 자가 면역 질환, 한냉 노출 등의 여러 가설이 존재하며 아직은 논란의 대상이다. 이에 반해 귀 대상포진은 바이러스 감염에 의해 야기되는 것으로 알려져 있으며 비교적 드문 질환중의 하나로 외이부의 동통을 수반하는 수포과 함께 안면신경 마비와 청신경 및 삼차신경, 드물게는 제 9, 10, 11, 12번 뇌신경 등의 마비로 인해 청력장애, 이명, 현훈, 삼차 신경통 및 애성 등의 다양한 증상을 동반할 수 있는 증후군을 통칭한다. 발병 기전으로는 잠재된 대상포진 바이러스의 재활성화가 유력하며, 일반적으로 벨마비에 비해 완전 마비가 올 경우가 많고 증상이 심하며 예후가 불량하다고 알려져 있다. 
   안면 신경 마비의 진단에 있어서 청신경 종양등의 다른 원인을 배제하기 위해서 자기공명 영상을 시행해왔다. 자기공명 영상은 뇌간에서부터 측두골 내, 외분절에 해당하는 안면 신경의 전장을 관찰할 수 있는 가장 유용한 방사선 검사이다.⁹⁾¹⁰⁾ 일반적으로 정상인에서도 안면 신경의 조영증강이 관찰될 수 있는데 이런 위양성이 자기공명영상의 임상적 유용성을 제한하는 요인이 될 수 있다.¹¹⁾¹²⁾ 정상인에서의 조영증강은 염증 요인에 의한 것이 아니라 신경주위의 발달된 혈관총에 의한 것으로 알려져 있으며, Gebarski 등⁹⁾의 보고에서 정상인 93명 186측 안면신경에 대한 조영증강 분석 결과에서 69%의 환자에서 좌우측이 다른 양상으로 조영증강을 보이고 특히 이같은 정상적인 조영증강은 혈관총이 발달한 고실분절과 유양동분절에서 주로 나타난다고 하였다.⁹⁾
   벨마비에서의 자기공명의 조영증강은 주로 내이도분절의 외측부위와 미로분절에서 가장 흔히 나타난다고 보고된 바 있으나,⁴⁾¹⁰⁾ 일부 연구에서는 슬상신경절이나 고실분절, 유양동분절에서 흔히 나타난다고 하여 보고마다 차이를 보이고 있다.¹⁾¹²⁾ 국내에서는 Lee 등¹³⁾이 미로분절과 고실분절이 흔한 것으로 보고 하였고, Cha 등¹⁴⁾은 벨마비 환자에서 슬상신경절 및 고실분절에서 흔한 조영증강을 보고한 바 있다. 벨마비와 귀 대상포진 환자에서 안면신경부위의 조영증강을 비교한 연구에서 조영증강의 양상은 큰 차이를 보이지 않았다는 보고가 있었다.²⁾¹⁵⁾ 본 연구 결과에서는 벨마비 환자 군에서 내이도분절이 11예(45.8%), 미로분절이 10예(41.7%)로 많았으며 귀 대상포진의 경우에는 내이도분절이 18예(75%), 미로분절이 19예(79.1%)로 관찰되어 두군 모두 내이도분절과 미로분절에서 가장 흔한 조영증강을 보임을 알 수 있었고, 벨마비 환자군에 비해 귀 대상포진 환자군에서 그 증강 빈도가 현저히 높음을 관찰할 수 있어 해당 분절의 염증 반응 빈도와 정도가 더 높을 가능성을 시사할 수 있다. 
   신경전도검사는 말초성 안면신경 마비의 예후를 판단하는데 가장 좋으며 믿을 만한 방법으로 받아들여진다. 자기공명영상에서의 조영증강 정도와 신경전도검사에서의 상관 관계에 대해서는 보고자마다 다른 결과를 보이고 있는데, Murphy 등¹⁶⁾이 25명의 벨마비 환자들을 대상으로 자기공명영상에서의 조영증강과 신경전도검사 결과를 비교하여 직접적인 연관성이 없다고 보고 하였으나 국내에서 Lee 등¹³⁾은 상관 관계가 있음을 보고하기도 하였다. 저자들의 경우 벨마비 환자군에서는 특별한 상관 관계를 찾아 볼 수 없었으나, 귀 대상포진 환자군에서는 조영증강된 분절수가 많을수록 낮은 신경 전도율을 보이는 의미 있는 상관 관계를 관찰할 수 있었다. 
   자기공명영상에서의 조영증강 분절 수를 벨마비 및 귀 대상포진 환자군에서 비교해 본 결과, 벨마비에 비해 정도가 심하고 예후가 나쁘다고 알려진 귀 대상포진 환자에서 조영증강이 되는 분절수가 유의하게 많이 관찰되었는데, 이를 통해 안면 신경의 손상 범위와 정도가 심할수록 조영증강이 많이 일어날 것임을 추론해 볼 수 있고, 귀 대상포진 환자군에서는 신경전도검사와 조영증강된 분절수 사이에 상관 관계가 있음을 관찰할 수 있었기에 이같은 추론을 뒷받침한다고 볼 수 있다. 본 연구 결과 벨마비 환자군에서는 조영증강된 분절수와 신경전도검사 사이에 의미 있는 상관관계를 관찰할 수 없어 벨마비 환자의 안면 신경 병변에 대해 자기공명영상의 유용성에 대해서는 다른 각도의 연구가 추가로 필요할 것이라 생각된다. 
   자기공명영상에서 조영증강된 분절 수와 초기 안면 마비의 정도 및 초기 적혈구침강속도 수치 및 백혈구 수치 사이의 상관 관계를 벨마비 환자군 및 귀 대상포진 환자군 모두에서 살펴본 결과 본 연구에서는 의미있는 상관 관계를 찾을 수 없었는데, 이들 임상 인자들과의 관련성에 대해서는 자기공명영상에서 조영증강된 분절수 뿐만 아니라 증강 정도를 포함한 다른 인자들을 다양하게 고려하는 연구가 필요할 것으로 생각한다. 
   본 연구에서는 벨마비 및 귀 대상포진으로 인한 안면마비 환자에서의 측두골 자기공명영상 결과를 보다 세밀히 관찰하여 결과를 분석해 보았다. 조영증강된 안면신경의 분절 부위를 관찰해 보는 것은 질병에 따른 안면신경의 해부학적 손상부위와 그 정도를 파악하는데 도움을 줄 수 있을 것으로 생각한다. 또한 병적 상태인 안면 신경부위의 해부학적 이해를 통해 안면신경감압술과 같은 수술적 치료의 적응이 되는 환자에서는 수술적 접근법 선택에도 도움이 되리라 기대해 볼 수 있으며, 향후 자기공명영상의 결과와 수술적 소견을 비교 분석하는 연구 등을 통해 이같은 추론의 뒷받침이 필요할 것이고, 자기공명영상의 임상적 유용성에 대한 추가적 연구로 환자 대상수를 늘려 조영증강된 부위별 임상 양상과의 관련성 등을 찾아보는 것도 필요할 것으로 생각한다. 

결     론

   벨마비 및 귀 대상포진으로 인한 안면 마비 환자를 대상으로 측두골 자기공명영상을 시행한 결과 안면 신경의 내이도분절과 미로분절에서 흔한 조영증강을 관찰할 수 있었으며, 이같은 조영증강의 부위 관찰을 통해 안면신경 마비의 손상 범위를 파악하는데 도움을 줄 수 있다고 생각한다. 본 연구 결과, 귀 대상포진 환자에서는 벨마비 환자에 비해 더 많은 조영증강이 관찰되어 더욱 광범위한 안면신경부위의 염증성 변화를 영상 검사를 통해서 확인할 수 있었고, 조영증강 분절수와 신경전도율 사이의 관련성도 관찰되어 자기공명영상이 예후적 가치를 지닐 것으로 추정할 수 있다. 안면마비 환자에서 해부학적 안면 신경의 손상 부위 및 정도 파악에 측두골 자기공명영상이 유용하게 사용될 수 있을 것이며 보다 많은 임상적 의미를 찾기 위해 대상수를 늘려 추가적 연구를 시행해 볼 필요가 있다고 생각한다. 

1. Yetiser S, Kazkayas M, Altmok D, Karadeniz Y. Magnetic resonance imaging of the intratemporal facial nerve in idiopathic peripheral facial palsy. Clin Imaging 2003;27:77-81.

2. Jonsson L, Tien R, Engstrom M, Thuomas KA. Gadolinium-DPTA Enhanced MRI in Bell's Palsy and Herpes Zoster Oticus: An Overview and Implications for Future Studies. Acta Otolaryngol 1995; 115:577-84.

3. Korzec K, Steven M, Wayne K. Gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging of the facial nerve in herpes zoster oticus and Bell's palsy. Am J Otol 1991;12:163-8.

4. Schwaber MK, Larson TC, Zealear DL. Gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging in Bell's palsy. Larygoscope 1990;100: 1264-9.

5. Yanagida M, Ushiro K, Yamashita T, Kumazawa T, Katoch T. Enhaced MRI in patients with Ramsay-Hunt's syndrome. Acta Otolaryngol 1993;500:58-61.

6. Millen SJ, Danniels DL, Meyer G. Gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging in facial nerve lesions. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;102:26-33.

7. Tien R, Dillon WP, Larson TC, Zealear DL, Creasy J. Gadolinium enhanced MR imaging of the facial nerve in 11 patients with Bell's palsy. AJNR 1990;11:735-41.

8. Nakao Y, Sakihama N, Kumagami H. Vascular permeability changes associated with experimentally induced facial nerve lesions in the rabbit. Eur Arch Otorhinolaryngol 1995;252:255-7.

9. Gebarski SS, Telian SA, Niparko JK. Enhancement along the normal facial Nerve in the facial canal: MR Imaging and Anatomic Correlation. Radiology 1992;183:391-4.

10. Engstrom M, Abdsaleh S, Ahlstrom H, Johansson L, Stalberg E, Jonsson L. Serial gadolinium-enhanced MRI and assessment of facial nerve involvement in Bell's palsy. Otolarygol Head Neck Surg 1997; 117:559-66.

11. Jungehuelsing M, Sittel C, Fischbach R, Wagner M, Stennert E. Limitations of magnetic resonance imaging in the evaluation of perineural tumor spread causing facial nerve paralysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:506-10.

12. Kinoshita T, Ishii K, Okitsu T, Okudera T, Ogawa T. Facial nerve palsy: Evaluation by contrast-enhanced MR imaging. Clin Radiol 2001;56:926-32.

13. Lee HK, Moon SW, Lee JJ, Choi JY, Kim TM, Kim SG, et al. Clinical Implication of Magnetic Resonance Imaging in Bell's Palsy. Korean J Otolaryngol 2000;43:24-8.

14. Cha CI, Seok SR, Lee DY, Cho JS, Ahn HY. Gadolinium enhanced MRI finding of Bell's palsy and herpes zoster oticus. Korean J Otolaryngol 1993;36:498-505.

15. Brandle P, Sartoretti-Schefer S, Bohmer A, Wichmann W, Fisch U. Correlation on MRI: Clinical and electroneurographic findings in acute facial nerve palsy. Am J Otol 1996;17:154-61.

16. Murphy TP, Teller DC. Magnetic resonance imaging of the facial nerve during Bell's palsy. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;105:667-74.