교신저자：이봉재, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   안와적출술은 안와 내용물, 눈꺼풀, 안와골막, 안와중격을 제거하는 술식으로, 안와적출술 후 안와 재건술을 시행하지 않을 경우 미용적, 심리적인 측면에서 환자에게 위축감을 갖게 하고 사회로부터의 격리감과 거부감까지도 느끼게 만든다. 1970년대 이전까지는 안와를 침범하는 비부비동 악성 종양의 전통적인 치료법은 근치절제술과 함께 안와적출술을 같이 시행하는 것이었다.¹⁾ 부비동 악성 종양에서 안구를 침범하는 경우 안와적출술의 시행 여부에 대하여는 아직도 논란의 여지가 있으며 최근에는 안와골막을 침범하여도 박리가 가능할 경우에는 안와를 보존하여도 생존율에 큰 차이가 없었다는 보고도 있다.²⁾
   본 연구에서는 비부비동 질환으로 안와적출술을 시행 받은 10예의 임상 경험을 후향적으로 분석함으로써 치료 결과 및 재발률, 보형물을 이용한 재활의 유용성 등에 대하여 고찰해 보고자 하였다. 

대상 및 방법

   1995년 2월부터 2003년 4월까지 본원 이비인후과에서 안와골막 및 안와 내용물을 침범하는 비부비동 질환으로 안와적출술을 시행받은 10예를 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 10예 중 남자 5예, 여자 5예로 남녀 성비의 차이는 없었으며 내원 당시 연령분포는 23세에서 71세(평균 49.7세)였다. 술 후 추적 관찰 기간은 3개월에서 108개월까지(평균 33.2개월)였다. 병리학적 진단 및 암종의 원발 부위, 원발 병소에 시행된 수술 방법, 재발 유무, 그리고 치료 결과 및 재활방법에 대하여 분석하였다. 

결     과

원발병소 및 병리학적 진단 
   원발 병소는 상악동이 5예, 전두동이 2예, 사골동이 2예, 중비갑개가 1예였다. 원발 암종의 병리학적 진단은 횡문근육종(rhabdomyosarcoma) 3예, 편평세포암종(squamous cell carcinoma) 3예, 선양낭성암종(adenoid cystic carcinoma) 1예, 피지선암종(sebaceous gland carcinoma) 1예, 침습성 모균증(invasive mucormycosis) 1예, 이형성증을 동반한 반전성 유두종(inverted papilloma with severe dysplasia) 1예였다(Table 1). 

술 전 CT 소견 및 수술소견
   수술 전 CT 상 6예에서 안와 골 파괴 소견을 보였고(증례 1, 2, 4, 5, 6, 8) 나머지 4예에서는 안와 내용물까지 침범된 소견을 보였다(증례 3, 7, 9, 10). 수술장에서 집도의가 확인한 결과에서도, 모든 예에서 안와 골막 이상의 침범을 확인할 수 있었다.

원발 병소에 대한 치료
   4예에서 근치적 상악절제술(radical maxillectomy)을 시행하였고 3예에서 두개안면절제술(craniofacial resection), 1예에서 부분 상악절제술(partial maxillectomy), 1예에서 내측 상악절제술(medial maxillectomy), 1예에서 비내 내시경적 제거술(endonasal endoscopic removal)을 시행하였다. 
   횡문근육종 증례 1은 진단 후 본원 소아과에서 수 차례의 화학요법과 방사선 치료에도 불구하고 안와 바닥(orbital floor)의 침범이 관찰되어 내측 상악절제술을 시행하였다. 술 후에도 안와 바닥 부위의 감염이 지속되고 심한 안구함몰이 발생하여 이 후에 안와적출술을 추가로 시행하였다. 침습적 모균증 증례 9는 신장 이식술 후 우측 중비갑개에 발생하여 내시경을 이용하여 우측 중비갑개 절제술 및 비중격 절제술을 시행하였고 이후 우측 안와골막을 침범하는 소견보여 우측 안와적출술을 시행하였다(Table 1). 

안와적출술 시에 눈꺼풀 보전여부
   증례 6에서는 우측 상악동에 발생한 편평세포암종으로 우측 근치적 상악절제술 및 안와적출술을 시행하였고, 증례 7에서는 좌측 사골동에 발생한 선양낭성암종으로 좌측 부분상악절제술 및 안와적출술을 시행하였다. 증례 6의 경우, 눈꺼풀 아래 위로 피부절개선을 넣은 반면에 증례 7의 경우에는 눈썹 위쪽으로 피부절개를 시행하여 눈꺼풀을 보존하였다. 증례 7의 경우처럼 눈꺼풀을 보존하는 경우가 그렇지 않은 경우에 비하여 술 후에 딱지(crust)가 덜 생기고 미용적으로 더 좋은 결과를 보였다(Fig. 1).

재활 및 재건
   3예에서 보형물을 이용하여 재활을 시도하였는데, 이 중 2예는 실리콘 보형물을 이용하여 각각 술 후 20개월, 21개월에 재활을 시행하였고(Fig. 2), 1예는 인공 안구를 사용하여 재활하였다. 
   2예에서 일차 수술 시에 동시에 유리피판을 이용하여 재건하였다. 증례 8은 안와주위 피부까지 침범된 소견이 있어 복직근피판(rectus abdominis muscle free flap)을 이용하였고(Fig. 3), 증례 3은 두개저내로 침범된 범위가 넓어 앞톱니근피판(serratus anterior muscle free flap)을 사용하여 두개저 결손부위를 재건하였다.

술 후 치료 결과 및 재발
   4예가 사망하였는데(증례 2, 6, 8, 9), 이 중 3예가 재발 및 원격전이로 사망하였다. 횡문근육종으로 두개안면절제술을 시행받은 증례 2와, 편평세포암종으로 근치적 상악절제술을 시행받은 증례 6이 국소 재발로 사망하였다. 피지선암종으로 두개안면절제술을 시행받은 증례 8은 양측 유방에 원격 전이가 발생하여 사망하였다. 신장 이식술 후 발생한 침습적 모균증으로 수술 받은 증례 9는 술 후 3개월째 치료 중 패혈증으로 사망하였다.
   증례 5는 편평세포암종으로 근치적 상악절제술을 시행받은 후 15개월 동안 재발없이 외래 경과관찰 후 연고지 관계로 전원하였다.
   나머지 5예는 현재 재발의 증거 없이 외래 경과 관찰 중이다(평균 51개월, 8~108개월)(Table 1). 

고     찰

   비부비동 악성 종양에서 환자들이 가장 흔히 호소하는 증상은 안면통, 치통, 코막힘, 코피 등이다. 하지만 질병이 진행함에 따라서 점차 주변 구조물을 침범하게 되며, 안와를 침범할 경우 복시, 시력소실, 눈물흘림, 안구돌출 등의 증상이 나타날 수 있다. 본 증례에서도 모두 안구주위 통증이나 눈물흘림, 복시, 시력감퇴 등을 호소하였다.
   비부비동에서는 70% 정도가 편평세포암종으로 보고되고 있으며,³⁾ 선암종은 5∼20% 정도,⁴⁾ 선양낭성암종은 5% 미만으로 보고되고 있다.⁵⁾ Imola 등이 발표한 바에 의하면 안와적출술을 시행받은 12명의 환자 중 편평세포암종이 6예로 가장 많았고, 미분화암이 2예, 선암종이 2예, 선양낭성암종이 1예, 골육종이 1예였다.²⁾ 본 연구에서는 횡문근육종 3예, 편평세포암종 3예, 선양낭성암종 1예, 피지선암종 1예, 침습적 모균증 1예, 이형성증을 동반한 반전성 유두종 1예로 나타나, 횡문근육종과 편평세포암종을 합하여 6예로 가장 많은 빈도를 차지하였다.
   1970년대에는 비부비동의 악성 종양이 안와저를 침범할 경우 안와적출술을 시행할 것을 권했으나,⁶⁾ 최근에는 안와골막을 침범하여도 박리가 가능한 경우에는 안구를 보존하는 방향으로 치료가 행해지고 있다.²⁾ 이 경우에도 안와골막을 넘어서 안와지방으로 종양이 침투하여 절제가 어려울 경우에는 안와적출술을 시행해야 한다.²⁾ 이 때 술전 CT에서 안와의 침범여부를 미리 확인하는 것이 중요하다. 하지만 부비동 악성 종양에서 술전 CT 소견이 안와 골벽의 파괴 여부와 전적으로 일치하지는 않기 때문에⁷⁾ 수술장에서 직접 집도의가 확인한 후 안와 적출여부를 결정하여야 한다. 본 연구에서도 모든 환자에서 술전 CT에서 안와 골벽의 파괴를 확인하였고 수술장에서 직접 골막의 침범여부를 확인한 후 안와적출술을 시행하였다. 
   예후는 환자 각각의 조직학적인 진단, 원발부위, 종양의 침범부위 등에 따라서 다르다. Ketcham과 Van Buren⁸⁾은 안와적출술을 시행받은 환자 55명을 대상으로 한 연구에서 50%의 생존율을 보고하였다. 또 다른 연구에서는 안와적출술을 시행하지 않은 34명에서 30%의 생존율을 보고하였다.¹⁰⁾ 본 연구에서는, 절반 이상이 2년이상 생존하였으며 2예가 국소 재발로 사망하였고, 1예가 패혈증으로 사망하였으며, 1예에서 원격전이가 발견된 후 경과 관찰이 되지 않아, 다른 연구와 비슷한 결과를 보였다. 
   안와적출술은 환자에게 미용적으로 심한 결손을 발생시킬 뿐만 아니라 정신적, 사회적으로도 위축되게 만든다. 따라서 안와적출술의 시행여부는 신중하게 고려되어야 하며, 안와를 적출할 경우에도 술 후 혹은 술 중 재건에 대하여 미리 계획해야 한다. 두경부 영역의 결솔부위를 유리피판으로 재건하는 방법에는 복직근피판, 광배근피판, 서혜부피판, 요골전완피판 등 여러가지가 있다. 유리피판의 선택은 결손의 크기와 이용이 가능한 주위조직의 유무, 수술자의 경험과 선호도에 따라 다르다. 복직근피판은 해부학적으로 일정한 혈관경을 갖고 있어 신뢰성있게 접근할 수 있으며, 비교적 공여부의 이환율이 적고 앙와위 수술시 2개조 접근이 가능하고 술중에 환자의 자세를 바꿀 필요가 없으며, 피판의 박리가 신속하면서도 쉽고, 유경의 길이가 길고 혈관경의 직경을 다양하게 준비할 수 있는 장점이 있다.⁹⁾ 단점으로는 수술 후 탈장의 가능성이 있으며, 부피과다에 의한 수혜안면부위의 처짐 등이 발생할 수 있으나,⁹⁾ 저자의 경우 그러한 단점은 발생하지 않았다. 
   저자에 따라서는 이러한 유리피판을 이용한 일차 재건술이 술 후 안와 내에서의 국소재발을 경과 관찰할 수 없다는 이유에서 권장하지 않는 경우도 있다.^10)11)12) 따라서 저자의 경우에도 3예에서 보형물을 이용하여 재활을 시도하였고 이 중 2예는 실리콘 보형물을 이용하여 재활을 시행하였으며, 1예는 인공 안구를 사용하였다. 유리피판을 이용하여 재건을 시행한 경우보다 보형물을 이용하여 재활을 시행하였을 때 미용적으로 더 우수하였고 원발부위의 재발 유무를 경과 관찰하는 데 용이하였다. 객관적인 지표를 사용하여 만족도를 측정하지는 않았으나 보형물을 이용하여 재활을 시도한 환자 모두에서 높은 만족감을 보였다.

결     론

   비부비동 질환으로 안와적출술을 시행받은 10예를 후향적으로 관찰한 결과, 횡문근육종이 3예, 편평세포암종이 각각 3예로 가장 많은 부분을 차지하였다. 60%의 환자에서 20개월 이상 생존하였고, 환자의 대부분이 술 후에 보형물을 이용한 재활을 원하였다. 보형물을 이용하여 재활을 시행한 환자들의 경우, 미용적으로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었으며, 환자도 높은 만족도를 보였다. 또한 술 후 재발 여부를 관찰할 수 있는 장점이 있었다. 따라서 안와적출술을 시행받은 후 보형물을 이용한 술 후 재활이 환자에게 도움을 줄 수 있을 것이다. 

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