교신저자：노환중, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비출혈은 이비인후과영역에서 매우 흔한 질환이며 대부분의 경우 전방출혈로 쉽게 지혈된다. 후방 비출혈은 전방출혈에 비해 드물며 출혈부위를 찾기가 쉽지 않다. 또한 반복되는 출혈로 인해 환자에게 불안감을 조성할 뿐만 아니라 출혈량이 많아 적절히 치료하지 못한 경우 때로는 예측하지 못한 경과를 취하며 생명을 위협할 수 있다. 심각한 후방 비출혈의 치료법은 전·후방패킹, 외경동맥 결찰술, 내악동맥 색전술, 내악동맥 결찰술, 전·후 사골동맥 결찰술 등 다양하지만 성공률, 합병증, 입원기간, 동반된 전신질환을 포함한 환자 상태에 따라 치료법의 선택은 다양하다.¹⁾
   후방 비출혈에서 출혈 혈관을 직접적으로 지혈하는 방법은 외경동맥결찰술과 경상악동접근법을 이용한 내악동맥결찰술 또는 접형구개동맥 결찰술 등의 방법이 있으나 최근 내시경의 도입으로 내시경하 후방 출혈혈관의 소작술(endoscopic cautery), 경비강 접형구개동맥 결찰술(transnasal endoscopic sphenopalatine artery ligation) 등이 새로운 후방 비출혈의 치료로 시도되고 있다.²⁾ 그러나 접형구개동맥은 비강내로 나오면서 분지의 형태가 다양하므로 그에 따라 결찰 내지 소작이 요구된다.
   본 연구에서는 후방 비출혈로 입원치료를 필요로 하였던 환자들 중 특히 출혈의 양이 많고 출혈지점을 찾기 힘든 후방 출혈의 치료법으로서 내시경하 접형구개동맥 결찰 또는 전기소작술을 받은 환자를 대상으로 수술방법과 치료결과를 분석하고 장점에 대하여 알고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2002년 1월부터 2004년 6월까지 비출혈로 입원한 15명의 환자 중 후방 비출혈로 비내시경하 접형구개동맥의 결찰 또는 전기소작술을 시행 받은 9명의 환자를 대상으로 하였다. 수술대상은 본원 내원전 여러차례의 패킹을 했음에도 불구하고 반복되는 후방 비출혈로 심리적으로 불안감이 있고 수술을 원했던 환자, 패킹 상태에서 간헐적 후방 비출혈이 있었거나 패킹 제거 직후에 다시 대량 출혈이 있었던 환자, 비강내 출혈부위라고 생각되는 후반부 지점을 전기소작했음에도 불구하고 후방 비출혈이 다시 있었던 환자들이었다(Table 1).

방  법
   수술전 패킹의 횟수, 비중격 만곡의 유무, 전신 동반 질환, 수술당시의 혈색소 수치, 수혈 유무, 수술방법, 접형구개동맥의 분지형태, 술전 및 술후 재원일수를 분석하였다.
   내시경하 접형구개동맥 혈관의 결찰 또는 전기소작술은 전신마취하에 시행하였다. 비중격 만곡증으로 비강이 좁은 경우는 먼저 비중격 성형술을 시행하였다. 접형구개동맥이 비강내로 나오는 부위 즉, 중비갑개 후단부와 비강 외측벽이 접하는 부위의 충분한 노출을 위하여 필요한 경우 중비갑개 전반부 일부와 하부의 1/3을 제거하였다. 큰 상악동 개방술(middle meatal antrostomy)을 하여 상악동내 차있는 혈종을 제거하고 상악동 후벽의 노출을 충분히 하였다. 넓혀진 자연공의 후단부위이며 비강 외측벽인 구개골 쪽으로 점골막피판(mucoperiosteal flap)을 거상기로 조심스럽게 박리하여 구개골과 접형골의 전방부까지 노출하면서 점골막피판 아래에 있는 접형구개동맥과 그 분지를 확인하였다. 접형구개동맥의 분지는 후측비동맥(posterior lateral nasal artery)과 후비중격동맥(posterior septal artery)의 관계에 따라 접형구개공내에 두 동맥이 서로 접하여 있는 A형, 접형구개공이 길쭉한 모습을 하고 있으며 그 안에서 두분지는 분리되어 후비중격동맥이 좀 더 후방에 있는 B형, 후비중격동맥이 접형구개공의 뒤쪽에 있는 따로 분리된 구멍에서 나오는 C형으로 분류하였다(Fig. 1).³⁾ 박리한 접형구개동맥과 그 분지들을 겸자형 양극성전기소작기(Aesculap, Tuttlingen, Germany, Fig. 2)로 전기소작하거나 Ligaclip(r)(Ethicon, Richmond, VA, Fig. 3)으로 결찰하였다. 박리한 피판을 다시 제자리에 덮고 피판 위로는 gelfoam(Johnson & Johnson, Skipton, UK)을 대고 비강 전체에 Merocel(r)(Medtronic Xomed, Jacksonville, FL) 패킹을 하였다. Merocel(r)은 술후 2일뒤 제거하였다.

결     과

   총 9명 중 남자 6명, 여자 3명이었으며 연령분포는 18~68세로 평균 연령은 41.4세였다. 겸자형 양극성전기소작기를 이용한 소작 6예, Ligaclip(r)을 이용한 결찰이 3예였다. 최초 비출혈로부터 수술까지 10.1일 소요되었으나, 수술 후 평균 재원일수는 2.6일이었고 전례에서 재출혈은 없었다. 고혈압을 동반한 증례는 4예였으며 수술시야 확보를 위하여 비중격 수술을 같이 시행한 경우가 5예, 중비갑개를 부분절제한 경우가 3예였다. 수술 전 평균 패킹의 횟수는 3.6회였으며 모두 재출혈이 있었다. 수술 전에 수혈을 받았던 환자는 4명이었고, 수술 전 혈색소 수치는 6.1~12.0(평균 8.6 단위)이었다(Table 1). 증례 4는 본원으로 의뢰당시에 전후비강 패킹을 했음에도 불구하고 반복되는 대량 후방 비출혈로 수술을 한 경우였다. 증례 9는 이관 인두개구부 상방에서 비강으로 이행하는 부위의 점막에서 출혈을 보여 국소 도포마취하에 내시경을 이용하여 직접 출혈부위를 전기소작 하였지만, 24시간 내 대량의 후방 재출혈이 있어서 접형구개동맥을 결찰한 증례였다. 접형구개동맥의 분지형태는 A형이 3예(Fig. 4), B형이 4예(Fig. 5), C형이 2예(Fig. 6)였다.

고     찰

   비강은 내경동맥과 외경동맥으로부터 혈액 공급을 받는 혈관이 매우 풍부한 조직이다. 주 분지는 접형구개동맥으로 내악동맥의 종말 분지이며, 내경동맥으로부터는 안동맥의 분지인 전, 후 사골동맥이 있다. 비강 후방부의 주 혈류 공급은 접형구개동맥에 의해 이루어진다. 접형구개동맥은 익구개와내에서 내악동맥으로부터 분지되어 비강의 외측벽의 구개골 안와돌기와 접형골이 만나서 이루어지는 접형구개공으로 들어간 후 두개의 분지로 분리된다고 알려져 있다. 하나는 후측비동맥으로 비강의 측벽에 분포하며, 또 하나는 후비중격동맥으로 비중격에 분포한다.²⁾ 후비출혈의 주된 부위인 Woodruff's plexus는 중비도와 하비도의 후반부, 하비갑개와 비저의 후방 1 cm, E-tube와 접형동 부리(rostrum)의 전면, 후비공의 외측과 상방에서 발견되는 혈관들을 지칭하며, 후측비동맥, 후비중격동맥, 상행인두동맥(ascending pharyngeal artery)으로 구성된다.⁴⁾
   후방 비출혈의 초기 치료로 시도하는 전·후방패킹은 중비갑개와 하비갑개 후방의 돌출부와 함요부위를 효과적으로 압박할 수 없어 재출혈의 빈도가 약 26~52%로 치료 실패율이 높다.³⁾ 뿐만 아니라 비중격괴사, 유착, 혈고실 등의 경한 합병증에서부터 흡인성 폐렴, 독성쇼크증후군(toxic shock syndrome), 부정맥, 저산소증, 폐환기저하(hypoventilation) 등의 중한 합병증까지 합병증의 발생빈도가 69%에 이른다고 보고되고 있다.²⁾ 그러므로 출혈혈관을 직접 색전(embolization) 또는 결찰하는 방법이 재출혈의 빈도를 낮출 수 있고, 환자의 재원 기간, 비용절감, 이환율(morbidity)의 측면에서도 이상적이라 할 수 있다.
   외경동맥 결찰술은 국소마취하에 비교적 용이하게 시행할 수 있지만 측부혈행으로 인한 재출혈이 약 45% 정도 보고 되어 있으며 합병증으로 설하신경, 미주신경 손상이 올 수 있다.⁵⁾ 경상악동 접근법을 통한 내악동맥 결찰술은 지난 수십년간 가장 흔히 행해진 동맥결찰술로 성공률은 보고자마다 다르나 80~95%에 이른다.⁶⁾ 이 방법의 재발률은 14%⁶⁾정도로 보고되고 있는데, 재발의 주된 원인은 기술적인 문제로 익구개와를 박리하기가 힘들고, 동맥들이 다양한 양상으로 분지하기 때문에 익구개와 내의 동맥 분지들이 변형되었을 때나 결찰해야 하는 내악 상악 동맥, 접형구개 동맥과 하행구개 동맥 분지를 찾지 못한 경우이다.⁷⁾ 또 후사골동맥이나 혈관재형성에 의해서 출혈하는 경우에도 재출혈할 수 있다.⁸⁾ 합병증 발생률 또한 보고자마다 다르나 28%⁹⁾정도로 익구개와를 박리함에 따라 생길 수 있는 부작용인 실명, 누액감소, 안근마비, 감염, 혈종 등과 콜드웰-룩(Cald-well-Luc) 접근법에 따르는 부작용이 생길 수 있다. 경상악동 접근법을 통한 접형구개동맥 결찰술은 익구개와를 박리함에 따르는 부작용이 없고, 출혈부위를 직접 결찰하므로 내악 상악동맥 결찰시 생길 수 있는 측부 혈행발생에 따르는 재발율을 줄일 수 있는 장점이 있으나, 콜드웰-룩 접근법에 따르는 합병증 발생 가능성이 있다.¹⁰⁾ 동맥 색전술의 성공율은 75~90%로 동맥결찰술과 큰 차이를 보이지 않는다.¹¹⁾ 그러나 전비출혈 때 주원인이 되는 내경동맥분지인 사골동맥 출혈시는 실패한다.⁹⁾ 부작용으로는 안구마비, 안면 신경 마비, 실명, 뇌졸중, 피부 및 연조직의 괴사등의 부작용 빈도가 50%³⁾정도까지 발생할 수 있다.
   내시경사용이 보편화되면서 내시경적 접근을 통하여 비강내에서 비출혈의 원인혈관을 직접 전기소작¹²⁾하거나 접형구개동맥을 소작 또는 결찰하는 방법이 소개되고 있다. 내시경과 흡인 전기소작기를 사용하여 후방 출혈부위를 직접 지혈하는 내시경 소작술은 17~33%³⁾의 낮은 재발율을 보이고, 복잡한 수술을 피할 수 있는 장점이 있으나 한계점은 정확한 출혈지점을 구분하기가 쉽지 않고 출혈이 많은 경우 출혈지점을 볼 수 없을 가능성이 있다는 것이다. 출혈부위가 내시경 소견상 바로 보이는 경우는 직접 그 부위를 소작하는 것이 바람직하지만 본 증례 9의 환자처럼 국소 마취하에서 이관 전방의 출혈 부위를 소작하여도 하루만에 심한 재출혈이 있어 접형구개동맥을 결찰하였다(Fig. 6).
   1992년 Budrovich와 Saetti¹³⁾는 최초로 내시경적 접형구개동맥 결찰술을 보고하였다. 이후 많은 이들이 내시경적 접근을 통한 접형구개동맥 소작 및 결찰을 시도하여 좋은 성적을 보이고 있다. 최근 미세 기구의 개발로 과거보다 훨씬 작은 크기의 clip applicator와 겸자형 양극성 전기소작기가 소개된 이후 보다 덜 침습적인 수술이 시도되고 있다. 내시경적 접형구개동맥 결찰 또는 전기소작법은 외경동맥이나 내악상악 동맥결찰보다는 출혈지점에서 좀 더 가까이 있는 공급혈관을 결찰하므로서 측부혈행의 발생을 막아 재출혈의 빈도가 낮고, 술후 재원기간이 짧으며, 이환율이 낮은 장점이 있다.¹⁴⁾ 저자들의 결과에서도 술후 재출혈은 없었고, 성공률 100%, 술후 재원기간 2.6일로 비교적 술후 재원기간이 짧았다. 
   내시경으로 비강내에서 접형구개동맥을 결찰하는 방법은 큰 상악동 개방술을 시행하지 않고 중비갑개의 후방부착부의 7 mm 전방에서 수직 절개를 가하여 점골막피판을 거상시켜서 결찰하는 방법과 본 연구에서처럼 전사골동 적출술 및 큰 상악동 개방술 후 점골막피판을 거상시켜서 결찰하는 두가지 방법이 있다. 전자의 경우는 술후 패킹이 필요 없는 장점이 있으나 비강이 넓은 경우에만 시행할 수 있다. 후자의 경우는 상악동내 저류된 혈괴를 흡인하여 이차성 상악동염을 예방하고 접형구개동맥 구역의 내시경 시야를 좋게하여 접형구개동맥 및 후비동맥의 원위부 박리를 용이하게 하는 장점이 있다. 본 연구에서는 수술시 전신마취하에서 시행하였는데 국소마취에 비해서 환자에게 불편감을 줄이고, 피의 흡인을 막고, 혈압조절이 용이한 장점이 있기 때문이다. 
   비내시경을 통한 접형구개동맥 혈관의 성공적인 결찰또는 전기소작을 위해서는 분지의 변형을 숙지하는 것이 중요하며 Schwartzbauer 등³⁾에 의하면 후측비동맥과 후비중격동맥의 관계는 크게 세 가지 형태로 발견된다고 한다. 첫째는 접형구개공내에 두 동맥이 서로 접하여 있는 형(A), 둘째는 접형구개공이 길쭉한 모습을 하고 있으며 그 안에서 후비중격동맥이 분지되어 좀 더 후방에 있는 형(B), 셋째는 후비중격동맥이 접형구개공의 뒤쪽에 있는 분리된 구멍에서 나오는 형(C)이다. 흔히 알려진 첫째 형태가 가장 작은 수로 발견되었으며 나머지 두 형은 동수로 발견되었다고 보고하였으나³⁾ 본 연구의 증례에서는 A형 3예, B형 4예, C형 2예로 발견되었다. 따라서 접형구개공 지역에서 발견된 혈관의 근위부 즉 비강쪽에서 박리하여 결찰하는 경우 원위부에서 따로 분리된 후비중격동맥 변형의 결찰을 놓치게 될 수 있으므로 수술중에 발견한 비강 외측벽의 접형구개동맥이라도 원위부로 박리하여 반드시 후비중격동맥의 경로를 확인하는 것이 성공적인 수술을 위해 중요하다. 
   접형구개동맥을 결찰 또는 전기소작함에 있어 고려해야 할 해부생리학적인 측면은 접형구개공으로 혈관과 신경구조물이 동시에 지나감으로 결찰 또는 전기소작시 비점막의 신경성 조절에 변화가 올 가능성이다. 그러나 분비기능이나 감각신경의 기능에 임상적으로 큰 의미있는 변화가 초래되었다는 보고는 아직 없으므로 여기에 대해서는 좀더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다. 또한 전기소작 함으로써 발생할 수 있는 문제점은 접형구개동맥의 원위부 노출을 위하여 구개골 안와돌기까지 제거하는 경우에 전기소작시 안와내 구조물이 고온에 노출되어 손상될 가능성이 있으므로 정확하게 혈관부위에 소작하여야 한다.¹⁵⁾ 반면에 clip을 사용하게 되면 비록 제재가 titanum제재이긴 하나 추후 환자가 경부나 두부 CT 혹은 MRI 촬영시 국소적 인공음영이 생길 수 있다는 점을 환자에게 주지해야 할 것이다.¹⁶⁾

결     론

   후방부의 대량, 반복적 출혈에 대한 처치로 본 연구에서 시도되었던 내시경하 비강내 접형구개동맥 결찰 또는 전기소작술은 환자의 재출혈에 대한 불안을 줄일 뿐 아니라 재원기간을 단축시키는 효과적인 방법이었다. 접형 구개동맥의 결찰또는 전기소작술은 난치성 후방 비출혈에서 기존의 경상악동 접근법을 통한 내악동맥 결찰술 또는 접형구개동맥 결찰술을 대신할 수 있는 효과적인 치료방법이다. 

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