교신저자：정진혁, 471-701 경기도 구리시 교문동 249-1  한양대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   신경섬유종은 신경초세포 및 신경외배엽에서 유래된 신경주위세포들에서 기원하는 드문 양성종양이다. 이는 단독 또는 신경섬유종증처럼 다발성으로 발생하기도 하나 비강에서는 대부분 단일 병변으로 발생한다.¹⁾ 또한 비강 및 부비동내에는 신경섬유종이 극히 드물게 발생하며, 삼차신경의 첫 번째 또는 두 번째 분지 및 자율신경총에서 기원한다.^{1)2)3)4)5)6)7)} 최근 저자들은 비출혈과 비강 종물을 주소로 내원한 환자를 비내시경하에 수술적으로 치료하고, 면역조직화학 검사상 신경섬유종으로 진단된 환자 1예를 치험하였기에 보고하는 바이다.

증     례

   40세 여자가 6개월전부터 우측 비폐색과, 장액성 비루로 개인의원에서 치료받다가 내원 5일 전부터 우측 비출혈이 간헐적으로 있어 개인의원에서 전비공 팩킹 시행 받았으나 비출혈 지속되고, 비강내 종물이 관찰되어 본과로 의뢰되었다. 개인력, 가족력상 특이소견 없었고, 과거력상 15년전 폐결핵으로 진단받고 약물치료 후 완치판정 받은 것 외에 특이소견 없었다. 신체검사상 피부에 밀크커피색 반점이나 국소 임파절 종대소견은 없었으며 우측 볼 주변의 부종이나 압통은 관찰되지 않았다. 비강 내시경 검사상 우측 비강을 꽉 채우며, 팩킹을 제거하면 쉽게 출혈이 되는 비교적 단단한 백색의 종물이 관찰되었다(Fig. 1). 
   종물에서 조직생검을 시행하였고 조직검사상 양성 방추세포종, 신경원성 종양이 의심된다고 보고되었다. 또한 부비동 전산화 단층 촬영상 우측 비강을 가득 채우고 있는 연조직의 종물이 관찰되었고, 비중격은 종물로 인해 좌측으로 만곡된 소견이 관찰되었다. 또한 비중격, 우측 사골동, 상비갑개와 중비갑개의 골침식과 변형이 의심되었다. 안와 주위의 골파괴나, 두개내 침범의 증거는 보이지 않았다. 우측 전두동, 접형동, 사골동, 상악동 전체에 연조직 음영이 관찰되었고, 이는 동반된 부비동염으로 생각되었다. 조영제 투여 후, 종물은 비교적 고르게 조영 증강되는 특징을 보였다(Fig. 2). 부비동 자기공명영상 촬영상, 종물은 T₁강조 영상에서 비교적 고른 저신호 증강 및 T₂강조 영상에서 고른 중등도 신호를 보였고, 가돌리늄 조영 후 종물은 부분적으로 조영 증강되며, 주위조직과 경계가 불확실한 형태를 보였다(Fig. 3). 이러한 임상소견 및 조직검사, 방사선 검사를 종합하여 비강에 국한된 세포질이 풍부한 양성의 신경원성 종양을 생각하고, 전신마취하에 비내시경하 종물 절제술을 시행하였다. 비내시경 수술소견에서 종물을 조각조각 제거하며 기원을 확인한 결과 종물은 접형동 자연공 상외방의 접사함요 부위에서 기원하여 비강내로 돌출되어 있었고, 종물의 기저부와 영양혈관을 확인한 후 점막을 완전히 벗겨내어 회전식 흡입기를 이용하여 종물을 최종 제거하고 흡입 소작기를 사용하여 지혈하였다. 중비갑개는 종물에 눌려 매우 얇아져 있었고 내측으로 심하게 전위되어 있었다. 술중 종물의 일부를 떼내어 동결절편 조직검사를 시행하였고, 정확한 종류를 알 수 없는 방추세포종임을 확인하였다. 환자는 술 후 2일째 비강 팩킹 제거후 5일째 특별한 증상 없이 퇴원하였다. 술 후 현미경 소견에서 조직은 경계가 비교적 명확하고, 피막이 없는 특징을 보였고, 콜라겐 기질 내에 종양세포가 방추형으로 밀도 높게 모여 있는 것이 관찰되었다. 확진을 위해 추가로 신경능 표지항원인 S-100 단백질과 vimentin을 사용한 면역조직화학 염색을 시행하였고 이에 양성반응을 보였으며, 종물은 신경섬유종으로 진단되었다(Fig. 4). 외래 추적관찰 중 환자는 술 후 1개월 동안 우측 안구주위 통증이 있었으나 이후 점차 소실되었고, 수술 후 1년 3개월이 경과한 현재까지 특별한 증상이나, 비내시경 검사상 특이소견을 보이지 않고 있다(Fig. 5).

고     찰

   말초신경초종은 양성종양인 신경초종, 신경섬유종과, 악성종양인 신경원성 육종으로 나뉘며,²⁾³⁾ 뇌신경, 교감신경, 말초신경이 분포하는 신체 어느 부위에서나 발생할 수 있으나 대략 25~44%가 두경부 영역에서 발생한다.⁴⁾ 이들은 매우 드문 종양으로 두경부 영역에서 발생하는 종양의 약 3~4% 정도로 알려져 있다.¹⁰⁾ 또한 신경섬유종은 비강 및 부비동에서는 비강 및 사골동의 동시 침범이 가장 흔하게 발견되고, 다음으로 상악동, 비강, 접형동 순으로 많다.⁴⁾ 남녀의 발생빈도는 비슷하며 대부분 20세 이하에서 발견되며 10~30%에서는 20세 이후에도 나타나고 가족력이 있는 경우가 많다.¹⁰⁾ 신경섬유종은 단발성으로 발생할 수도 있고, 다발성 신경섬유종증인 Von Recklinghausen병의 일부로서 발생할 수 있다. Geschickter는 신경섬유종의 약 90%가 단발성으로 발생하며, 나머지는 제 1형 신경섬유종증의 형태로 나타난다고 보고하였다.¹¹⁾ 신경섬유종이 단발성으로 발생할 경우에는 밀크커피색 반점이나 제 1형 신경섬유종증의 가족력을 동반하지 않는다.¹²⁾ 본 증례에서도 밀크커피색 반점을 동반한 제 1형 신경섬유종증의 증상은 나타나지 않았다. 부비동을 침범한 경우 다른 종양과 비슷하게 비폐색, 비출혈, 볼의 부종이나 통증, 안구돌출, 시력저하, 유루증 등의 비전형적인 증상을 나타낸다.³⁾⁴⁾ 진단시에는 이학적 검사, 전산화 단층촬영이나 자기공명영상이 도움이 되기는 하지만 조직검사 및 면역조직화학검사가 필수적이며, 조직학적인 진단시에도 비전형적인 조직소견을 보이기 때문에 생검한 조직의 양이 적거나, 소파술을 시행하였을 경우 진단하기 어려울 수 있다. 따라서 육안 및 현미경 검사, 면역조직화학검사를 위해서 충분한 생검이 필요하다.³⁾ 신경섬유종은 조직병리학적인 특징으로 육안으로는 피막이 없으며, 종물의 절단면은 이차적인 퇴행성 변화 없이, 비교적 균일하며, 불분명한 경계를 갖는다.³⁾ 또한 광학현미경 소견으로는 대식세포와 임파구가 소수 포함된 점액양 기질내에, 호산성의 교원섬유 덩어리와 어둡게 염색되며 물결모양처럼 굽은 형태의 핵을 가진 방추상의 세포가 격자모양을 이루고 있는 형태를 보이며, 이들은 면역조직화학 염색중 S-100 단백질, NSE와 Vimentin에 면역반응을 보인다. 악성변화는 상당히 드물며, 다세포변형, 비정상적인 유사분열, 혈관증식, 전이등이 있을 때 의심해 볼 수 있고, 다발성 신경섬유종증이 있는 환자에서 약 10~15% 정도로 보고되고 있다.⁸⁾ 한편 임상적, 조직학적으로 감별해야 할 질환으로 신경초종이 있는데, 신경초종은 보통 단발성이고, 사지에 호발하며, 압통이 있는 경우가 많고 악성 변화는 적다. 또한 조직학적으로 종물은 피막에 싸여 있으며, 초자화된 혈관을 포함하며, 축색돌기를 포함하지 않고, 핵이 없는 무형의 초자양 부분의 가장자리를 가로로 나란히 배열된 핵들이 둘러싸고 있는 Verocay body가 관찰되는 Antoni A형 조직과 세포들의 수가 적고 배열이 불규칙하며 부종성 기질이 있는 Antoni B형 조직으로 구성되는 특징이 있다.⁹⁾ 반면에 신경섬유종은 신경에 더 침습적이며, von Recklinghausen's disease의 경우처럼 다발성일때 악성변화가 10~15% 정도로 있을 수 있고, 체간부에 호발하며 보통 압통이 없다. 조직학적으로는 피막에 싸여 있지 않으며, 콜라겐과 점액양의 간질과 함께 비만 세포와 축색돌기를 포함한다.⁴⁾⁷⁾⁸⁾ 따라서 신경섬유종은 신경초종과 달리 피막이 없어 국소절제시 재발율이 높고, 악성변화가 더 많으므로 이들의 감별은 환자의 예후를 결정하는데 중요하다. 신경섬유종 치료의 목적은 종물을 완전 제거하고 가능한 한 종양이 기원한 신경 조직을 보존하는 것이다. 하지만 주변조직으로의 침윤성이 강하기 때문에 동통, 거대 종양, 악성화가 의심될 경우 외과적인 완전 절제를 고려해야 하며, 때로는 광범위한 수술이 필요하다.^{1)2)3)4)6)13)} 일반적으로 방사선 치료는 다른 신경조직에서 유래한 대부분의 종양에서와 마찬가지로 효과가 없다는 데에 여러 저자들이 동의하고 있다.¹⁾⁴⁾⁶⁾ 재발은 신경섬유종이 신경초종보다 재발률이 높으나 성공적으로 절제했을 경우 매우 드물다.³⁾⁴⁾ 본 증례에서는 조직생검과 전산화 단층 촬영 및 자기공명영상을 통해 종물이 우측 비강에만 국한되어 있는 신경원성의 양성종물임을 파악하고, 내시경적 비내수술을 통해 종물을 완전 제거하는데 성공하였고 현재까지 재발 없이 약 1년 3개월 간 추적 관찰 중이다. 환자는 술 후 1달 동안 우측 안구주위 통증이 있었던 것으로 보아 신경섬유종은 삼차신경의 제 1분지에서 기원한 것으로 의심된다. 

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