교신저자：이준규, 501-190 광주광역시 동구 학동 8번지  전남대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실 
              전화：(062) 220-6771 · 전송：(062) 228-7743 · E-mail：joonkyoo@hanmail.net

서     론

   타액선 악성 림프종은 일차적 혹은 범발성 질환으로 발현될 수 있다.¹⁾²⁾ 일차적인 타액선 림프종은 드문 질환으로 대개 이하선에 생기며 흔히 양측을 침범한다. 가장 흔한 아형(subtype)은 비호지킨스 림프종인 low-grade B 세포 림프종이며, Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms(REAL) 분류법에 의해 변연대(marginal-zone) B 세포 림프종, 림프절외(extranodal), 점막관련 림프조직 림프종 형태로 분류된다.³⁾⁴⁾ 국내에서는 Choi 등⁵⁾이 Warthin’s tumor와 유사한 임상양상을 보인 이하선 MALT 림프종 1예를 보고한 적이 있다. 타액선 MALT 림프종은 림프절외 기관에 발생한 다른 림프종, 예를 들어 위(stomach) 림프종처럼 특별한 치료 없이 장기간 동안 국한된(localized) 무통성 종괴로 남아있을 수 있다.⁶⁾⁷⁾ 본 교실에서는 13년 간의 무통성 이하선 종창이 MALT 림프종으로 확인된 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   77세 남자 환자가 13년 전부터 시작된 우측 이하선 종창을 주소로 내원하였다. 만성적인 알콜 섭취와 33년의 흡연력이 있었고 가족력 상 특이 사항은 없었다. 신체 검사상 우측 이개 하부에 11×10 cm 크기의 미만성 무통성 종창이 촉지되었으며 주위 조직으로 고정되지 않았다. 경부에 비정상적인 림프절은 촉지되지 않았고, 안면부의 운동 상태는 정상이었다. 발열, 야간 발한, 최근 6개월 동안의 체중감소 등의 증상은 없었다. 경부 전산화 단층 촬영상 우측 이하선에 상대적으로 균질한 조영증강을 보이는 전반적인 종창이 관찰되었으며, 타석은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 이하선과 경부에 특이적인 종괴는 관찰되지 않았다. 세침흡인 세포검사상 림프상피종(lymphoepithelioma), 가성림프종(pseudolymphoma), 그리고 림프종이 의심되었다. 환자는 8년 전에도 5년 간의 이하선 종창으로 본원에 내원한 적이 있었으며, 당시 세침흡인 세포검사상 다형의 림프구와 상피세포의 군집 들이 관찰되어 만성 이하선염으로 진단되었고 추적관찰을 권유받았었다. 
   정확한 진단과 환자의 미용 목적으로 절개 생검 또는 이하선 천엽절제술을 계획하고 수술을 시행하였다. 피부 절개한 후 피하조직을 박리할 때부터 심한 유착이 관찰되었다. 광경근(platysma)에도 심한 유착과 종창이 있었으며, 대이개신경(greater auricular nerve)과 외경정맥 전반에 걸친 부종이 관찰되었다. 대이개신경의 이개분지를 보존하려고 박리하는 도중에 신경이 쉽게 부서졌다. 이하선 천엽의 실질은 긴장도가 없이 취약(fragile)하였으며, 안면신경 손상이 예상되어 수술을 더 이상 진행하지 않고, 이하선 실질의 조직검사만 시행하고 수술을 마쳤다. 술후 조직검사상 림프계 세포의 증식이 관찰되었으며, 세포들은 작은 핵과 불규칙하고 좁은 테두리의 세포질을 소유하였다. 중심세포(centrocyte) 모양의 세포들이 선(gland)과 표면 상피를 침범한 림프상피 병변(lymphoepithelial lesion) 이 관찰되었다(Fig. 2). 면역조직화학 염색상 CD20(Fig. 3)과 CD79(Fig. 4)에서 양성이었다. 변연대 B 세포 림프종, 점막관련 림프조직(MALT) 림프종으로 진단되었고, 다른 병원 혈액종양내과로 전원되어 Rituximad와 CHOP(cyclophosphamide, adriamycin, vincristine, and prednisone) 항암제 치료를 받고 있다. 

고     찰

   림프종은 림프절과 림프조직에서 발생하는 악성종양이다. 비호지킨스 림프종과 호지킨스 림프종으로 나뉘며, 비호지킨스 림프종의 약 25~30%와 호지킨스 림프종의 약 1%가 림프절외에서 생긴다.⁸⁾ 위(stomach)를 제외하면 두경부에서 제일 호발하며, 50%이상이 Waldeyer's ring에서 발생한다.⁸⁾ Tae 등⁹⁾은 한국인 두경부 영역의 악성 림프종을 분석하였는데, 16.2%가 구개편도에서 가장 많이 발생하였다고 보고하였다. 
   타액선 림프종은 아주 드물며, 주로 이하선에 발생하며 양측을 침범한다. 국내에서는 Yang 등¹⁰⁾이 일차성 이하선 호지킨스 림프종 1예를 보고하였고, Choi 등⁵⁾이 Warthin’s tumor와 유사한 임상양상을 보인 이하선 MALT 림프종 1예를 보고한 적이 있다. 이하선 림프종 중에서 가장 흔한 아형은 비호지킨스 림프종인 low-grade B 세포 림프종이며, REAL 분류법에 의해 변연대 B 세포 림프종, 림프절외, MALT 림프종 형태로 분류된다.³⁾⁴⁾
   MALT 림프종은 비호지킨스 림프종의 8%를 차지하며 주로 림프절외 장소에서 발견되며 예전에는 소림프구 림프종(small lymphocytic lymphoma)이나 종종 가성림프종으로 간주되었다.¹¹⁾ 본 증례의 세침흡인 세포검사에서도 가성림프종이 의심되었었다. 
   MALT 림프종은 평균 60세의 성인에서 잘 생기며, 여성에서 호발한다.¹²⁾ 67%가 발견 당시 stage I, II이며, B 증상(야간 발한, 6개월 동안 10% 이상의 설명할 수 없는 체중 감소, 38도 이상의 설명할 수 없는 발열)은 19%에서 나타나고, 골수 침범율은 14%, 위장관 침범율은 50%, 5년 생존율은 74%로 알려져 있다.¹¹⁾
   변연대 B 세포 림프종, 림프절외, MALT 림프종은 주로 위, 안구, 장, 폐, 갑상선, 타액선, 피부, 연부조직, 방광, 신장, 그리고 중추신경계에서 발견된다. 정기적인 방사선 검사에서 우연히 신생 종물로 나타나거나, 위 림프종(gastric lymphoma)인 경우에는 상복부 불편감의 국소 증상과 연관되어 발견되기도 한다. 대부분의 MALT 림프종은 위에서 생기며, t(11；18)(q21；q21)과 3, 7, 12, 그리고 18번의 삼염색체성의 두 가지 위 림프종의 유전 형태가 존재한다. 95%의 위 림프종이 H. pylori 감염과 연관되어 있다.¹¹⁾
   MALT 림프종은 40% 환자에서는 기시된 기관에, 30%는 기시된 기관과 주위 림프절에 국한되며 파종은 잘 되지 않는다.⁶⁾⁷⁾ 그러나 미만성 대세포 B 림프종(diffuse large B-cell lymphoma)로 전환된 경우에는 원격 전이가 일어날 수 있다. 대부분의 환자들은 자가면역이나 염증 과정에서 림프종으로 발전된다. Sjögren 증후군과 연관된 근육상피 타액선염(myoepithelial sialadenitis)은 타액선 MALT 림프종으로, 하시모토 갑상선염은 갑상선 MALT 림프종으로, Helicobacter 위염은 위 MALT 림프종으로 발전된다.¹¹⁾ 근육상피 타액선염에서 악성 림프종으로 발전되는 데 걸리는 기간은 6개월에서 29년까지 다양하게 보고되고 있다.^13)14)15) 본 증례의 환자도 처음 내원시 세침흡인 세포검사상 상피세포가 군집되어 있는 타액선염으로 진단되었고 13년이 지난 후에 이하선 종창이 MALT 림프종으로 확인되었으므로 타액선염이 악성 림프종으로 발전되었을 가능성이 있다고 사료된다. 따라서 장기간의 타액선염과 종창이 MALT 림프종으로 진행될 수 있다는 것을 염두에 두어야 할 것이다.
   MALT 림프종의 조직학적인 소견은 일반적으로 중심세포 모양의 분할(cleaved) 세포, 단핵구모양(monocytoid) B 세포, 작은 림프구, 그리고 형질 세포(plasma cell)들의 미만성 그리고 이질성(heterogenous) 침윤으로 이루어져 있다. 종양성의 변연대(marginal-zone) 세포들이 림프절외 상피 또는 관 조직들을 침범한 소견이 MALT 림프종의 특징이며 소위 림프상피 병변(lymphoepithelial lesion)이라고 부른다.³⁾
   MALT 림프종의 예후는 양호하여 5년 생존률이 75% 정도이다. 국제예후지수(international prognostic index；연령, 혈청 젖산탈수소효소 농도, ECOG 활동도, Ann Arbor Stage, 그리고 림프절외 침범 장소의 수)¹⁶⁾ 점수가 낮은 경우에는 90% 정도이며, 점수가 높은 경우에는 40%로 낮다.¹¹⁾
   MALT 림프종은 국소질환인 경우에는 완치될 수 있다. 국소 치료로는 방사선 치료나 수술이 있으며, 위 MALT 림프종인 경우에는 H. pylori를 박멸해야 관해에 도달할 수 있다. 좀 더 광범위한 병변은 chlorambucil 같은 단일 제제의 항암제를 대개 사용한다. 미만성 대세포 B 림프종이 동반되면 복합 항암제 치료를 한다.¹¹⁾

결     론

   MALT 림프종은 무통성 종양으로 대부분 국소 질환으로 남으며 근육상피 타액선염에서 발전될 수 있다. 따라서 장기간의 타액선염과 종창이 MALT 림프종으로 진행될 수 있다는 것을 염두에 두어야 할 것이다. 본 교실에서는 13년 간의 무통성 이하선 종창이 MALT 림프종으로 확인된 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Colby TV, Dorfman RF. Malignant lymphomas involving the salivary gland. Pathol Annu 1979;14 pt 2:307-24.

2. Gleeson MJ, Bennett MH, Cawson RA. Lymphomas of salivary glands. Cancer 1986;58:699-704.

3. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, Banks PM, Chan JK, Cleary ML, et al. A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: A proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994;84:1361-92.

4. Royer B, Cazals-Hatem D, Sibilia J, Agbalika F, Cayuela JM, Soussi T, et al. Lymphomas in patients with Sjögren's syndrome are marginal zone B-cell neoplasms, arise in diverse extranodal and nodal sites, and are not associated with viruses. Blood 1997;90:766-75.

5. Choi G, Yoo DH, Park HJ, Choi JO. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the parotid gland mimicking Warthin's tumor. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998;41:1091-3.

6. Cogliatti SB, Schmid U, Schumacher U, Eckert F, Hansmann ML, Hedderich J, et al. Primary B-cell gastric lymphoma: A clinicopathological study of 145 patients. Gastroenterology 1991;101:1159-70.

7. Zucca E, Roggero E, Pileri S. B-cell lymphoma of MALT type: A review with special emphasis on diagnostic and management problems of low-grade gastric tumours (review). Br J Haematol 1998;100:3-14.

8. Hanna E, Wanamaker J, Adelstein D, Tubbs R, Lavertu P. Extranodal lymphomas of the head and neck. A 20-year experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:1318-23.

9. Tae K, Lee HS, Seo IS, Lee YS, Cho SH, Choi JH, et al. Hodgkin's and Non-Hodgkin's lymphoma of head and neck. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2003;46:324-30. 

10. Yang YS, Lim HS, Lee JK, Hong KH. Primary Hodgkin's lymphoma of the parotid gland. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2003;46:1084-7.

11. Armitage JO, Longo DL. Malignancies of lymphoid cells. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrison's principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill;2005. p.648-50.

12. Isaacson PG, Norton AJ. Malignant lymphoma of the salivary gland. In: Issacson PG, Norton AJ, editors. Extranodal lymphoma. New York: Churchill Linvingstone;1994. p.67-83.

13. Schmid U, Helbron D, Lennert K. Development of malignant lymphoma in myoepithelial sialadenitis (Sjogren's syndrome). Virchows Arch A Pathol Anat Histol 1982;395:11-43.

14. Falzon M, Issacson PG. The natural history of benign lymphoepithelial lesion of the salivary gland in which there is a monoclonal population of B cells. A report of two cases. Am J Surg Pathol 1991;15:59-65.

15. Dunphy CH, Grosso LE, Rodriquez JJ, Dunphy FR. Bilateral mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas of parotid glands: A 13-year interval. Mod Pathol 1996;9:560-5.

16. A predictive model for aggressive non-Hodkin's lymphoma. The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med 1993;329:987-94.