교신저자：김정규, 705-825 대구광역시 남구 대명 4동 3056-6  대구가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   타석은 주타액선에 생기는 질환의 50%를 차지하며 이중 80~90%가 악하선에서 발생한다.¹⁾ 악하선 타석의 수술적 치료는 타석의 위치에 따라서 타석이 악하선관의 앞쪽에 있을 경우에는 입안으로 타석을 제거하고, 악하선관의 뒤쪽이나 악하선 실질 내에 있을 경우에는 타석과 함께 악하선 절제술을 시행하는 것이 일반적이다.²⁾³⁾ 하지만 악하선관의 뒤쪽이나 실질 내에 있는 타석이라도 입안으로 타석만 제거하는 치료법을 시행할 수 있는데 타석을 제거 후 악하선관의 막힘이 없어지면 악하선의 기능이 회복되므로 악하선 절제술 없이 타석만을 제거할 것을 주장하는 보고⁴⁾⁵⁾와 타석의 경구강적 제거에 관한 임상경험에 대한 보고를 찾아볼 수 있다.^6)7)8)9)
   본 연구에서는 위치에 관계없이 악하선 타석을 경구강적으로 제거하는 방법의 치료성적을 분석하고 타석의 경구강적 제거에 영향을 미치는 다른 인자들을 분석하여 향후 치료에 도움이 되는 점을 찾고자 하였다.

대상 및 방법

   1995년 1월부터 2004년 7월까지 본원에서 악하선 타석으로 진단 받고 경구강적 제거술을 시행한 163명의 의무 기록을 후향적으로 분석하였다. 악하선타석으로 진단되면 모두 경구강적 제거술을 1차적으로 적응하였고 수술 1주일 후 증상호전 여부, 수술창상, 합병증을 확인하고 특이소견이 없을 경우 추적을 종료하였다. 전체 163명 중 19명은 추적 종료 2~68개월(평균 24개월) 후에 증상이 재발하여 다시 내원하였다.
   구강저 또는 악하선 부위의 통증, 부종, 발적을 동반하거나 구강저에서 농양이 배출되는 경우에 급성감염이 동반되었다고 판단하였는데, 악하선 타석의 증상, 타석의 위치, 크기, 개수, 촉진여부, 동반감염에 관한 자료를 분석하여 타석제거술의 성공여부와의 관계를 조사하였고 타석 제거 후 합병증과 재발에 관한 자료를 분석하였다. 남자는 88명, 여자는 75명으로 나이는 6세에서 83세(중앙값 39세) 였다.

타석의 위치
   타석의 위치가 턱목뿔근(mylohyoid) 위 또는 제 1 대구치 앞쪽이라 판단되는 경우를 앞쪽으로 턱목뿔근 아래 또는 제 1 대구치 뒤쪽으로 판단되는 경우를 뒤쪽으로 분류하였다. 43명은 의무기록지의 이학적 소견을 기준으로, 55명은 이학적 소견 및 단순 방사선소견을 기준으로, 44명은 이학적 소견 및 초음파소견을 기준으로, 19명은 이학적 소견 및 CT 소견을 기준으로, 2명은 이학적 소견과 초음파 및 CT 소견을 기준으로 그 위치를 분류하였다.

타석 제거수술의 시기
   타석으로 진단 후 동반된 염증이 없을 경우 즉시 타석제거를 시도하였고, 동반 염증이 있고 타석의 촉진이 잘 안 되는 경우 항생제를 투여하면서 일 주에서 한 달 정도 타석 제거수술을 연기하였다. 농양을 형성하고 있을 경우는 즉시 배농하였고 배농과 동시에 또는 배농창이 낫기 전에 배농창을 통해 타석 제거를 시도하였다. 

수술방법
   전체 163명 중 162명은 부분마취 후 외래 진찰실에서 타석제거를 시행하였고 타석이 뒤쪽에 위치한 10세 소아 1명은 전신마취 후 타석제거를 시행하였다. 국소마취는 2% 염산리도카인과 에피네프린 1:100,000 혼합 용액을 1 cc 주사기로 타석이 만져지는 구강저 점막 및 타석주위 연부 조직에 1~1.5 cc 정도 주사하였고 약 15~20분 정도 기다린 후 시술을 시행하였다. 시술 중에 환자가 통증을 호소할 경우 추가로 국소마취액을 주사하였다. 앞쪽의 타석 중 악하선관의 개구부 주위에 있는 작은 타석일 경우 왼손 검지손가락으로 타석을 하악골 쪽으로 잡아 고정한 후 타석이 있는 위치의 점막 및 악하선관에 5~10 mm 정도 절개를 하여 제거하였다. 앞쪽의 타석 중 구강저의 중간쯤에 위치한 타석일 경우 타석이 만져지는 위치의 구강저 점막 위에 1~3 cm 정도 절개를 하였는데, 악하선관이 혀밑주름(sublingual fold)의 설측으로 주행하므로 점막 절개는 혀밑주름의 설측에 실시하였다. 연부조직을 박리하여 악하선관을 노출한 후 크기가 큰 타석일 경우 타석부위의 악하선관에 절개를 가하여도 타석이 움직이지 않으므로 제거가 용이하였지만, 작은 타석일 경우 뒤쪽으로 타석이 밀려나고 구강저가 부드러워 절개 시에 지지역할을 하지 못하기 때문에 신경견인기(nerve hook)이나 작은지혈겸자(mosquito)등의 기구로 타석 뒤쪽의 악하선관을 구강저에서 들어 올려 타석을 고정한 후 악하선관의 주행방향에 평행하도록 절개를 가하여 제거하였다. 뒤쪽의 타석은 설하선 또는 악하선 보다 깊이 위치하고, 연부조직 박리 시 출혈이 앞쪽보다 많고, 설신경에 수술시야가 가려지는 경우도 있어서 주의가 필요하였다. 절개는 타석이 만져지는 위치의 구강저에 2~3 cm 정도 시행하고 연부조직, 악하선 심엽 또는 설하선을 박리한 후 악하선관이 턱목뿔근 후면을 따라 밑으로 내려가는 근처에서 타석을 찾았다. 이때 'ㄱ' 모양의 설압자로 혀와 주위 연부조직을 견인하고 흡인관(suction tube)을 같이 사용하여 좋은 시야를 확보하도록 하였다. 환자 또는 보조자가 경부에서 악하선을 뒤쪽에서 앞쪽으로, 밑쪽에서 구강저쪽으로 밀어주면 시야확보와 연부조직 박리에 도움이 되었다. 박리기구나 흡인관에 딱딱하게 촉지되는 타석 바로 위까지 연부조직을 최대한 박리한 후 악하선관에 절개를 가하면 타석이 쉽게 밀려나왔다. 때로는 타석이 연부조직에 끼여 나오지 않을 때도 있는데 타석을 잡고 당겨내기보다는 타석 바로 주위의 연부조직 박리를 좀더 시행하고 절개선을 연장하는 것이 도움이 되었다. 타석 제거 후 절개한 악하선관에 배출관을 삽입하거나 조대술을 실시하지는 않았고 대신 구강저 점막의 절개부위를 봉합하지 않고 자연 치유되도록 함으로써 그동안 저류 되었던 타액이나 잔존 타석의 배출이 용이하도록 하였다.

결     과

타석의 증상 
   타석의 증상으로 악하선 부위의 부종을 동반한 경우가 65명(39.9%), 부종 및 통증을 동반한 경우가 56명(34.4%), 부종, 통증 및 급성감염 증상을 동반한 경우가 36명(22.1%)있었고 그 밖에 통증만 호소한 경우가 3명(1.8%), 아무 증상이 없었던 경우가 3명(1.8%) 있었다(Table 1). 145명(89.0%)은 음식섭취 시에 증상의 정도가 심하였고 18명(11.0%)은 음식섭취와 증상이 관계가 없었다.

타석의 특징
   타석의 위치는 앞쪽 90명(55.2%), 뒤쪽 69명(42.3%), 앞쪽 및 뒤쪽 모두 4명(2.5%)이었다. 타석의 크기는 5 mm 이하가 33명(20.2%), 5 mm에서 10 mm 사이가 74명(45.4%), 10 mm 이상이 41명(25.2%), 크기를 알 수 없었던 경우가 15명(9.2%)였다. 타석의 개수는 1개인 경우가 140명(85.9%), 2개 이상인 경우가 23명(14.1%)이었다. 입안에서 잘 만져지는 경우가 141명(86.5%), 불명확하게 만져지는 경우가 16명(9.8%), 만져지지 않는 경우가 6명(3.7%)이었다. 감염을 동반한 경우가 36명(22.1%)였고 감염을 동반하지 않은 경우가 127명(77.9%)였다(Table 2).

타석의 치료결과
   163명중 147명(90.2%)에서 타석을 모두 제거하였다. 8명(4.9%)은 여러 개의 타석 중 일부만 제거하였고, 8명(4.9%)에서는 타석을 제거하지 못했는데 제거 시 타석을 찾지 못한 것이 주요 원인이었다. 전체 또는 일부 타석을 제거했던 155명 중 152명(93.3%)에서 증상이 호전되었고, 3명은 타석은 제거하였으나 증상 호전이 없었는데 이 중 1명은 타석 제거 54일 후 악하선 절제술을 시행하였고 나머지 2명은 급성 타액선염이 발생하여 오히려 증상이 악화되었으나 보존적 치료 후에 호전되었다(Fig. 1). 타석 제거에 실패한 8명 중 1명은 악하선 절제술을 시행하였고 2명은 나중에 다시 경구강적으로 타석을 제거하였는데, 1명은 경부로 초음파를 시행하면서 타석을 제거하였고, 다른 한 명은 3번째의 시도 후 타석을 제거하였다. 나머지 5명은 추적되지 않았다.
   악하선 타석의 경구강적 제거 시 타석의 위치에 따라서 타석의 제거율을 살펴보면 앞쪽에 있는 타석의 제거율이 뒤쪽보다 조금 높았으나 유의한 차이는 없었다(Table 3). 타석의 촉진 여부에 따라서 타석의 제거율을 살펴보면 잘 만져지는 타석의 경우 불확실하게 만져지거나 만져지지 않는 타석에 비해 제거율이 유의하게 높았다(Table 4). 감염을 동반한 경우는 감염을 동반하지 않은 경우에 비해 타석 제거율이 조금 낮았으나 유의한 차이는 없었다(Table 5). 타석의 크기와 타석 제거율과는 서로 관계가 없었다(Table 6).

타석 증상의 재발 및 합병증
   타석 제거 후 증상이 재발하여 다시 내원한 환자는 모두 19명이었는데, 타석을 모두 제거했던 147명중 15명과 일부만 제거하였던 8명중 4명이었고, 내원 시기는 추적 종료 2~68개월(평균 24개월) 후였다. 이 19명 중 타석이 확인된 경우는 16명으로 13명은 다시 경구강적으로 타석을 제거하였고, 다른 1명은 악하선 절제술을 시행하였고, 나머지 2명은 타석이 자연 배출되었다. 증상이 재발하였지만 타석이 확인되지는 않았던 나머지 3명은 보존적으로 치료하였다(Fig. 1).
   경구강적 타석 제거로 인한 설신경 마비, 심한 출혈, 하마종 같은 합병증의 발생은 없었다. 뒤쪽 타석일 경우 일부 환자에서 2~3일 정도 연하통을 호소한 환자가 있었으나 이후 호전되었고, 타석 제거 후 급성 타액선염으로 증상이 악화되었던 2명을 제외하면 수술부위의 감염이 발생한 경우는 없었다.

고     찰

   악하선 타석의 치료에는 보존적인 방법, 수술적 방법, 쇄석술이나 내시경 같이 최소 침습적인 방법 등이 있다.³⁾¹⁰⁾
   보존적 방법은 수분섭취를 충분히 하고, 악하선 부위에 따뜻한 찜질을 하고, 타액분비 촉진제와 감염이 있을 때는 항생제를 사용하는 것이 해당된다. 타석이 작거나, 타석이 있더라도 증상이 거의 없는 경우에는 보존적 요법이 도움이 될 수도 있다.¹⁰⁾
   수술적 방법은 크게 입안으로 타석만을 제거하는 방법과 악하선 절제술을 같이 시행하는 방법으로 나눌 수 있는데 타석의 위치에 따라서 수술방법을 선택하게 된다. 타석이 악하선관의 앞쪽에 있으면 입안으로 타석만을 제거하지만 악하선관의 뒤쪽이나 악하선 실질 내에 있는 경우 악하선 절제술을 하는 것이 일반적이다.^2)3)10) 뒤쪽에 있는 타석의 치료 시 악하선 절제술을 하는 이유는 설신경 손상의 위험성과 좁은 시야로 인해 앞쪽보다는 타석제거에 어려움이 있고,⁷⁾ 악하선관의 폐쇄로 인한의 만성적인 염증은 타액선의 영구적인 손상을 야기하고 이 손상된 조직은 염증 및 타석의 재발을 유발한다는 생각 때문이다.²⁾ 하지만 뒤쪽의 타석이라도 타석제거 후 악하선관의 폐쇄가 없어지면 악하선의 기능이 회복된다는 결과를 근거로 타석만 제거할 것을 주장 하는 보고⁴⁾⁵⁾와 타석증으로 절제한 악하선의 조직 소견을 분석하여 상당한 수(10/48)의 악하선이 정상적인 소견을 보였음을 근거로 악하선을 보존할 것을 주장하는 보고¹¹⁾가 있고, 그 외 타석의 경구강적 제거의 임상경험에 대한 보고들을 찾아 볼 수 있다.^6)7)8)9) 악하선 절제술은 안면신경, 설신경, 설하신경의 손상 위험성 및 경부에 남는 수술상처의 문제점이 있고, 타석만 제거하더라도 대부분의 타석증의 증상이 호전되고, 환자들도 가능하면 악하선 절제를 회피하는 선택을 하며,²⁾ 본 연구에서 타석의 위치 따라 타석 제거율을 살펴 본 결과 앞쪽과 뒤쪽의 타석 제거율에 유의한 차이는 없었던 점(Table 3) 등을 고려할 때 저자들도 뒤쪽의 타석이라도 악하선 절제 없이 타석만을 제거하는 방법이 우선 고려 되야 한다고 생각한다.
   최근 15년 동안에는 쇄석술이나 내시경 같이 최소 침습적 방법이 발전하여 그 유용성이 보고되고 있다.^12)13)14) 특히 내시경은 타석 이외에도 협착, 꼬임(kink), 폴립 같은 악하선관 폐쇄의 다른 원인도 진단 및 치료할 수 있는 장점이 있다.¹⁵⁾ 하지만 쇄석술과 내시경적 방법은 타석의 크기가 크거나 급성감염을 동반한 경우는 그 사용에 제한점이 있고¹²⁾ 또 쇄석술은 타석증의 80~90%를 차지하는 악하선 타석에서 이하선 타석보다 치료성적이 떨어지는 경향이 있다.⁸⁾¹⁰⁾
   악하선 타석의 치료방법을 선택할 때는 나이와 성별, 타석증상의 정도나 빈도, 동반감염 유무, 타석의 위치나 크기 등이 고려사항이 되는데 환자에게 주는 불편은 최소화 하면서 악하선의 기능을 보존할 수 있는 방법을 먼저 선택하게 된다.^10)12)16) 내시경이나 쇄석술은 좋은 1차 치료방법으로 인정받고 있는데,¹²⁾ 타석의 크기가 크거나 감염을 동반한 타석증일 경우 또는 최소 침습적 방법을 적용할 수 없는 경우에는 악하선 절제술 보다는 경구강적 제거가 우선 고려 되야 한다고 생각된다.
   악하선 타석의 경구강적 제거 시 앞쪽 타석은 큰 문제가 없으나 뒤쪽 타석일 경우 설신경 손상의 위험성이 있고 시야가 좁아서 주의가 필요하다.⁷⁾ 뒤쪽 타석의 경구강적 제거 시 Seward⁷⁾는 악하선관과 설신경의 해부학적 위치관계에 따른 순차적 박리를 강조하였고, Zenk 등⁸⁾은 타석의 촉진여부가 중요하다고 하였다. 본 연구에서는 타석의 위치, 촉진 여부, 동반감염 유무, 크기 등의 인자들과 경구강적 타석제거의 성공률과의 관계를 조사하였는데 타석의 촉진 여부만이 타석제거와 유의한 관계를 보인 인자였다. 즉 촉진이 잘 되는 타석의 성공률이 유의하게 높았고, 뒤쪽이나 감염을 동반한 타석이라도 앞쪽이나 감염을 동반하지 않은 타석에 비해 성공률의 유의한 차이는 없었고, 타석의 크기가 크더라도 작은 타석에 비해 성공률의 차이를 보이지는 않았다.
   타석증의 가장 흔한 증상은 식사 시에 악화되는 악하선 부위의 부종 및 통증으로 약 45~59%에서 동반하는데, 농양이 악하선관으로 배출되는 경우가 15.5%, 급성감염을 동반하여 항생제를 투여한 경우가 61.3%라고 보고 된다.¹⁰⁾¹⁷⁾ 본 연구에서는 구강저 및 악하선 부위의 부종과 발적을 보이거나 고열 및 농양을 형성하는 등의 급성감염을 동반한 경우가 22.1%였다. 타석증이 급성 감염을 동반했을 경우에는 치료시기에 관한 이견이 있는데 즉각적인 타석제거는 감염의 확산 위험성이 있고 염증조직의 출혈이 타석제거를 방해한다는 이유로 급성기를 지날 때 까지 연기하자는 주장²⁾⁶⁾과 급성 염증을 동반하더라도 타석증 증상의 원인이 타액 배출의 막힘이므로 즉각적인 타석제거를 시도하자는 주장이 있다.²⁾¹⁷⁾ 본 연구 결과에서 동반감염여부는 타석제거의 성공률에 영향을 주는 중요한 인자가 아니었고(Table 5), 타석 주위로 농양을 형성한 몇몇 증례에서 입안으로 배농을 하면 배농창으로 쉽게 타석이 제거된 경험을 바탕으로 저자들은 타석증이 급성염증을 동반하더라도 타석제거를 미루지 말고 빨리 시도함이 좋다고 생각한다. 다만 염증의 정도는 심하지 않지만 구강저의 부종으로 인해 타석의 촉진이 잘 되지 않는 경우에는 항생제를 투여하면서 타석이 촉진될 때까지 시술을 연기함이 좋다고 생각된다.
   악하선 타석의 크기는 1~2 mm에서 55 mm까지 다양한데 5~10 mm사이의 크기가 가장 많고 10 mm 이상이 21. 2%를 차지하였다는 보고가 있다.¹⁰⁾¹⁷⁾ 본 연구에서 5~ 10 mm 사이의 크기가 45.4% 였고 10 mm 이상의 크기는 25.2% 였다. 본 연구에서 타석의 크기와 경구강적 타석제거의 성공률과는 관계가 없었다(Table 6). 하지만 작은 타석인 경우 악하선관 내에서 움직이므로 큰 타석보다는 경구강적 제거 시 주의가 필요하다고 생각된다. 특히 악하선관의 뒤쪽이나 실질 내에 있는 작은 타석이 촉진이 되지 않을 때는 경구강적 제거 시 초음파를 같이 이용하던지 내시경적 제거나 악하선 절제술 등의 다른 치료방법을 고려함이 좋다고 생각된다. 반대로 뒤쪽의 타석이더라도 크기가 크면 촉진이 잘 되고 제거에 어려움이 없다고 생각된다.
타석의 경구강적 제거 후 타석의 재발은 10~18%라고 보고하고 있는데 실제로 재발한 것인지 아니면 여러 개의 타석 중 일부가 완전히 제거되지 않고 남은 것인지는 불명확할 때도 있다.⁸⁾¹⁰⁾ 타석의 재발은 없더라도 타석증의 증상을 유발할 수 있는데 이것은 흔히 악하선관의 협착이나 타액의 미세응결(microcalculi)이 원인이 된다.²⁾ 본 연구에서 증상의 재발로 다시 내원한 19명 중 16명(84.2%)에서 타석을 확인하였고 3명(15.8%)은 증상의 재발은 있었지만 타석이 확인되지 않았다. 재발한 타석이라도 치료는 처음과 차이가 없다고 생각되는데, 본 연구에서는 타석이 재발한 16명 중 13명(81.3%)에서 다시 경구강적으로 타석을 제거하였고, 1명은 타액선 절제술을 시행하였고, 나머지 2명은 타석이 자연 배출되었다.
   요약하면 악하선 타석으로 진단된 163명을 경구강적 제거로 치료하여 152명(93.2%)에서 증상호전이 있었고, 설신경 마비나 심한 출혈 같은 합병증의 발생은 없었다. 악하선 절제술은 경구강적으로 타석을 제거하였지만 증상호전이 없었던 1명, 타석이 재발했던 1명, 경구강적 제거에 실패한 1명을 포함한 3명에서만 실시하였다. 타석의 촉진여부가 경구강적 제거의 성공에 중요한 인자였고, 타석의 위치, 감염여부, 타석의 크기는 경구강적 제거에 유의한 영향이 없었다. 재발한 타석이라도 81.3%에서 다시 경구강적 제거가 가능하였다.

결     론

   악하선 타석의 경구강적 제거는 악하선 절제를 피할 수 있는 안전하고 유용한 방법이며, 타석의 크기가 크거나, 감염을 동반하였거나, 뒤쪽에 위치하였거나, 재발한 타석일지라도 입안으로 촉진되는 타석일 경우 우선적으로 선택될 수 있는 방법이라고 생각된다.

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