교신저자：이강대, 602-702 부산광역시 서구 암남동 34번지  고신대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   왈틴씨 종양은 papillary cystadenoma lymphomatosum 또는 adenolymphoma로도 불리며 다형선종 다음으로 이하선에 흔하게 발생하는 양성종양이다. 왈틴씨 종양에서 기원한 악성종양은 매우 드물며 현재까지 29례가 보고된 바 있다.¹⁾ 술 전 검사에서 악성종양이 발견되는 경우도 있으나²⁾³⁾ 상당수에서는 종양 적출술 이후 병리조직 검사상 또는 수술 후 이하선 종물의 재발에 의해 발견되었다.¹⁾⁴⁾⁵⁾
   최근 저자들은 왈틴씨 종양에서 기원한 다형성 저등급 선암종(Polymorphous low grade adenocarcinoma) 1예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   24세 여자 환자가 1년간 지속된 좌측 이하선 미부의 무통성 종괴를 주소로 내원하였다. 환자는 내원 3개월 전 좌측 이하선 부위의 종창과 통증을 주소로 타 병원에서 시행한 경부 전산화 단층 촬영상 좌측 이하선 미부의 종양이 의심된다고 들었으며 항생제 치료 후 증상이 경감되어 특별한 추가적 검사나 치료를 받지 않고 지내다가 본원에 내원하였다. 신체검사상 좌측 하악각 부위에 주변 조직과의 유착 소견이 없는 2×2 cm 크기의 부드러운 종괴가 촉진되었으며 경부 림프절은 촉진되지 않았다. 구강, 인두, 후두에 대한 내시경 검사상 특이소견은 관찰되지 않았다. 일반혈액검사, 소변검사, 단순흉부촬영 검사 및 심전도 검사 등도 정상이었다. 경부 전산화 단층 촬영상 좌측 이하선 미부에 약 2×2 cm 크기의 경계가 비교적 명확한 저음영의 종괴가 관찰되었으나 종괴가 이하선에서 기원한 종괴인지 이하선 주위의 림프절이 증대된 것인지는 구분하기 어려웠다. 경부의 림프절 증대는 관찰되지 않았다(Fig. 1). 초음파 검사상 약 2×2 cm 크기의 저음영 낭성 종괴를 관찰할 수 있었다(Fig. 2). 세침흡인검사상 squamoid clusters, 림프구들이 관찰되었으며 악성 종양의 소견은 발견되지 않았다. 수술은 이하선 천엽 절제술을 고려하였으나 술전 검사상 종양이 림프절 증대인지 이하선 내의 종양인지 여부가 불명확하였고 악성 종양의 증거를 발견하지 못했으므로 환자와 보호자가 종양만 제거하기 원하여 우선 종양 적출술을 시행하였다. 종양이 위치한 좌측 하악각 부위에 약 2 cm 크기의 수직 피부 절개 후 종괴의 표면이 바로 관찰되었으며 주변 조직과의 유착이 없어 쉽게 박리하여 3×2×2 cm 크기의 경계가 분명한 난원형의 낭성 종괴를 확인하고 이하선의 조직을 일부 포함하여 종양 적출술을 시행하였다.
   병리조직검사에서 낭 내로 여러개의 유두상 돌기가 과립상 상피세포로 둘러싸여 있고 주위에 배중심(germinal center)을 포함한 림프성 기질(lymphoid stroma)이 둘러싸는 왈틴씨 종양의 전형적인 상피와 림프성 성분을 확인할 수 있었다. 또한 낭성 종괴 내 0.7×0.7 cm 크기의 고형 종괴 부위에서는 부분적인 이핵성(nuclear atypia)과 10개의 고배율 시야(400배)에서 3개의 유사핵분열상이 관찰되어 왈틴씨 종양에서 기원한 악성종양으로 해석되었다. 또한 미세낭형과 미세선형의 조직소견과 함께 면역조직화학검사에서는 S-100 protein, Epithelial membrane antigen (EMA), cytokeratin에 강양성, actin에 양성 반응을 보였으나 p53이 음성, Ki-67 labeling index가 높지 않아 다형성 저등급 선암종으로 진단되었다(Fig. 3).
   2주 후 추가적으로 이하선 천엽 절제술을 시행하였으며 피부 절개는 좌측 전이개에서 시작하여 일차 수술시의 피부절개 부위를 포함하는 변형된 Blair 절개를 이용하였다. 수술 소견상 이하선 내에 악성을 의심할 만한 소견은 보이지 않았으며 이하선 주위에 림프절 증대 소견도 없었다. 술 후 병리조직검사상 잔여 악성 세포는 관찰되지 않았으며 안면신경 마비 등의 술 후 합병증도 없었다. 수술 후 8개월이 지난 현재까지 재발이나 전이의 증거없이 외래 추적관찰 중이다.

고     찰

   왈틴씨 종양은 경계가 명확한 타액선 종양으로 주로 이하선에서 발생하며 전 이하선 종양의 5%에서 15%를 차지한다.⁶⁾⁷⁾⁸⁾ 병리조직학적 소견상 낭내로 많은 유두상 돌기가 두층의 호산성 과립상 상피세포(oncocytic cell)로 둘러싸여 있으며 주위에 배중심을 지니는 림프성 기질을 볼 수 있다.¹⁾⁶⁾⁷⁾
   수술범위에 대하여는 이하선 내의 다발병소 가능성 때문에 병변의 위치에 따라 천엽 절제술 또는 전적출술이 제시되어 왔으나 악성 가능성을 배제할 수 있고 왈틴씨 종양으로 추정진단이 가능한 경우에는 술후 합병증이 적은 종양 적출술 만으로 엽절제술과 동일한 치료결과를 얻을 수 있다는 보고들이 있다.⁷⁾⁹⁾
   왈틴씨 종양의 악성화는 극히 드물며 1960년 Ruebner 등⁴⁾에 의해 처음 보고된 이후로 현재까지 29례의 다양한 악성종양들이 보고되었다. 편평세포암종, 점액표피양암종이 비교적 많이 보고되었으며 그 외 oncocytic carcinoma, 미분화암종, 선암 등이 보고되었다.¹⁾⁸⁾
   왈틴씨 종양의 악성화를 진단하기 위해서는 다음과 같은 기준에 근거해야 한다. 1) 양성의 왈틴씨 종양이 먼저 존재 한다. 2) 양성에서 악성 상피로의 이행부위가 존재한다. 3) 주변 임파선 조직으로의 침범 소견이 있다. 4) 이하선 외부에 있는 원발성암에 의한 이하선내 림프성 기질로의 전이가 배제되어야 한다.^1)8)10)11) 본 증례의 경우, 1년 전부터 서서히 자란 종괴에서 병리조직학적 검사상 왈틴씨 종양의 전형적인 소견이 관찰되었다. 또한 종양 내 일부 고형 부위에서 다형성 저등급 선암종으로 진단되었으며 양성에서 악성 상피로의 이행부위를 확인할 수 있었다. 주변 림프절 침범 소견은 관찰되지 않았다. 또한 환자의 병력, 진찰소견, 경부 전산화 단층촬영 소견 등을 바탕으로 이하선 외부에 있는 원발암의 전이 가능성을 배제하였다.
   왈틴씨 종양에서는 선조직 또는 관조직의 증식과 함께 미세융모(microvilli)를 포함하는 내강표면(luminal surface)이 관찰되므로 선암종이 발생한다는 것은 예측 가능한 일이라고 볼 수 있다.¹¹⁾
   다형성 저등급 선암종은 다양한 형태의 증식 소견을 보이는 종양으로서 대부분 구강의 소타액선에서 발생하며 구개에서 가장 호발하는 것으로 알려져 있다. 주타액선에서 발생한 경우는 드물지만 이하선의 다형선종에서 기원한 악성종양 형태로 발생한 경우가 보고된 바 있다.¹²⁾¹³⁾ 16세부터 95세까지 비교적 다양하게 보고되며 여성에서 2배 정도 많이 발생한다.¹¹⁾¹³⁾ 병리조직학적 소견상 피막이 없는 침윤성 경계를 가지며 핵은 일정한 형태를 보인다(nuclear uniformity). 관상(tubular), 고형(solid), 유두상(papillary), 소낭형(microcystic), 사상형(cribriform), 위선양낭성형(pseudo-adenoid cystic), 다발성(fascicular), 지주형(trabecular) 등 매우 다양한 증식 형태가 하나의 종양 내에서 관찰되는 것이 중요한 특징이다.^13)14)15)16) 신경주위 또는 신경내로의 침범을 보이는 향신경성(neurotropism)도 흔히 관찰되는 소견이다.¹⁴⁾¹⁵⁾ 면역조직화학검사는 다형성 선종이나 선양낭성암종과 같은 다른 타액선 종양과 감별하는데 도움이 된다. Cytokeratin, vimentin, S-100 protein, glial fibrillary acidic protein(GFAP), actin, carcinoembryonic antigen(CEA)에서 양성을 보이지만 p53과 Ki-67에서는 염색되지 않는 경우가 많아 증식지수(proliferation index)가 비교적 낮다는 주장을 뒷받침해 주고 있다.^13)14)15)16)
   완전 절제가 일차적인 치료이며 수술 후 방사선 치료의 효과는 아직 증명되지 못했다.¹⁴⁾¹⁶⁾ 경부 림프절 전이가 있는 경우 경부 절제술을 같이 시행하게 된다.¹⁶⁾
   예후는 비교적 양호하여 10년 생존율은 95% 이상으로 알려져 있으며,¹⁴⁾ 국소 재발율은 14~33%, 경부 림프절 전이는 6~15%로 보고되고 있다.¹³⁾¹⁶⁾ 원격전이는 매우 드문 것으로 알려져 있으나¹⁵⁾ 7.5%까지 보고된 경우도 있다.¹⁶⁾ 초치료 후 5년 이상 지난 후에 재발 또는 경부 림프절 전이가 발견되는 경우가 있으므로 수술 후 장기간 경과 관찰을 요한다.¹⁴⁾¹⁶⁾
   본 증례의 경우, 추가적 수술 소견상에서도 이하선 주변 조직이나 림프절로의 침범 소견은 보이지 않았으므로 이하선 천엽 절제술 후 이하선 주위의 림프절만 제거하고 현재까지 정기적인 추적관찰 중이다.
   다형성 저등급 선암종은 대부분 구강 내의 부타액선에서 발생하며 이하선에서 발생하는 경우 다형선종에서 기원한 경우가 보고된 바 있으나 이하선의 왈틴씨 종양에서 기원한 경우는 아직 문헌상 보고된 바가 없다. 저자들은 20대 여성에서 병리조직 검사상 왈틴씨 종양에서 기원한 다형성 저등급 선암종을 확인하고 이하선천엽 절제술로 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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